112.247.109.102：以“胆囊切除术后综合征（Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征（RecurrentBiliary Tract Sy...”为内容创建页面

2014-01-27T07:49:39Z

以“胆囊切除术后综合征（Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征（RecurrentBiliary Tract Sy...”为内容创建页面

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[[胆囊切除术后综合征]]（Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也称[[胆囊]]摘除[[后遗症]]、再发性胆道[[综合征]]（RecurrentBiliary Tract Syndrome），系由于[[胆囊切除术]]后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。一般认为胆囊切除后约有25％～30％可出现一过性[[症状]]，可很快消失，约有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗。　　
==诊断==
根据病史（胆囊、[[胆管]]或胃、十二指肠手术史）、术后发生的[[发热]]、[[腹痛]]和[[黄疸]]即应考虑到术后[[胆管结石]]、[[胆管狭窄]]可能。B型[[超声]]、CT、内镜、胆道造影对诊断可提供帮助；ERCP或PTC等检查，必要时配合细针穿针（FNPTC）可获满意诊断。对疑有Oddi[[括约肌]]狭窄或功能紊乱者可做[[吗啡]]-[[新斯的明]]激发试验。ERCP和FNPTC检查后仍有少数患者原因不明，诊断困难。　　
==治疗措施==
PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制[[感染]]。单纯的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。治疗方法有非手术与手术治疗。

一、非手术[[疗法]]

1.[[适应症]] ①胆管结石直径＜1cm，胆管下端又无狭窄者。②[[胆道感染]]尚无明显胆管梗阻者。③急性或[[慢性胆囊炎]]、[[胰腺炎]]。④[[胆道蛔虫]]症。⑤胆道功能紊乱。⑥胆系外[[疾病]]如[[食管裂孔疝]]、[[消化性溃疡]]、[[慢性胰腺炎]]等。

2.治疗方法 ①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与[[酸碱平衡失调]]。②中医[[中药]]：中医、中药[[辨证论治]]对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。[[胁痛]]、苍白、[[脉弦]]、[[肝气郁滞]]者[[柴胡疏肝散]]加味；胁痛、[[发冷]]发热、[[口苦]][[咽干]]、黄疸、[[舌红苔黄腻]]、[[脉滑]]数属[[湿热]]内蕴者，[[大柴胡汤]]合[[茵陈蒿汤]]治之；胁痛、[[高热]]、[[口干]]、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用[[黄连解毒汤]]加茵陈蒿汤治疗。此外，如伴胰腺炎用药以[[清胰汤]]（柴湖、[[木香]]、[[元胡]]、[[白芍]]、[[黄芩]]、大黄、[[芒硝]]等）为主；如伴[[蛔虫]]可加[[乌梅]]汤治之。③直刺：用以止痛、调节胆道功能。④其他：[[抗生素]]、[[解痉]][[止痛剂]]、抗酸剂、H2-[[受体]]阻滞剂等。

二、手术疗法

1.适应症 ①反复发作的较大胆管结石、[[肝内胆管结石]]、[[壶腹]]嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染，[[梗阻性化脓性胆管炎]]。③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或[[胰管梗阻]]。④[[胆囊管]]遗留过长，形成有[[炎症]]的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、[[溃疡]]病等。

2.手术方法根据病变情况，决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管[[切除术]]。②胆管结石者应行[[胆总管]]切开探查，清除结石及各种胆[[肠吻合术]]或经内镜[[括约肌切开术]]、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行[[括约肌切开]]成型术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道[[消化道]]重建术。如[[胆总管十二指肠吻合术]]，胆管空肠Roux-y[[吻合术]]，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。　　
==[[病因学]]==
胆囊切除术后出现本病可能与以下因素有关：

1.术中对胆管的损伤，由于胆囊和肝外胆管存有较大的[[解剖学]][[变异]]，或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性[[胆管炎]]。

2.Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater[[乳头炎]]，术后造成这些[[病理]]变化的原因不清，可能与合并[[胆总管结石]]尤其泥沙样[[胆红素]]结石或局部的[[慢性炎症]][[水肿]]有关。

3.术后[[胆盐]][[代谢异常]]和[[植物神经功能紊乱]]，可影响[[胆汁]]的[[排泄]]，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。

