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2014-02-05T12:19:09Z

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胃食管[[反流]]为胃内容物通过下[[食管]][[括约肌]]（LES）逆流入食管。这是一种常见的现象，可伴或不伴[[症状]]。

正常情况下胃分泌酸故pH为1.5-2.0,而食管腔内pH约为中性（pH为6.0-7.0）。当发生胃食管反流时，远段食管内pH明显降低。

胃食管反流可分为二种类型，一种为正常的[[生理]]性反流，另一种为发生于胃食管反流病（GERD）的[[病理]]性反流。

'''生理性反流'''

.　主要于餐后发生

.　正常情况下不引起症状

.　每次反流时间短

.　[[睡眠状态]]较少发生生理性反流。

'''病理性反流'''（图3.1）

.　频发的长时限反流

.　日间和/或夜间均发生反流

.　可产生症状及[[食管炎]]症或粘膜损伤。

【病因】

GERD由酸性胃内容物病理性反流造成。有许多因素与GERD的发生有关：

{{图片|gq0oxooq.jpg|病理性反流}}

图3.1病理性反流时食管粘膜酸暴露时间延长，故产生症状及造成食管粘膜损伤。食管内酸反流的后果与手置于烛火上时相似，若手很快掠过火苗时不会[[烧伤]]，而长时间置于火上则会烧伤。

1 下食管括约肌功能不全。

2 短暂性下食管括约肌松弛。

3 食管酸清除不足或延迟。

4 胃的[[疾病]]使生理性反流增加。

'''1 下食管括约肌关闭不全'''

许多GERD患者均有机械性LES关闭不全。此类患者若腹压突然升高即会发生胃内容物反流入食管。

LES抗胃食管反流的功能依靠以下几方面：

.　LES压力

.　LES位于腹腔内长度

.　LES总长度。

LES压力

LES的基础压（或称静息压）比其上方的食管和/或其下方的胃均更高。正常LES压为10～35mmHg。此压力值随[[呼吸]]、体位、运动及移行性运动复合波而波动。LES[[紧张性]]还有明显的昼夜变化，睡眠时LES压力最高而餐后最低。

严重反流病患者常见低的LES静息压，但大部分GERD患者LES压力是正常的，只是LES似更易于发生突然的短暂性食管下括约肌松弛（TLESR）（见第55页）。

[[激素]]的影响对LES张力的影响也很重要。[[妊娠]]时[[黄体酮]]水平高可致LES张力降低，这与同时存在的腹内压增高及胃位置改变共同造成严重反流。

一些药物（表3.1）及食物（图3.2）可降低LES静息压而引起反流增加。

表3.1降低LES压的药物

{| class="wikitable"
|-
| | [[抗胆碱能药]]（或有抗胆碱能[[副作用]]的食物）
|-
| | β-[[肾上腺素]]能药物（[[异丙肾上腺素]]）
|-
| | [[茶碱]]
|-
| | [[安定]]类
|-
| | 钙[[阻滞剂]]（[[异博定]]，尼氟地平）
|-
| | [[鸦片制剂]]
|}

{{图片|gq0owzxk.jpg|降低LES压的食物}}

图3.2降低LES压的食物。

腹段LES的长度

LES的一部分位于腹腔内是很重要的，这样因接受腹内压力可提高其紧张性。当腹内压增加时LES张力增加（图3.3）。

腹内LES长度较短时，LES关闭不全的危险较大。

LES全长

括约肌的全长（正常为2-5cm）在防反流方面也很重要。LES越短，其关闭不全的可能性越大。

[[食管裂孔疝]]

当LES与膈肌脚之间的[[解剖]]关系改变时，会影响LES的功能(图3.4)。

膈肌脚收缩可增加LES的张力。吸气时膈肌脚收缩，增加了LES压力从而而在腹内压升高时防止反流发生。否则吸气时增加的腹压可能促进反流。

食管裂孔疝患者的LES向近端移位，此时膈肌位于LES以下。吸气时因膈肌的收缩位于LES以下，故LES压力不升高。

食管裂孔疝时膈肌收缩妨碍了食管的排空，减弱了食管酸清除能力（图3.4）。

{{图片|gq0ox8z1.jpg|LES及其腹腔内位置}}

图3.3LES及其腹腔内位置。LES关闭及开放时的压力。

{{图片|gq0owx4j.jpg|食管裂孔疝对胃食管连接处解剖结构的影响}}

图3.4食管裂孔疝对胃食管连接处解剖结构的影响。

'''2 短暂LES松弛'''（图3.5）

TLESR是指与[[吞咽]]过程无关的短时间LES松弛（压力降至胃内压水平并持续至少10秒）。

短暂LES松弛的意义尚未完全明了，但已知它可能是造成生理性和病理性反流的最重要因素。已发现在LES压力正常的GERD患者，TLESR是发生反流的最常见机制。

[[胃扩张]]被认为是造成TLESR的最关键的原因之一。餐后生理性和病理性胃食管反流均增多可能就是由于胃扩张引起的。

'''3 食管酸清除不足或延迟'''

食管酸清除定义为食管pH回升至4以上。有三个因素对食管酸清除很重要：

1 重力。

2 食管运动功能：

（a）[[原发性]][[蠕动]]——由主动的咽部吞咽发动，是食管的主要运动方式，可清除食管内的反流物。在白天正常人大约每小时吞咽60次，每次吞咽均引发原发性蠕动。夜间吞咽频率减至约每小时6次。

