112.247.67.26：以“'''肾上腺性征异常综合征'''(adrenogenital syndrome)，由于肾上腺皮质增生、肿瘤使雄激素或雌激素合成和分泌过多引...”为内容创建页面

2014-02-05T09:46:20Z

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'''肾上腺性征异常综合征'''(adrenogenital syndrome)，由于[[肾上腺皮质增生]]、[[肿瘤]]使[[雄激素]]或[[雌激素]]合成和分泌过多引起的[[男性化]]或女性化，或者因[[性激素]]分泌减少而引起的[[性分化]]异常。临床上表现为以性器官的形态和功能改变为主的症候群，这些症状随性别和年龄的不同而异。本病虽不常见，但诊治的早或晚，其预后迥然不同。 　　'''[[先天性肾上腺皮质增生]] '''　为[[常染色体隐性遗传]]性疾病，主要由于在[[肾上腺皮质激素]][[生物合成]]中，某些必需的酶的缺陷，故正常的[[皮质]]激素合成不足，继而[[促肾上腺皮质激素]]分泌增多，[[肾上腺皮质]]出现[[增生]]。常有不同程度的[[肾上腺皮质功能减退]]。大部分病例由于[[肾上腺]]产生雄激素明显增多，因此女性出现男性化或男性表现[[性早熟]]。少数病例因酶的缺陷不限于肾上腺皮质，也影响[[性腺]]的雌激素和雄激素的合成，以致[[性腺发育不全]]。一个家庭一般只出现同一类缺陷，男女发病比例1:1～1:4不等。多数患儿于出生时即显异常，但少数病人在儿童时期发育正常，至[[青春期]]后才发病，这种晚发病例特别容易被忽视。 　　至今已知本病酶的缺陷有以下几种。 　　21-羟化酶缺陷　最常见，占本病的80％以上。按其缺陷程度又分为单纯男性化型和男性化伴[[失盐]]型两类。 　　①单纯男性化型。本型占50～80％，为21-羟化酶部分缺陷所致。从[[孕酮]]转化为11-[[脱氧皮质酮]]，17-[[羟孕酮]]转化为11-[[脱氧皮质醇]]的步骤有了障碍，[[皮质醇]]的合成和分泌减少，若酶的缺陷是不完全的，通过[[反馈]]作用，[[下丘脑]]和[[垂体]]相应的促[[激素]]增多，因此皮质醇和[[醛固酮]]的合成仍可能达到正常水平，但其前身物质，如孕酮、17- 羟孕酮在肾上腺皮质中堆积，且大量分泌到[[血液]]中，经[[肝脏]][[代谢]]形成孕三醇等[[代谢物]]随尿排出。由于 17-羟孕[[烯醇]]酮和17-羟孕酮在肾上腺皮质内堆积，雄激素合成增多，尿17-酮[[类固醇]]（简称[[17-KS]]）和 17-生酮类固醇均增高。这种雄激素的增多，在女性表现为外生殖器异常，[[阴蒂]]增大，明显者似[[小阴茎]]，按[[胎儿期]]发病的早晚可分别见阴道和[[尿道]]合一个开口或有各自的开口，前者易被误诊为[[尿道下裂]]和[[隐睾症]]。[[腋毛]][[阴毛]]过早出现，声音变粗，有[[喉结]]，身高迅速增长，[[骨骺]]过早愈合，[[故病]]人最后身材都较矮小，未接受治疗者在12岁时即不再长高，青春期[[乳房]]不发育，[[月经]]不来潮，因其内[[生殖器]]仍为女性型，故称为[[女性假两性畸形]]。男性患者表现为早熟性生殖器巨大[[畸形]]，[[阴茎]]增大迅速，过早出现[[勃起]]和阴毛、液毛。儿童期[[睾丸]]大小与实际年龄相符，青春期后由于垂体的[[促性腺激素]]分泌受抑制，故睾丸呈未成熟状，常落后于实际年龄，与增大的阴茎不相称。患者[[抵抗力]]常减低，尤其当[[感染]]、手术或[[外伤]]等[[应激]]时，病情可急剧加重，甚至出现[[肾上腺危象]]。[[皮肤]]和粘膜常有[[色素沉着]]。