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2014-02-05T21:22:51Z

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[[肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速]](adrenergic dependent torsades despointes ventricular tachycardia，ADTdpVT)是一种由于[[多基因]][[突变]]的[[遗传]]缺陷所致多种[[离子通道]]异常，导致[[Q-T间期延长]]、反复发作TDP、反复发作[[晕厥]]及[[猝死]]的临床[[综合征]]。
==肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的病因==
(一)发病原因

既往将ADTdp分为下列三种类型：

1.Jervell-Lange-Nielson[[综合征]](JLNS) 特点是伴有[[先天性耳聋]]、[[Q-T间期延长]]、T波异常，在[[紧张]]和[[应激]]状态下出现尖端扭转性[[室性心动过速]](TDP)或[[心室颤动]]，甚至[[晕厥]]、[[猝死]]，系[[常染色体隐性遗传]]性[[疾病]]。

2.Romano-Ward综合征(RWS) 为[[常染色体]]显性遗传性疾病，不伴有[[耳聋]]，余与JLNS相同。Ganstorp综合征为RWS的亚型，表现为无先天性耳聋，伴[[血清]]钾降低。

3.散发型无家族史，听力正常，其余同JLNS。

(二)发病机制

近年来认识到[[基因突变]]是其[[遗传]]基础的基本动因。ADTdp具有[[遗传异质性]]，目前已知至少有6种LQTS(LQT1～LQT6)的[[变异]][[位点]]为常染色体显性遗传，其中5种已在[[染色体]]上定位，4种已确立相关的[[突变基因]]。JLNS属于LQT1，相关突变基因为KVLQT1。当JLNS患者的父母双亲都含有KVLQT1，并从双亲遗传获得异常[[基因]]为[[纯合子]]时，KVLQT1使[[心脏]][[离子通道]]功能异常即钾通道调控功能异常。使[[心肌]]复极明显延迟表现为Q-T间期明显延长，属常染色体显性遗传。其基因[[携带者]]也只有在低钾等条件时才发生TDP。KVLQT1还通过编码听力元件而出现先天性听力异常及耳聋,而耳聋属常染色体隐性遗传。由于形成JLNS的条件如此特殊，所以JLNS很少见。其他各型LQT即构成RWS，所以RWS是由多种遗传缺陷所致，属常染色体显性遗传。其已知的相关基因有LQT2、LQT3(HERG)、LQT4(SCN5A)、LQT5、LQT6(KCNE4)。

缺陷基因介导[[细胞膜]]离子通道调控功能异常：SCN5A编码钠通道使[[Na]] 内向电流增加，其离子介导有可能与Cl-异常有关。KVLQT1、KCNE1及HERG编码钾通道，使K 外向电流降低。因此无论哪一种或多种基因突变均可导致K 外流减少，和(或)Na 内流增加即内向电流增大。致使[[动作电位]]2相及3相时程延长及[[膜电位]]增高。产生复极延迟及不完全。[[心电图]]表现为Q-T间期延长、TU波异常。由于这种电异常产生后除极(特别是早期后除极EAD)易达[[阈电位]]而引起触发性[[心律失常]]，表现为TDP或心室颤动。EAD与TDP的形成和维持与心肌中层M[[细胞]]也有关，心律失常的维持与折返机制有关。