(b)[[继发性]]蠕动发生前无咽部吞咽，可由[[食管扩张]]或酸化所诱发，但它常不能达到清除酸的效果。

{{图片|gq0ox5st.jpg|测压术中所见TLESR}}

图3.5测压术中所见TLESR。箭头所指为吞咽过程中LES松弛，而TLESR的

发生与吞咽动作无关。TLESR时可见pH降低。用图经

The Medicine Group (Education)有限公司许可。

食管蠕动障碍导致不能从食管清除酸，从而使食管接触酸的时间延长。

3 [[唾液]]含碳酸氢盐，是食管内酸的自然[[缓冲液]]，它可中和[[蠕动波]]清除后残留的少量酸。

'''4 增加生理性反流的胃疾病'''

（a）胃扩张及出口梗阻

[[胃出口梗阻]]

可使胃内压升高和/或胃[[膨胀]]。这样会造成胃内容物经正常的LES反流入食管。

出口梗阻常由[[十二指肠溃疡]]造成的胃出口[[疤痕]]及狭窄所引起。

{{图片|gq0oxc0s.jpg|容受性[[舒张]]差导致胃内压升高}}

图3.6容受性舒张差导致胃内压升高。

[[迷走神经]]切除和[[糖尿病]]神经病变

此病变因为影响了胃的正常容受性舒张，所以造成胃内压升高。胃内压升高可致胃内容物反流（图3.6）。

胃过度扩张（图3.7）

胃扩张时LES变短从而影响其功能。胃过度扩张的原因有：

.　[[吞气症]]。因患者有反流，为清除食管内反流物而习惯性吞咽

.　进食过量

.　由于[[溃疡]]或[[恶性肿瘤]]等致胃出口梗阻。

（b）[[胃排空]]延迟

胃长时间膨胀可促使胃内容物在短暂LES松弛（TLESR）时反流。有资料表明胃郁积还会增加短暂性松弛的频率。

胃排空延迟可由下列原因引起：

.　晚期糖尿病引起的胃张力缺乏

.　弥漫性神经[[肌肉]]疾病

{{图片|gq0ox2xx.jpg|用气球来比拟胃：胃过度扩张致LES变短}}

图3.7用气球来比拟胃：胃过度扩张致LES变短。

{{图片|gq0oxifg.jpg|GERD主要发病机理小结}}

图3.8GERD主要发病机理小结。

.　迷走神经[[切除术]]

.　特发性胃轻瘫，可能由[[病毒感染]]引起

.　[[幽门]][[功能障碍]]和[[十二指肠]][[运动障碍]]亦可减少胃排空。

图3.8表示与GERD发病有关的各主要因素。

【症状】

与GERD有关的症状包括（图3.9）：

.　烧心

.　反酸

.　[[胸痛]]

.　[[吞咽困难]]

.　慢性[[咳嗽]]

.　声音嘶哑

.　[[喉炎]]

.　[[哮喘]]

.　牙齿腐烂。

{{图片|gq0oxljl.jpg|GERD患者疼痛可能分布的部位}}

图3.9GERD患者疼痛可能分布的部位。

GERD的病理表现范围很广，可出现多种症状中的任何一种。但症状的严重程度并不能准确地代表疾病的严重程度，且研究反流和症状之间的关系时发现，85%的反流（以食管内pH降至4以下作为标准）是无症状的。

【鉴别诊断】

.　[[食管癌]]

.　[[消化性溃疡]]

.　[[缺血性心脏病]]（IHD）

.　非消化性食管炎。

诊断措施

对可疑GERD的检查程序见图3.10。

'''形态学诊断'''

内镜及活检

.　可观察胃食管反流引起食管粘膜的大体变化。但无任何肉眼可见的[[食管损伤]]时也可能存在GERD

.　除外可能引起上述症状的其他疾病。

食管[[X线]]钡透

有助于鉴别GERD相关的梗阻性病变如[[食管环]]或狭窄；也可对食管和胃的解剖以及食管裂孔疝的大小和位置进行详细检查，还可在一定程度上研究食管的推进情况（运用[[吞钡]]）。

{{图片|gq0oxf4n.jpg|对疑似GERD患者的检查程序}}

图3.10对疑似GERD患者的检查程序。

'''功能性诊断'''

胃食管闪烁扫描

为一种相对简便的非侵入性检查。患者进食[[放射性同位素]]（通常为锝）标记的液体或液-固混合试餐后，通过体外γ计数器监测试餐通过食管的情况。

然而此方法诊断GERD的敏感性和特异性均有争议。检查时病人状况并非生理性的，而且观察时间太短。

[[食管测压]]

依据食管测压无法诊断GERD，但可提供病理生理方面的有用指标。可测定LES的压力、位置和长度，以及食管的蠕动类型。若需放置pH[[电极]]，可用食管测压法对LES进行定位（见8.4）。

便携式24小时pH监测

对于确定病理性胃食管反流很重要（见8.2）.可检测以下多种指标：

.　反流的持续时间

.　反流次数

.　反流发生时的资料

.　症状-反流相关性

.　食管对反流酸的清除情况。
==参看==
*[[胃食管反流病]]
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胃肠动力检查/胃食管反流 - 版本历史

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