血17-羟孕酮、尿孕三醇、17-酮和17-生酮类固醇都有明显增高。 　　②男性化伴失盐型。占总数的15～30％，主要由于21-羟化酶严重缺陷引起，孕酮和17''α''-羟孕酮的21-羟化作用皆有障碍，醛固酮和皮质醇均合成减少。一般在出生后第1周即开始有症状，患儿[[拒食]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、淡漠、[[脱水]]，在急性危象时有[[循环衰竭]]、[[血压下降]]和[[紫绀]]或苍白等。其男性化表现的程度常比单纯男性化型更明显。有[[高血钾]]、低血钠、低血氯和[[代谢性酸中毒]]等，若不及时治疗，常迅速死亡。因症状酷似小儿幽门狭窄并发[[胃肠道]]感染，故易误诊甚至进行手术，有时婴儿在未出现明显脱水和循环衰竭以前可因高血钾引起[[心脏停搏]]而突然死亡。可用糖激素治疗：主要是抑制过多的[[ACTH]]释放，减少雄激素等的过度产生；另一方面也替代了肾上腺分泌皮质醇的不足。通常采用氢皮质激素、[[皮质素]]或[[强的松]]口服，开始5～10天宜大量，以达到迅速有效的对下丘脑—垂体—肾上腺的抑制，当尿17-KS抑制达正常水平时即迅速减量，摸索[[一合]]适的最小维持量保持其抑制作用，通常1～2周可减至维持量，可采取1/3量晨服，2/3量睡前服。当有应激情况时，药量需相应增加2～3倍，若有严重应激，则甚至需要增加10倍剂量。判断激素用量是否适当，可参考生长速度、骨年龄、尿17-KS或孕三醇排量，酌情调整药物剂量，女性患者需终生服药。男性患者有主张服至骨骺完全愈合，睾丸发育成熟，但中断治疗有一定危险性。治疗效果与酶缺陷的严重程度和开始治疗的早晚密切有关，应努力争取及早诊治。若2岁[[内治]]疗，患儿将获得正常的生长和发育。在2～10岁间治疗，可抑制骨骺的过度发育，预防过度迅速生长，但最后不能完全达到正常成人的高度，男性化的征象可被抑制。11岁以上开始治疗，则骨骺大多已愈合，身高增长较困难，男性化征象可被抑制，很快出现[[第二性征]]，乳房发育，月经来潮，成年女性可受孕并[[正常分娩]]。理盐激素的治疗适用于失盐型，有[[醋酸去氧皮质酮]](DOCA)或 9''α''-氟氢皮质素。DOCA1mg[[肌注]]约相当于氟氢皮质素 0.05mg。参考[[血压]]、体重、[[浮肿]]及血电解质情况以调整剂量。轻型患者每天给[[食盐]] 2～5g可保持[[电解质平衡]]。若婴儿处于严重脱水和失钠状态，[[氯化钠]]用量根据年龄和体重[[静脉]]补充3～8g，同时[[静脉滴入]]DOCA和[[琥珀酸]]氢皮质素，一旦好转及时改为口服。不少病例随年龄的增长，对失盐的适应能力有所提高，病情有逐渐减轻的趋势。女性假两性畸形的阴蒂增大和[[阴唇融合]]需做[[矫形手术]]，最好在1～3岁时进行。手术时间太早，分离的阴唇易于再度融合，不易成功；太晚对患儿的精神心理不利。一旦女性假两性畸形患儿已误作男性抚养，多数不改变原社会性别，但理糖激素治疗后，[[卵巢]]功能恢复可导致月经来潮，乳房发育，主张切除卵巢和[[子宫]]，补充[[睾丸酮]]类药物。 　　11β-[[羟化酶缺陷]] 　约占总数的5％，由于11β-羟化酶缺陷，造成11-脱氧皮质醇、11-脱氧皮质酮、11-脱氧皮质酮和17-羟孕酮等在肾上腺皮质中堆积，且分泌至血液，经肝脏代谢，从尿排出的孕三醇和17-[[羟类固醇]]均增高，实际皮质醇的分泌比正常少。由于11-脱氧皮质酮的大量增加，有潴钠和排钾的作用，表现为[[高血压]]和[[低血钾]]。应用理糖激素治疗血压可下降，但停药又复上升。