JLNS多在情绪激动、[[精神紧张]]、运动及劳累导致[[心率增快]]时出现TDP，表现为发作性晕厥甚至猝死。此与[[交感神经]]张力增高、[[儿茶酚胺]]增多促使钙通道开放、[[Ca]]2 内流增多有关，因其促使内向电流增大，加重了细胞膜内外离子流的失衡，更易于产生后除极特别是EAD及触发性心律失常。有的ADTdp平时不表现出Q-T间期延长，只有当交感神经张力增高、内向电流增大更为明显时才出现。因此，将JLNS与RWS及与其并发的TDP称之为[[肾上腺素]]依赖性TDP。但也有少数ADTdp患者是在[[睡眠]]或安静状态发病(为HERG及SCN5A[[基因缺陷]]类型)，属于间歇依赖性;同时[[肾上腺素能神经]]兴奋亦能促使药物所致[[继发性]]LQTS患者TDP的发作，说明在发生机制上两型均有少许交叉。
==肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的症状==
ADTdp少见。美国每年约有3000例儿童及青少年死于本病，约2/3[[基因]][[携带者]]发生[[晕厥]]，[[猝死]]率约为15%。发病年龄从出生后数天至50岁。TDP的首发病年龄阶段多在[[婴儿]]及儿童期。主要表现为发作性晕厥及猝死。晕厥几乎都是发生在[[交感神经高度紧张]]或张力突然变化的情况下(发作[[呈肾上腺素能依赖性]]特点)，例如剧烈运动、劳累、[[排便]]、[[精神紧张]]、[[疼痛]]、[[恐惧]]、[[焦虑]]、[[噩梦]]、声光刺激等。心率逐渐加快并出现[[室性期前收缩]]，从而诱发TDP，有时可转化为[[心室颤动]]而猝死。[[症状]]轻者意识不丧失，仅出现黑矇、[[眩晕]]，可有[[视力模糊]]、忧虑、呻吟、喊叫等。重者发生晕厥、[[意识丧失]]、[[抽搐]]、[[尿失禁]]、猝死，易被误诊为[[癫痫]]。发作后24h内常有倦怠或[[嗜睡]]。TDP或晕厥发作次数多至一天数次，少则数年1次或终生仅发作1～2次。随年龄增长，Q-T间期逐渐缩短，发作次数相应减少。JLNS伴有[[先天性耳聋]]及[[骨骼畸形]]。家族成员中可见有[[Q-T间期延长]]、不明原因晕厥发作或猝死者。临床上可将[[肾上腺素]]能依赖性TDP分为下列3型：

1.典型性本病初为婴儿和儿童期，也可见延迟至30岁或[[成年期]]。主要特征是发作性晕厥。其原因是TDP引起。常因突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发，呈肾上腺素能依赖性。易误认为癫痫。

2.不典型性此型发生率比典型性高，在运动和精神紧张时U波增大并出现TDP，[[临床表现]]轻型多，常因[[运动试验]]或因室性期前收缩接受ⅠA类[[抗心律失常药]]治疗发生TDP，激发试验如运动试验和滴注[[异丙肾上腺素]]可诱发。

3.中间型LQTS 部分患者在肾上腺素能兴奋时发生TDP，在出现心跳长间歇时也发生TDP。前者治疗用β受体阻滞药，后者治疗可用异丙肾上腺素终止TDP。另一部分人心电图有明显U波，TDP发作时没有长间歇，与体力负荷或情绪激动亦无明显关系。

1993年Schwarts提出计分法LQTS诊断标准，为目前国际上通用的诊断标准。
==肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的诊断==

===肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的检查化验===
1.[[心电图]]检查特点

(1)[[肾上腺素]]能依赖性TDP发作间歇期心电图特点：

①[[Q-T间期延长]]和T、U波异常：

A. Q-T间期延长：传统诊断标准为Q-T间期及QTc≥0.44s。1993年提出的国际通用诊断标准为男性≥0.45s、女性≥0.46s，为延长。本病患者Q-T间期延长通常是长期存在的，但其程度经常变化，有时可不延长，随着年龄的增大可渐有缩短，运动可使Q-T间期延长。Q-T间期的长短与[[突变基因]]的种类有关。LQTS1、LQTS2者Q-T间期多为正常，LQTS3、LQTS4者Q-T间期多为延长。在TDP发作前数秒至数分钟内，可见Q-T间期(QTc间期)明显延长、TU波明显异常，并可逐搏表现不同，逐天改变，甚至瞬息改变。TDP发作时Q-T间期大多&gt;0.44s，少部分患者&gt;0.60s。

B.T、U波形态异常：T波宽大、U波波幅增加。不同类型突变基因的LQTS亚型间T波形态可有不同，可表现为增宽、变尖及降低等。可出现T波电交替(即T波正向及负向交替出现)，常出现在肾上腺素能依赖性TDT发作前，而间歇依赖型TDP无此特点，可作鉴别。它亦是识别高危患者的一个重要而客观的指标。U波亦可显著增高(&gt;0.15mV为显著U波)，亦可呈U波电交替，尤以出现QT(U)电交替更具诊断价值。TU振幅、QT电交替，可呈波动性改变，且与患者的[[疾病]]发展程度、剧烈运动及情绪激动有密切关系。复杂的TU形态变化常是严重[[心律失常]]出现的前兆。

