112.247.67.26：以“肺嗜酸细胞组织细胞增生症,以前包括在组织细胞增生症X(HX)之中。目前认为Langerhans细胞组织细胞增生症(Langerhans...”为内容创建页面

2014-02-06T05:54:04Z

以“肺嗜酸细胞组织细胞增生症,以前包括在组织细胞增生症X(HX)之中。目前认为Langerhans细胞组织细胞增生症(Langerhans...”为内容创建页面

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[[肺嗜酸细胞组织细胞增生症]],以前包括在组织[[细胞]][[增生]]症X(HX)之中。目前认为Langerhans[[细胞组织]]细胞增生症(Langerhans’cell histiocvtosis，LCH)更为合宜，因为最近研究表明这组[[疾病]]的主要病变是Langerhans组织细胞的[[克隆]]性增生。表现为婴幼儿的播散性急性病变(Letter-Siwe病)、慢性多灶性病变(Hand-Schuller-Christian)以及进展缓慢的局灶性病变(嗜酸细胞[[肉芽肿]])。肺LCH可以是多系统病变的一部分或只局限于肺脏(嗜酸细胞肉芽肿，[[原发性]]肺LCH)。原发性肺LCH是一种少见的与吸烟有关的间质性肺疾病，主要发生在年轻成人。少见的也有只表现为孤立性溶[[骨病变]];更为罕见的是多灶性或广泛播散性病变，与[[儿科]]Letter-Siwe病相近。进展期病变相似于IPF;然而本病一般呈良性和迁延性临床病程。尽管LCH与其他弥漫性间质性肺疾病有某些相似之处，但作为一个独立疾病，它有其不同于其他疾病的临床、[[放射线]]学和[[病理学]]表现。
==肺嗜酸细胞组织细胞增生症的病因==
(一)发病原因

病因不明的[[过敏反应]]性[[疾病]]，亦可能为[[病毒感染]]性疾病。

(二)发病机制

LCH发病机制不清，然而几乎均有吸烟史这一事实提示吸烟可能为病因。本病发[[病机]]制的一个假说(铃蟾肽假说)认为，铃蟾肽样肽产生增加发挥重要作用。铃蟾肽是由[[神经内分泌]][[细胞]]产生的一种[[神经肽]]，吸烟者肺脏中这种细胞增加。铃蟾肽样肽能趋化[[单核细胞]]、促进[[上皮]]和成[[纤维细胞]][[有丝分裂]]，以及刺激[[细胞因子]]产生。因此这几种显著特征支持有关这些肽类在LCH的[[炎症]]和[[纤维化]]中发挥作用这一假说。烟草[[糖蛋白]]和其他调节[[糖肽]](如[[粒细胞]]-[[巨噬细胞]][[集落刺激因子]]GM-CSF)可能在LCH发病机制中发挥潜在的重要作用。

最近的有关研究集中在[[白细胞]]游走的调节上。

研究表明LCH发病机制包括调节白细胞和[[内皮细胞]]相互作用的黏附[[分子]]表达的改变。对[[中性粒细胞]]发挥重要作用、由内皮细胞表达的黏附分子为细胞间黏附分子-1(ICAM-1)。LCH病人的肺活检[[标本]]中可见到Langerhans细胞表达ICAM-1。有趣的是其他白细胞黏附分子，如β1、β2[[整合素]]也有表达。这些改变的意义以及与LCH的相关性尚有待进一步阐述。

另外，曾有研究提示病毒感染可作为全身性LCH的潜在病因。然而没有可信服的资料提示病毒感染在LCH中发挥作用。

在肺LCH也观察到[[免疫功能]]异常，表现为BALF中[[IgG]]非特异增高、出现循环和[[组织亲和性]][[免疫复合物]]、以及[[T细胞]]功能异常，可能在本病的[[病理]]生[[理中]]有重要意义。然而这些改变也可能只代表了全身性[[免疫]][[效应细胞]]激活。

