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2014-02-06T07:48:38Z

以“{{Hierarchy header}} 下食管括约肌（LES）是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一高压区，可防止胃内容物反流...”为内容创建页面

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下[[食管]][[括约肌]]（LES）是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一[[高压]]区，可防止胃内容物[[反流]]入食管。

食管与LES穿过膈肌与胃相连。吸气时，膈肌下移，挤压腹[[内脏]]器，腹腔内（膈肌下方）形成正压，而[[胸腔]]（膈肌上方）则形成负压（图8.1）。

此现象可利用来确定LES位置，并可据此将LES分为腹段及胸段两部分（图8.2）。测压时，根据[[呼吸]]时压力波的正负变化，即可判断[[压力感受器]]的相对位置（图8.3）。

LES定位对食管24小时pH监测、[[胆汁]]反流测定及压力测定时，检测[[导管]]的准确定位均有重要意义。

'''定位LES的方法如下：'''

. 测压——LES准确定位的最佳方法

. LES内在确认法（pH监测时）

. pH梯度法（pH监测时）

. 透视法（不能确认LES位置，但可提示LES最可能的位置）。

{{图片|gq0q2b73.jpg|近[[端压]]力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降}}

图8.1　近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降。远

端压力通道位于膈肌下方，图示吸气时压力升高。

{{图片|gq0q28du.jpg|LES穿过膈肌示意图，LES压力轮廓用向量容积表示}}

图8.2　LES穿过膈肌示意图，LES压力轮廓用向量容积表示。

{{图片|gq0q22a5.jpg|呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。}}

图8.3　呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。

== 测压法==

'''测压仪器'''

. 灌注式或固态导管

. 如使用灌注式导管：

（a）[[毛细管]]气压[[灌注系统]]

（b）氮气瓶

（c）[[灭菌]]无气[[蒸馏水]]

（d）压力传感器及电缆

. 多通道记录仪，如Polygraf测压仪

. 计算机，打印机及分析软件

. 插管用附属材料。

'''检查步骤'''

1 根据使用手册对测压仪进行定标。

2 经[[鼻腔]]插管（见7.6）

3 将检测LES压力（LESP）的所有通道（流出口或[[感受器]]）均插至胃内。

4当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升高。

5嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少许向外牵拉导管，然后再缓慢将其插入胃内（图8.4）。

6设定胃内基线。例如：将胃内平均压力设为参考基线（计为0）。随呼吸变化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部（[[呼气]]末），亦可设定在压力波的波动中点（呼吸中点）。

7 用定点或分段牵[[拉法]]（SPT）检测LES压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，使每一个通道均通过LES，每点检测至少10个呼吸波动。

8当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，LES呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入LES，压力波基底部即升高，此处为一高压区（图8.5）。此时，记录测压通道至[[鼻孔]]的位置（记录导管上刻度；以cm为单位）。

{{图片|gq0q25di.jpg|所有通道均在胃内时的压力曲线}}

图8.4　所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高，即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。

{{图片|gq0q2ngy.jpg|用定点牵拉法检测LES压力}}

图8.5　用定点牵拉法检测LES压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上，此处为LES起点。

9 测压通道进入LES高压区后，应检测[[吞咽]]后的LES松弛功能（吞咽可使压力降回胃基线）。如干咽后LES压力未降至胃内压基线，则吞咽温水（用[[注射器]]向患者[[口腔]]内注入5～10ml温水）检测。LES的松弛证明测压通道已位于LES中。

10　测压通道位于腹段LES时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸段后，吸气时压力下降。

吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点（RIP）。当测压通道正好位于呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点（PIP）也可当作RIP（图8.6）。

11　当近端记录通道离开LES高压区进入食管时，基础压力（食管内压）降至胃内压基线以下，该压力下降点即为LES近端（上端）。此时，记录鼻腔至测压通道的距离（以cm为单位）（图8.7及8.8）。

{{图片|gq0q2e8l.jpg|游标显示呼吸反转点}}

图8.6　游标显示呼吸反转点（RIP）。该点在吸气时，可见压力由正变负。

{{图片|gq0q2kbz.jpg|定点牵拉法检测LES压力}}

图8.7　用定点牵拉法检测LES压力，游标指示记录通道刚离开LES高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意：食管内压基线低于胃内压基线。