②在发作间歇期内或Q-T间期正常时：用促使[[交感神经]]张力增加的方法，如[[运动试验]]、[[冷加压试验]]或瓦氏动作，或[[静脉滴注]][[异丙肾上腺素]]等增加心率的措施时，可使原有的Q-T间期延长者更延长，Q-T间期正常者发生延迟，T波增大、增宽，U波振幅增加，并可诱发TDP。Kadise(1990)提出，静息时QT正常而运动时异常延长是“潜在性LQTS”的概念。说明通过对LQTS患者家族运动试验，观察T、U波的变化，对其是否发病具有一定的预测作用。

③发作间歇期内可见[[室性期前收缩]]或R-on-T室性期前收缩：基础心律多为窦性心律。

④Q-T间期离散度大：常规导联中最长与最短Q-T间期之差值为Q-T间期离散度，反映[[心室]]复极的离散度(QTd)。正常人均为89ms，LQTS患者人均为155ms。

(2)肾上腺素能依赖性TDP发作期心电图特点：发作时频率为150～180次/min，TDP可由R-on-T型(R-on-U型)室性期前收缩诱发。也可见于心室复极时间极度延长Q-T/R-R≥1时，匀齐而正常的心搏亦可落入心室异常延缓的复[[极期]]内诱发产生ADP。本型ADP没有一长一短周期的特点，这是与间歇依赖型ADP鉴别的主要依据之一。
===肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的鉴别诊断===
[[尖端扭转型室性心动过速]]与其他多形性室速的鉴别甚困难，主要依据其QT间期延长、U波、常无严重的器质性[[心脏病]]、有特殊的病因，常反复发作并可自行终止等特点。

此外，须与一般室速或[[心室颤动]]相鉴别。一般室速表现为一系列形态几乎固定的宽大QRS波，ST段与T波可以辨认，发生往往不会自行停止;一般室速也可由RonT室早诱发，但室早配对间距较短。[[室颤]]时无法识别QRS波及ST段与T波，发作持续即死亡。

本病应与发作性[[晕厥]]和[[猝死]]的[[疾病]]鉴别，例如应与间歇依赖性TDP、[[预激综合征]]伴极速性[[心房颤动]]、[[特发性心室颤动]]、Brugada[[综合征]]、[[病态窦房结综合征]]及[[癫痫]]等相鉴别。应除外[[继发性]][[Q-T间期延长]]。
==肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的并发症==
可出现[[晕厥]]、[[抽搐]]、[[阿-斯综合征]]及[[心脏性猝死]]等严重[[并发症]]。
==肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的预防和治疗方法==
应禁用延长[[心室]]复极的有关药物(如[[异丙肾上腺素]]等[[儿茶酚胺类]]药物和[[阿托品]]等)，因为可使[[Q-T间期延长]]，T、U波增大，促发TDP的发生。患者应避免剧烈的、甚至不剧烈的体力活动，有刺激的声、光及情绪激动等。对患者家族应普查，以便及早发现“隐性”患者。对Q-T间期延长而无[[晕厥]]发生者应给预防治疗，服用β受体阻滞药。

除了尽量避免或积极治疗引起Q-T间期延长的因素外，临床上必须及时了解用药情况及病情变化，发现情况及时处理，可有效地预防其发生。
===肾上腺素能依赖性尖端扭转性室性心动过速的西医治疗===
(一)治疗