本病虽然不是单克隆疾病，但其常与[[淋巴瘤]]相伴提示其与[[恶性肿瘤]]的某种关系。目前，有理由认为肺HX可能是一种[[癌前病变]](图1)。

LCH早期炎症性病变以[[细支气管]]为中心，含嗜酸细胞、[[淋巴细胞]]和中性粒细胞。其实LCH不属于[[肉芽肿]]性疾病，而且病变又缺乏嗜酸细胞，所以曾用的旧名“嗜酸细胞肉芽肿”是不合适的。病变常累及肺小动脉和[[小静脉]]，所以常描述为“沿[[支气管]][[血管]]分布"。LCH血管受累常见，但直到最近才得以定量评估。Travis注意到80%的活检标本上有血管受累，还常见假[[脱屑性间质性肺炎]](肺实质内在Langerhans细胞间充满[[肺泡]]巨噬细胞)和[[呼吸]]性(吸烟者)[[细支气管炎]](细支气管腔及周围[[气腔]]充满含色素的巨噬细胞);除此之外，发现腔内纤维化常见(80%)，以壁性整合、肺泡闭塞和腔内生芽为特点。其中59%为轻度，20%为中度，仅9%为重度。这些所见支持关于腔内纤维化是肺泡塌陷机制、并进展至[[肺纤维化]]以及肺重建的假说。

间质纤维化和小[[囊肿]]形成以中、上野占优势，发生在病变进展期;而且中、上野分布与IPF不同，后者病变多见于下野。病变进一步发展可广泛累及支气管血管周围的肺实质并产生所谓“星状病变”，为本病的特征性改变。

较陈旧病变[[细胞成分]]相对少，产生弥漫性间质性病理改变，很难与其他终末期肺纤维化区别。囊肿形成的机制尚不清楚，可能是由于陈旧的星状病变中心[[坏死]]所致;也可能是由于进展期支气管[[血管病]]变远端相对无血管区域的[[继发性]]炎症性病灶而致;最后这些囊肿形成在一定程度上与由星状病变而导致的近端[[气道阻塞]]有关。

LCH病理细胞类型是Langerhans细胞，由单核-巨噬细胞系[[分化]]而来。Langerhans细胞正常情况下可见于[[皮肤]]、[[网状内皮系统]]、肺脏和[[胸膜]]，其[[胞浆]][[染色]]淡、[[核仁]]大。[[电子显微镜]]可见典型的五层体胞浆[[包涵体]]或Birbeck颗粒(X小体)。虽然这种细胞也可见于健康吸烟者及其他[[肺病]]变(如IPF)或正常肺脏，但它的确是LCH的特点，表现为Langerhans细胞成群出现而且数量上明显超过其他肺病变。但尚未建立起来LCH诊断的定量规范。
==肺嗜酸细胞组织细胞增生症的症状==
LCH[[临床表现]]多种多样：有的因[[气胸]]、或出现[[呼吸系统]]和[[全身症状]]行[[胸部X线检查]]而偶然发现。病人常表现为[[干咳]](50%～70%)、[[呼吸困难]](40%)、胸疼(10%～21%)、[[疲劳]](30%)、体重下降(20%～30%)以及[[发烧]](15%)。50%病人有[[鼻炎]]病史。

25%病人可出现反复的[[胸膜痛]]及[[自发性气胸]]。在未出现气胸情况下罕见有[[胸膜肥厚]]和[[积液]]。偶有[[咯血]]报道(13%)，此时应注意是否合并[[感染]](如曲菌)或[[肿瘤]]。

4%～20%病人可出现[[骨囊肿]]性损害，并产生局部[[疼痛]]或[[病理性骨折]]。由于未将全面骨检查列为常规，所以发生骨损害病人的确切数量尚不清楚。骨受累[[症状]]可在典型肺症状之前出现，也可以是LCH的唯一表现。[[影像学]]表现无诊断意义。在多数情况下骨损害为单发，而且主要累及[[扁骨]]。

中枢神经受累表现为[[尿崩症]]占15%，一般认为其提示预后不良。

[[物理]]检查常不明显，爆裂音和[[杵状指]](趾)皆不常见。可发生[[继发性肺动脉高压]];在进展期可见[[肺心病]]的表现。常规[[实验室检查]]常没有意义，而且周围血嗜酸细胞计数正常。

病史及物理检查是对疑诊肺LCH病人诊断评估的第一步，不幸的是其症状和[[体征]]常无特异性，而且常提示其他更常见的[[肺病]]变，如50岁的吸烟者出现[[气喘]]、[[咳嗽]]和呼吸困难，COPD比LCH更多见;然而，当出现反复气胸、尿崩症及[[骨痛]]时则对诊断有帮助。吸烟史常见，但却不是必需的病史表现，因为LCH确实可见于不吸烟病人。