雄激素生成过多，有男性化表现，尿17-KS和17-生酮类固醇均增高，治疗同21-羟化酶缺陷单纯男性化型。 　　17''α''－羟化酶缺陷　较罕见。1966年首先报告本病。由于17''α''-羟化酶缺陷，故皮质醇、[[雌二醇]]和睾丸酮均合成减少。17-羟化作用的前身物质孕酮及其代谢产物孕[[二醇]]和不需17-羟化作用的11-脱氧皮质酮和[[皮质酮]]均高于正常。醛固酮一般低于正常。此酶不仅存在于肾上腺，也存在于性腺，因此性激素合成明显障碍，女性有[[原发性闭经]]，第二性征缺如;男性出生时外生殖器呈女性型或[[假两性畸形]]。患者有高血压、低血钾和[[碱中毒]]，用理糖激素可予纠正，在治疗中有可能产生肾上腺皮质盐类固醇缺乏症，须及时补充9''α''－氟氢皮质素。有性激素不足时，须相应补充。若出生时外生殖器似女性，已按女孩抚养，即使[[染色体组型]]为46XY，保留其原来的社会性别，切除睾丸，青春期后补充雌激素。 　　18-[[羟化酶]]和18-[[氧化酶]]缺陷甚少见，此两种酶缺陷致皮质酮、18-[[羟皮质酮]]转化为醛固酮步骤有障碍，因此有失钠、潴钾、脱水、[[厌食]]、呕吐、体重不增、[[低血压]]和[[血浆肾素活性]]增加。而皮质醇和性激素不受影响，外生殖器正常。治疗应补充理盐激素。 　　△5-3β-羟类固醇[[脱氢酶]]缺陷凡是△5类固醇转变为△4类固醇必须此酶，故当其缺乏时皮质醇、醛固酮和活性强的雄激素均缺乏，男性表现为男性化不完全，有尿道下裂、[[隐睾]]和乳房发育等。女性呈轻度男性化，可有阴蒂增大。都有失钠、循环衰竭等表现，往往于出生后早期死亡，幸存者为不完全性酶的缺乏。 　　22碳链酶缺陷　罕见。此酶缺陷致[[胆固醇]]不能转化为孕烯醇酮，故皮质醇、醛固酮和性激素合成都有障碍，肾上腺皮质有大量[[脂类]]物质沉积，引起类脂性肾上腺皮质增生。[[临床表现]]除了女性无阴蒂增大外与△5-3β-羟类固醇脱氢酶缺陷相仿。大多在婴儿早期死亡。 　　17β-羟类固醇脱氢酶缺陷　又称17-酮类固醇[[还原酶]]缺陷，此酶缺陷使△4[[雄烯二酮]]转为睾丸酮有障碍，病儿[[外阴]]男性化不完全，呈[[男性假两性畸形]]，△4雄烯二酮与睾丸酮的[[比值比]]正常人明显增高。治疗切除睾丸和阴蒂，施[[阴道成形术]]，青春期后补充雌激素。 　　17，20-[[裂解酶]]缺陷此酶缺陷致肾上腺和睾丸合成性激素有障碍，表现为男性假两性畸形。血17-羟孕烯醇酮和17-羟孕酮及其代谢产物均增高。 　　'''男性化肾上腺皮质肿瘤 '''　较罕见，系肿瘤合成和分泌过多的雄激素。可发生于任何年龄，儿童多见于4～8岁，成人男性化肿瘤仅见于女性。恶性[[腺癌]]较良性[[腺瘤]]多见。应注意和[[先天性肾上腺皮质增生症]]相鉴别，中剂量[[地塞米松抑制试验]]和肾上腺[[CT]]扫描等检查对两者的鉴别有帮助。还应与卵巢和[[睾丸肿瘤]]相鉴别。治疗应尽早手术切除。 　　'''女性化肾上腺皮质肿瘤 '''　极少见。系肿瘤合成和分泌过多的雌激素。多见于25～50岁的男性，有女性化表现，双乳房[[胀痛]]、增生、色泽较深，[[性欲减退]]，[[阳萎]]，睾丸缩小，[[精液]]减少。女孩可引起假性早熟、乳房增大、月经早现、生长和[[骨龄]]均加速。一般瘤体较大，体检可触及肿物，肾上腺[[B型超声检查]]和CT扫描检查对定位诊断有帮助。血和尿中[[雌酮]]、雌二醇和[[雌三醇]]浓度均增高，多数患者尿17-KS增高，地塞米松抑制试验不被抑制。本病恶性者居多，应尽快手术。若为腺瘤，术后大多可根治。

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