112.247.67.26：以“大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、营养不良、体重下降常见，出现胃切除后吸收不良综合征(postga...”为内容创建页面

2014-02-05T06:24:03Z

以“大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、营养不良、体重下降常见，出现胃切除后吸收不良综合征(postga...”为内容创建页面

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大多数胃切除病人恢复较好，但胃切除后病人吸收不良、[[营养不良]]、体重下降常见，出现[[胃切除后吸收不良综合征]](postgastrectomy malabsorption syndrome)。
==胃切除后吸收不良综合征的病因==
(一)发病原因

胃切除后影响[[消化道]]吸收的病因：

1.胃技能受损与[[胃排空]]加快。

2.餐后胆胰分泌不同步。

3.胃切除后[[小肠]]腔内若干因素改变可以导致[[吸收不良综合征]]。

(二)发病机制

1.胃功能受损与胃排空加快　胃切除后胃酸、[[胃蛋白酶]]分泌减少、胃排空快，引起食物[[消化]]作用减弱，[[十二指肠]]旁路，食物直接进入小肠，胰胆分泌刺激缺乏或减弱，CCK释放减少，在近端小肠内容物中[[胆盐]]、[[脂肪酶]]、[[胰蛋白酶]]浓度降低，[[食糜]]与胆盐、[[胰酶]]混合不全，[[脂肪乳]]化不足，导致吸收不良。

2.餐后胰、胆分泌不同步　液体试验餐对胃手术后病人胆、胰分泌影响研究证明：

(1)胃切除后胃排空加快：正常对照组在液体试验餐后胃排空需75.3min;BillrothⅠ、Ⅱ胃切除病人只要43.1min、44.3min。

(2)正常对照组在液体试验餐后20～30min后，近端[[空肠]]液中胰蛋白酶浓度从21U/ml升高到50U/ml，并且2h后胰蛋白酶浓度仍维持稳定在高水平;而BillrothⅡ胃切除病人，在液体试验餐20～30min后，近端空肠液中胰蛋白酶浓度低于正常对照组，禁食空肠消化液中胰蛋白酶浓度，液体试验餐50min后才开始缓慢升高，BillrothⅠ胃切除病人超过正常对照组。为了排除胃切除后胃排空加快对胰蛋白酶浓度稀释的影响，给BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人CCK后，再检测近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度，提示BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人近端空肠消化液中胰蛋白酶浓度与正常对照组相同，说明胃切除后分泌减低导致空肠消化液中胰蛋白酶浓度降低。

(3)BillrothⅠ、Ⅱ手术后病人液体试验餐后近端空肠消化液中胆盐浓度也低于正常对照组。这种餐后胰胆分泌不协调构成了[[胰腺]]功能相对不足，[[胆酸盐]]浓度降低，导致脂肪、糖类、[[蛋白质]]吸收能力的降低。

3.小肠因素　胃切除后小肠腔内若干因素改变可以导致吸收不良综合征。这些因素包括：

(1)小肠转运加快：近端小肠吸收时间丢失，[[葡萄糖]]吸收不良。

(2)小肠乳糖酶缺乏对[[乳糖]][[耐量]]减低。

(3)小肠内[[细菌]]孳生：

①胃切除后小肠内细菌计数增加：BillrothⅡ胃切除病人小肠内细菌孳生发生率据统计30%～50%。正常上端空肠内细菌计数104/ml，[[胃窦]]切除[[迷走神经干切断术]]和胃大部分切除后上端空肠内细菌计数108～109/ml。

②胃切除后小肠内细菌种类增加：正常空肠只有2～3个[[菌株]]，主要是G+[[球菌]]、兼性厌氧[[乳酸]]杆菌、非厌氧拟[[杆菌]]。胃切除后尤其在[[盲襻综合征]]病人中，在空肠消化液中伴有通常在[[结肠]][[寄生]]的多种需氧和[[厌氧菌]]。这种小肠生态环境的改变与胃切除后胃酸分泌减少，[[肠道]]动力学改变，失去了小肠消化期间[[蠕动]]复合波的清道夫功能有关。