大多数病人LCH的诊断评估都在发现[[胸部]]影像学异常以后。例如[[CT]]表现典型则具有诊断意义，所以对疑诊病人均应行CT检查。对于所有疑诊LCH的弥漫性ILD，建议在活检前行HRCT检查。明显的CT特征以及合宜的临床背景资料足可以免去[[组织学]]证实。然而值得注意是LCH胸部CT表现常不典型，所以，需与[[淋巴管]][[平滑肌]][[肌瘤]]病、[[结节性硬化症]]、过敏性[[肺泡炎]]、[[结节病]]以及IPF的影像混淆。在这种情况下应进一步进行其他诊断手段。

BAL对疑诊LCH有诊断价值。[[细胞]]总数增加(同吸烟者一样);常见中性和嗜酸粒细胞略有增加;活动性病变[[淋巴细胞]]总数也可以增加，而且CD4/CD8比值下降;BALF中Langerhans细胞可由针对S-100[[蛋白]]或[[花生凝集素]]的特殊[[染色]]来认定。这些细胞呈OKT-6(CD-1)阳性，可用特异性[[单克隆抗体]](MT-1)识别;在电镜下含特征性的Birbeck或五层体小体。目前尚没有以BALF中Langerhans细胞数为依据的LCH确定性诊断标准。BALF细胞分数中Langerhans细胞也可见于其他[[疾病]](现在吸烟者，其他ILD或[[细支气管肺泡癌]])，甚至可见于正常人。所以仅只出现Langerhans细胞诊断价值不足。

为求得组织学证据，TBLB足以确定诊断。取材错误和组织不足是造成[[假阴性]]或无诊断价值的主要原因。开胸或电视导引下经胸腔镜肺活检效果更确切而且手术危险性因素也降到了最低。在疑难病例可用单克隆抗体CD-1(OKT-6)行[[免疫]]染色以区别Langerhans细胞和其他组织细胞，对诊断有辅助作用。

当出现广泛[[纤维化]]的进行性病变时，组织[[标本]]和BALF中Langerhans细胞显著减少，造成诊断困难。在多数情况下，结合TBLB、BALF分析，辅以组织和BALF中CD-1阳性细胞测定常足以得出正确诊断。
==肺嗜酸细胞组织细胞增生症的诊断==

===肺嗜酸细胞组织细胞增生症的检查化验===
[[嗜酸性粒细胞]]数常规[[实验室检查]]没有意义，而且周围血嗜酸细胞计数正常。

1.[[胸部]]X线所见虽不具有诊断意义但很具有特征性。如果出现边界不清小结节影(2～10mm)、网状[[结节影]]、上野囊状变或[[蜂窝肺]]、肺容积不变以及[[肋膈角]]不受累等联合表现则对本病诊断具有高度特异性。典型的网状结节影见于中上野，与[[病理]]结果相一致。[[肺总量]]多正常，但也可见[[肺过度充气]]和肺容积缩小。除LCH外，[[淋巴]][[平滑肌瘤病]]、[[结节性硬化症]]、慢性过敏性肺(泡)炎、Ⅲ期[[结节病]]、缩窄性[[细支气管炎]]以及任何有[[肺气肿]]的ILD均可表现为肺容积增大。

LCH的[[影像学]]标志为小[[囊肿]]和小结节影，偶尔可见粟粒样病变。LCH的[[肺门]]或[[纵隔]]淋巴结肿大罕见，如有肿大第二诊断应考虑[[恶性肿瘤]]。本病的原发[[胸膜]]受累少见，[[胸膜肥厚]]常是由于治疗[[气胸]]所致。骨损害可以发生于任何[[骨骼]]，包括[[肋骨]]。极罕见的情况下，病人只表现为孤立的肺部[[结节]]而在活检中证实为LCH。

2.胸部的[[CT]]检查当一年轻吸烟者，同时出现中上野分布为主的多发囊肿和小结节影时非常具有特征性，可以考虑诊断LCH。小结节界限可以清晰或不清，偶尔可以较大而且形态奇异，进展期可见蜂窝肺改变。