病因有以下几种可能：①Oddi[[括约肌功能紊乱]]。约占胆道术后问题的2.4%，对此症目前尚无好的确诊方法。②术前误诊而一直未被发现和治疗的疾病如[[裂孔疝]]、[[结肠]]功能异常，应激性[[小肠]]综合征，消化性溃疡等，依靠相关检查来确诊。③不少作者认为有精神心理因素而无需处理。　　
==发病机理==
一、胆系疾病所致

胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，[[外伤]]性胆管狭窄等。

1.胆管结石是胆囊切除术后综合征最常见的原因。可分为[[残留结石]]和再发结石，文献报告发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%。

（1）残留结石术中未取净之结石，又可分为：①可避免的残留结石：多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。②难于避免的残留结石：术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。

（2）再发结石手术时已取净，以后又发生的结石，很难判断。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石。

2.胆管损伤后狭窄也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%之间，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生[[胆汁性腹膜炎]]，即便愈合也将继续[[纤维化]]性狭窄，胆汁[[引流]]不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。

3.胆囊管遗留过长胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15.2%。由于术者经验不足，[[急性炎症]]期手术，解剖异常，或[[胆囊颈]]部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留[[胆囊管扩张]]并[[继发感染]]，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有[[消化不良]]，[[厌食]]、[[腹胀]]、[[恶心呕吐]]等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5cm处切断[[结扎]]胆囊管较为合理。然后[[胆总管扩张]]，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。

4.胆道术后功能紊乱年轻女性多见，精神因素或[[内分泌]]功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、[[多汗]]、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。

Sugawa经ERCP检查胆囊术后综合征73%有阳性发现，27%无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合征中，15例经ERCP测压发现2例（14%）[[乳头肌]]功能紊乱，胆管压力改变，Oddi括约肌[[痉挛]]引起胆总管扩张。Tanaka认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，直接受括约肌影响。括约肌收缩时，胆囊切除者胆管压力明显增加。Bardley及Collins认为胆囊切除后，[[血清]][[胆囊收缩素]]水平升高，可引起Oddi括约肌收缩，胆道压力升高即可出现症状。

二、胆系外疾病所致

患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，[[胆囊病变]]掩盖了这些症状。胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、[[慢性肝炎]]等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。　　
==[[临床表现]]==
在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有[[上腹]]部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的[[胆绞痛]]，可伴有[[食欲不振]]，[[恶心]]、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈[[绞痛]]发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散，而出现[[寒战]]高热，黄疸。　　
==辅助检查==
1.[[生化]]检查 [[白细胞计数]]、[[血尿]][[淀粉酶]]、[[肝功能]]、[[谷丙转氨酶]]、γ-[[谷氨酰转肽酶]]等对[[胆道梗阻]]的诊断很有帮助。

2.[[静脉胆道造影]] [[肝内胆管]]显影差，肝外胆道亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。

3.B型超声可发现[[胆管扩张]]，[[胆石]]、胆道[[肿瘤]]、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。

4.[[上消化道造影]] 诊断食管裂孔疝、溃疡病、[[十二指肠憩室]]等很有帮助。

5.肝胆CT扫描诊断[[肝肿瘤]]、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。

6.[[同位素]]99m锝-HDA肝胆扫描观察肝内外胆管扩张、胆石病和[[肝脏]]病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。

7.内镜检查包括[[食管]]镜、[[胃镜]]、[[十二指肠]]镜等。

ERCP对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，胡家友等报告181例ERCP、诊断胆道术后综合征的发现和经验。发现的疾病如下：能确定原因者169例（93.4%），其中胆道结石159例（87.8%），胆道狭窄73例（40.3%），胆道扩张106例（58.6%），慢性[[复发性胆管炎]]90例（49.7%）。原因不明者12例（6.6%）。ERCP的诊断成功率为83.3%，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。

8.PTC 这种胆道直接造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。

9.吗啡-新斯的明激发试验。其方法为：给患者[[肌肉注射]]吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和[[脂肪瘤]]。注药后上腹部疼痛、[[血清酶]]高于正常值3倍以上为阳性。　　
==预防==
多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。

1.积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症[[胆道手术]]，选择好手术方式。

2.普及胆道影像诊断方法，充分了解[[胆道病]]理改变。胆道造影、[[胆道镜检查]]、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。

3.我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。

[[分类:保健]][[分类:内科]][[分类:消化系统疾病]]

胆囊切除术后综合征 - 版本历史

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