③小肠内细菌孳生对吸收的影响：小肠内细菌孳生使肠腔内单糖、[[氨基酸]]向细胞内[[主动转运]]受损。Gianella研究证明胃切除后小肠内细菌孳生，[[小肠绒毛]]缘对葡萄糖和[[亮氨酸]]转运功能损害、[[维生素B12]]下降。用[[抗生素]]可以使这些改变部分得到纠正，证明小肠内细菌孳生对糖类、蛋白质吸收的负面影响。

④小肠内细菌孳生对[[胆酸]][[代谢]]的影响：脂肪及其[[脂溶性维生素]]必须与胆盐构成混合胆盐[[微胶粒]](bile salt micelle)而吸收。当小肠内细菌过度孳生时，小肠内细菌可以将初级胆酸转化为次级胆酸(即胆酸，[[脱氧胆酸]]，[[鹅脱氧胆酸]]，[[石胆]]酸)，次级胆酸不参与胆盐微胶粒构形，从而不能形成脂肪酸、[[甘油]]一酯、[[卵磷脂]]以及[[胆固醇]]、脂溶性维生素混合微胶粒(mixed micelle)被吸收，导致脂肪及脂溶性维生素吸收不良。
==胃切除后吸收不良综合征的症状==
1.[[营养不良]] [[小胃综合征]]，进食后不适使病人长期处于半[[饥饿]]状态。[[倾倒综合征]]和[[胃肠道吸收]]不良使病人[[消瘦]]和营养不良。

2.[[贫血]] 由于术后[[胃酸减少]]，影响铁质的吸收，导致[[缺铁性贫血]]。由于胃切除后抗贫血[[内因子]]缺乏，造成[[维生素B12]]吸收障碍，导致[[巨幼红细胞性贫血]]。

3.[[腹泻]] 多因毕Ⅱ式吻合后[[胃排空过快]]，[[小肠]][[蠕动]]增强，[[消化]]与吸收不良所致。另外食物和[[胆汁]]、[[胰液]]不能很好地混合，丧失了胰液分解脂肪和[[胆盐]]的[[乳化]]脂肪作用，影响脂肪吸收，导致[[脂肪泻]]。

4.[[骨病]] 发生在术后5～10年后，以[[骨质]]软化为多见。严重者可致[[骨质疏松]]。主要[[症状]]有[[骨骼]][[疼痛]]，[[下肢无力]]，容易[[骨折]]等。毕Ⅱ式术后食物不再经过[[十二指肠]]，钙吸收减少。[[脂肪吸收不良]]也影响[[脂溶性维生素]]D的吸收。

为了排除[[胰腺功能不足]]、输入襻[[综合征]]、胃空[[肠结]][[肠瘘]]、胃[[回肠]]错位吻合等特殊原因引起的吸收不良，除了常规血化验检测外，应作[[上消化道]]钡餐、钡[[灌肠]]及[[消化道]]内[[镜检]]查。

小肠内[[细菌]]孳生的诊断：

1.十二指肠、上段[[空肠]]消化液[[细菌培养]] 优点是可以直接测定细菌数，缺点有创性、容易污染。

2.14C[[甘氨胆酸]]盐[[呼气]]试验给病人口服5UCi l4C甘氨胆酸盐，经小肠内细菌分解14C[[甘氨酸]]，14C甘氨酸经细菌酶作用，在肠腔内[[代谢]]产生14CO2，经肠[[黏膜]]吸收入血，在口服14C甘氨胆酸盐lh后，14CO2经肺呼出。呼出14CO2可直接测定。呼出14CO2增加表示不结合[[胆酸]]增加。不结合胆酸增加可能由于小肠细菌孳生过度产生。小肠细菌孳生综合征病人呼出14CO2比正常人大10倍。因此14C甘氨胆酸盐呼气试验对胃切除后小肠腔内细菌孳生过度诊断有帮助。

3.14C[[木糖]]呼气试验木糖主要在近段空肠吸收，如果分解增加，说明小肠腔内细菌孳生过度。在小肠细菌孳生综合征病人中，试验开始60min内呼出气中14CO2增加。本试验被认为是诊断小肠细菌孳生综合征首选的试验，具有较好灵敏性和特异性。
==胃切除后吸收不良综合征的诊断==