系列CT扫描可以观察到，在一段时间内结节影经历空洞变并向囊性变进展的过程。形成囊肿的程度在常规[[X线]]上常被低估，可以解释在薄层CT常规应用以前文献报告的很多所谓“自然缓解”病例。

3.[[磁共振]]([[MRI]])检查 MRI在LCH应用仅限于评估骨骼和CNS病变。

4.[[肺功能检查]] LCH病人可表现出各种形式的肺功能改变，包括正常、阻塞性、限制性或混合性。一般来说，肺总量不变而且气流几乎正常;常见弥散功能不成比例地减低，提示有肺血管受累;少数病人出现气流受限，而且有时与[[气道]]反应性增高有关，经支气管扩张剂治疗后能得到明显改善。当出现气道反应性增高时则可能反映了有COPD共存。LCH出现典型的[[哮喘]]表现者不常见。

Craussman等回顾的23例LCH发现，肺功能改变存在二个主要亚组。第一组表现为肺总量正常，气流正常或近乎正常。此组病人行肺机械学测定时弹性回缩力正常。第二组表现为以限制性病变为主，肺总量减少和弹性回缩力增加。二者弥散功能均明显减低，限制性病变组常表现为较长病程。

二个亚组静息状态下平均AaDO2梯度均为正常，然而有5例严重病变病人AaDO2显著增高且需要给氧治疗。静息状态下pH和PaCO2多正常，所以静息状态下[[动脉血]]气对病变评估很不敏感。

5.[[运动试验]] 临床上LCH病人通常表现为活动受限及运动耐力下降，且与肺功能异常不成比例。在横断面上对23例LCH研究中发现，以作功或以运动极量氧耗量(VO2)评估的运动能力明显降低，分别为预计值的54±4%和44±3%;极量运动时每搏氧输出量降低到56±3%，无氧域降低到VO2 max预计值的33±1%。最大通气应答(VE max，83±5%)超过了最大作功水平。最大通气应答不受限，而且VE远低于预计的通气极限值。[[气体交换]]异常表现在随运动的增加而出现AaDO2增大。

反映肺血管功能的指标VD/VT在多数病人出现异常增高或不下降，提示病变过程中或病理性或功能性累及到了肺血管。

研究表明LCH病人运动耐力下降是由机械因素和肺血管受累共同引起的。
===肺嗜酸细胞组织细胞增生症的鉴别诊断===
本病首先与具有弥漫性[[结节]]类型的[[肺结节病]]相鉴别，其次与特发性[[肺间质纤维化]]、慢性[[外源性过敏性肺泡炎]]和弥漫性[[肺泡细胞癌]]相鉴别。
==肺嗜酸细胞组织细胞增生症的并发症==
常并发[[气胸]]和合并[[感染]](如曲菌)或[[肿瘤]]。
==肺嗜酸细胞组织细胞增生症的预防和治疗方法==
由于吸烟与[[肺组织细胞增生症]]有着密切相关性，因此对于此类病人应尽最大努力劝阻病人戒烟。
===肺嗜酸细胞组织细胞增生症的西医治疗===
(一)治疗

LCH自然病史差异很大，有些[[症状]]自然缓解，有些则进展至终末期纤维性[[肺病]](表1)。

多数病人继续吸烟时病情进展，而停止吸烟后病情缓解，所以应强调患者戒烟。[[皮质]]激素在LCH治疗中未显出任何治疗价值;[[细胞毒]]药物可能对治疗播散性病变有一定价值，但对肺HX病人未见到益处。[[放射治疗]]对[[骨病变]]可起缓解作用，对肺部表现无效。[[肺移植]]对于终末期病变可以考虑。

将来，[[基因]]、[[单克隆抗体]]以及以[[细胞因子]]为基础的[[疗法]]可望成为潜在治疗手段。因为本病有[[血管]]受累，而且偶尔出现[[肺动脉高压]]，容易考虑到对有症状病人[[行血]]管扩张剂治疗，但这些疗法仍是推测。

(二)预后

此病多数预后良好，部分不治自愈，但累及多脏器者预后不佳。多数患者发展成[[弥漫性肺间质纤维化]]，最后死于[[呼吸衰竭]]。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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[[分类:呼吸内科疾病]]

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