{{图片|gq0q2t8m.jpg|用定点牵拉法检查胃内压，LES压力及食管内压}}

图8.8　用定点牵拉法检查胃内压，LES压力及食管内压。

== LES内在确认法==

部分24小时pH监测仪具有内在确认LES的功能，以便在监测时正确定位pH[[电极]]。

该系统包括三部分：（i）压力感受器；（ii）可外部加压的灌注水袋；（iii）有内置压力测压通道的pH导管。

此类pH监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在pH监测前无需另行插管测压以确定LES位置。但此法不像传统的[[食管测压]]那么精确。虽然此法容易识别RIP，但要精确定出LES近端的边界仍较困难。

'''仪器'''（图8.9）

. 动态24小时pH监测仪

. 带有内置压力通道LES定位用的一次性或多次性pH导管

. 压力传感器

. 连接压力传感器与pH监测仪的电缆

. 加压袖套

. 装有[[无菌]]水的水袋（于加压袖套内）

. 连接水袋与压力传感器的微量[[输液器]]

. 插管用附属材料（见第7章）。

{{图片|gq0q2ha2.jpg|LES内在确认法所需设备}}

图8.9　LES内在确认法所需设备：动态pH监测仪（Synectics Digitrapper MkIII）；[[静脉点滴]]架；装在袖套内的无菌水袋；有灌注测压通道的pH导管。

'''检查步骤'''

1 根据操作手册标定pH导管。

2 连接压力传感器与动态24小时pH监测仪。

3 连接灌注系统。

4 充盈袖套至压力达300mmHg，使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。

5 经鼻孔插入检测导管，使其末端距鼻腔55～60cm（见第7章）。

6 患者取平卧位。

7 此时，pH监测仪即可同时显示pH值及压力条带（以Synectics Digitrapper为例）。

8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。

9嘱患者做缓慢[[深呼吸]]，吸气时压力升高（压力条带右移），即可证实测压通道在胃内（图8.10）。

10　按0.5～1cm梯度分段外拉导管，每段中间停留做3～5次呼吸。

{{图片|gq0q2qj9.jpg|吸气时胃内压力升高}}

图8.10 吸气时胃内压力升高。

{{图片|gq0q2w2n.jpg|腹段LES压力变化}}

图8.11　腹段LES压力变化

{{图片|gq0q1zgr.jpg|胸段LES压力变化。吸气时压力下降。}}

图8.12　胸段LES压力变化。吸气时压力下降。

{{图片|gq0q1wrg.jpg| 食管内压变化，虽吸气时压力下降，但波动幅度较小}}

图8.13 食管内压变化，虽吸气时压力下降，但波动幅度较小。

11　吞咽引起的压力变化忽略不计。

12　测压通道进入LES高压区后，即可见压力显著变化（图8.11）。

13　测压通道到达RIP，吸气时压力下降（压力带左移）（图8.12）。

14　测压通道离开LES后，压力降至胃内压基线以下，且随[[呼吸运动]]仅产生小幅波动，此处即LES上端（图8.13）。

因测压通道位于pH检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将pH检测电极置于LES上端上方5cm，则必需将测压通道外拉退至LES上端上方10cm处。

== pH梯度法==

pH检测电极插入胃内后，缓慢经LES向外牵拉导管至食管，检测仪屏幕即可显示pH变化。当电极从胃进入食管时pH明显升高，该点即为LES下端。继续外拉导管8cm并固定（LES平均长度3cm（2～5cm），外拉8cm，即可使检测电极位于LES上端上方5cm）。但此法准确性较差，不应提倡。

== 透视法==

可根据膈肌轮廓及[[贲门]]轮廓估计LES位置，但透视时并无法看见LES。LES相对于膈肌的位置发生改变时，则不能用此法进行LES定位。此法准确性亦较差，不应提倡。

'''仪器'''

. 透视下可见的pH检测导管

. 透视设备

. 插管附属材料（见第7章）。

'''检查步骤'''

1 经鼻腔插管（见第7章）。

2透视下向外牵拉导管，将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。
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