===胃切除后吸收不良综合征的检查化验===
1.[[血常规]] 因[[贫血]]而使血中[[血红蛋白]]的总量降低。

2.[[小肠]]吸收功能试验

(1)粪便中脂肪球、氮含量、[[肌纤维]]和[[糜蛋白酶]]含量测定：[[显微镜]]高倍[[视野]]下，脂肪球高达100个以上时(苏丹Ⅲ[[染色]])，可考虑[[脂肪吸收不良]];粪便中含氮量增加时，考虑系糖类吸收不良;粪便中肌纤维增多，糜蛋白酶含量降低时，都提示小肠吸收不良。

(2)右旋[[木糖]]试验：小肠吸收功能不良者，尿中D-木糖排出量常减少。

(3)[[放射性核素]]标记[[维生素B12]]吸收试验(Schilling试验)：小肠吸收[[功能障碍]]者，尿内放射性[[核素]]含量显著低于正常。

应作[[上消化道]]钡餐、钡[[灌肠]]及[[消化道]]内[[镜检]]查。
===胃切除后吸收不良综合征的鉴别诊断===
1.慢性肝胆[[疾病]] 如[[慢性肝炎]]、[[肝硬化]]及肝内外胆管梗阻等，可因[[胆盐]]的缺乏，使脂肪不能[[乳化]]及转运，故可导致[[脂肪泻]]。

2.[[小肠]]疾病小肠切除过多(如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时，称为[[短肠综合征]])，胃、[[结肠瘘]]或胃、[[回肠]]瘘都可因小肠的吸收面积减少，或食物不经过小肠或[[空肠]]而经瘘管直达[[结肠]]，最终均可导致[[腹泻]]。
==胃切除后吸收不良综合征的并发症==
[[胃切除术]]后吸收不良，往往出现[[营养不良]]、体重下降、[[消瘦]]、[[骨质疏松]]等[[并发症]]。
==胃切除后吸收不良综合征的预防和治疗方法==
1 转换结果：

选择合适的[[胃切除术]]，对预防[[胃切除后吸收不良综合征]]，尤其重要。
===胃切除后吸收不良综合征的西医治疗===
(一)治疗

1.药物治疗

(1)[[抗生素]]应用：

①[[阿莫西林]]/[[克拉维酸钾]]([[安美汀]])每片含阿莫西林250mg及[[克拉维酸]]125mg，使用1～2片，3次/d，能有效地控制需氧和[[厌氧菌]]群，并能纠正吸收不良。

②[[头孢]]拉啶：口服250mg，4次/d。

③[[甲硝唑]]([[灭滴灵]])：250mg，3次/d。

(2)[[维生素]]补充：补充[[维生素B]]l2、A、D、E、K。

(3)[[胰酶制剂]]补充纠正[[胰腺]]功能相对不足。

2.手术治疗手术指征：包括：输入襻[[综合征]]、胃空[[肠结]][[肠瘘]]、胃[[回肠]]错位吻合、无特殊原因的胃切除后吸收不良药物治疗无效者。术式选择：

(1)BillrothⅡ改为BillrothⅠ，业已证明：BillrothⅡ改为BillrothⅠ后病人粪便脂肪丢失、维生素Bl2吸收不良和[[小肠]]腔内[[细菌]]孳生得到纠正。

(2)胃十二指肠之间顺蠕动、或[[逆蠕动]]间置一空肠段恢复胃十二指肠通道。实验证明间置[[空肠]]术后病人粪便脂肪排出量明显低于常规胃切除后胃十二指肠或胃空肠吻合;与常规胃切除后BillrothⅠ;BillrotnⅡ病人相比，胃切除后胃十二指肠之间间置空肠术后病人[[体重增加]]。

(二)预后

经上述[[内科]]治疗后，大部分病人情况有较好的改善。如果有输入襻综合征、胃空肠结肠瘘等，可考虑再次手术，将BillrothⅡ改为BillrothⅠ。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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胃切除后吸收不良综合征 - 版本历史

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