1.药物治疗

(1)β受体阻滞药：由于本型TDP的触发因素是[[交感神经]]性活动增高所致，[[肾上腺素]]能[[抑制剂]]可获最佳疗效。对于长期治疗或对急性发作治疗，β受体阻滞药是首选药物，常用能耐受的大剂量[[普萘洛尔]]([[心得安]])治疗，剂量为：1～2mg用5%[[葡萄糖]]液20ml稀释后缓慢[[静脉推注]]，若无效，再用0.5～0.75mg，每2分钟静脉推注1次，总量&lt;5mg。注意普萘洛尔可致[[心衰]]加重、[[低血压]]、[[心动过缓]]、[[心脏停搏]]等，应在[[心电监护]]下密切观察。[[静注]]有效后口服，剂量从10mg，3次/d，逐渐增加到足量为3mg/kg。一般主张长期服用，减量时应逐渐减，不能突然停药。有报告在突然停药后可发生反跳，个别可发生[[猝死]]。大剂量普萘洛尔的[[耐受性]]个体差异较大，必须注意个体化。当耐受不了，而又未达到足量、TDP仍在发作的患者，可选用[[美托洛尔]](Metoprolol或称[[美多心安]]，[[倍他乐克]])，先以5mg稀释(5%葡萄糖液20ml)后缓慢静脉推注，如无效，5min后可重复1次。或用[[萘羟心安]](Nadolol)等。普萘洛尔用后可减少本型TDP的发作次数或完全控制发作，TU异常可恢复正常，QTc间期缩短。但有的Q-T间期仍延长。用普萘洛尔治疗后[[病死率]]由73%可降低至6%。在应用β受体阻滞药时，由于剂量较大，必须很好地监测，注意[[不良反应]]的出现，及时纠正。

(2)[[苯妥英钠]]：可用于经β受体阻滞药治疗无效的本型TDP。剂量为50～100mg，用[[注射用水]]稀释后缓慢静脉推注，每5～10分钟重复1次，直至[[心律失常]]消失或累积剂量达1000mg，改口服维持量，首日1000mg，第2、3天500mg，以后300～400mg/d。严重低血压、[[心力衰竭]]、心动过缓及[[高度房室传导阻滞]]者禁用。有主张苯妥英钠(35mg)与普萘洛尔(150mg)，3次/d交替口服，也可控制发作，比单用一种药效果好。

(3)其他药物：少数病例对普萘洛尔(注射)无效，而用[[利多卡因]]或[[硫酸镁]]有效。[[维拉帕米]]、[[普罗帕酮]]仅个别有效。禁用[[儿茶酚胺类]]及延长复极的药物。

2.左侧[[颈交感神经]]切断术对足量药物治疗无效者，可行左侧颈交感神经切断术。切除左侧[[星状神经节]]的下部及前3～5个胸节(保留星状神经节的上部，以避免发生[[Horner综合征]])，可使病死率降低7%。手术后仍应长期服用普萘洛尔。

3.[[植入]][[心脏]]复律[[除颤器]](ICD) 在上述两种方法治疗无效时可用此方法。疗效显著，应及早安装。

4.同步直流电击复律当患者TDP持续发作，药物治疗无效或有可能发展为[[心室颤动]]、猝死者，应及时行电复律终止发作。

5.对缺陷[[基因]]分类进行治疗对LQT1、LQT2型(即KXLQT、MINK及HERG缺陷基因)患者，应以钾通道为“靶点”进行治疗，如用Nicorandil(系钾通道开放剂)、补钾、补镁治疗。[[螺内酯]]也有效。对LQT3型(相关基因为SCNSA和部分HERG)患者，应以钠通道为“靶点”进行治疗，如[[美西律]](Mexiletine)。治疗后，LQTS3组Q-T间期、QTc显著降低，而LQTS2组无效。对于LQTS2患者，因其与[[细胞]]外钾浓度升高激活HERG[[钾离子通道]]有关，此时补充钾盐可使复极异常得到纠正。

(二)预后

当QTc间期&gt;0.60s、[[心动过速]]、有猝死病史、普萘洛尔治疗无效等指征为LQTS的高危指征，患者预后差，年[[死亡率]]为9%，首次发病即有30%～40%的患者死亡。未接受治疗的肾上腺素能依赖性TDP有症状患者的病死率可高达71%。治疗后可显著降低。

与未治疗者相比，β受体阻滞药长期治疗者显著减少[[晕厥]]发作和降低病死率，虽然其Q-T间期并不一致地缩短。经β受体阻滞药治疗的患者，以及做过左侧颈交感神经切断术的患者，总的晕厥发生率已下降到9%，猝死率已下降到1.5%。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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