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2014-02-06T07:43:39Z

以“1.凡肺动脉瓣狭窄病人，症状明显，右心室与肺动脉的收缩压力阶差在5.3kPa(40mmHg)以上者，都应进行手术。手术...”为内容创建页面

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1.凡[[肺动脉瓣狭窄]]病人，[[症状]]明显，[[右心室]]与[[肺动脉]]的[[收缩压]]力阶差在5.3kPa(40mmHg)以上者，都应进行手术。手术应早做，以学龄前为适宜。

2.有些病人临床症状不明显，但[[心电图]]示右心室肥厚及[[劳损]]者，应考虑手术。

3.如压力阶差小于5.3kPa或右心室压力低于6.6kPa(50mmHg)，临床上无症状，心电图及X线见右心室无明显变化者，一般不需要手术，而应定期随诊复查。鉴于本病的自然预后不良，加之近年手术已有较高的安全性，所以目前对于手术治疗的指征有放宽的倾向。

4.严重肺动脉瓣狭窄，病人末梢循环明显[[紫绀]]，甚至[[昏迷]]者，经吸氧及输液等治疗无效时，可紧急手术治疗。　　
==[[术前准备]]==
重症病人、如紫绀明显或[[心功能]]较差，术前应间断给氧，限制活动，少量输[[极化]]液，[[心衰]]明显者给予强心、利尿等药物治疗，待心功能及一般情况改善后，再择期手术。　　
==[[麻醉]]==
[[气管内插管]]，吸入或[[静脉麻醉]]，[[体表降温]]，温度降至30℃～32℃（[[食管]]温度）。一般采用[[低温]]麻醉[[心脏]]直视手术，但近来由于[[体外循环]]手术的进步，很多作者采用一般低温体外循环下心脏直视手术，则可不必作体表降温，而在人工心肺机转流时机器降温。　　
==手术步骤==
1.体位、切口　平卧位，[[胸骨]][[正中切口]]，纵行切开[[心包]]，显露心脏。

2.心外探查　查明肺总[[动脉]]及瓣环，右心室流出道，各房室大小及是否有合并[[畸形]]。单纯肺动脉瓣狭窄病人，显示肺总动脉明显扩张，[[血管]]壁变薄，在肺动脉根部前面可扪到一粗糙的收缩期震颤，轻按之可扪到鱼口状融合的[[瓣膜]]口和增厚的瓣膜。肺动脉环多发育不良，比较狭小，漏斗部[[肌肉]]肥厚，右心室增大，且室壁肥厚，[[右心房]]亦增大。

3.手术方法

⑴低温麻醉下[[肺动脉瓣]]直视切开术：分别分离上、[[下腔静脉]]，放置阻断带。在肺动脉主干前壁用1-0丝线上、下、左、右各缝1根，作为牵引线。下端的牵引线缝于肺动脉瓣环以上约0.5cm处，上、下两缝线间距为3～4cm。用无损伤血管钳在4根牵引线下方夹住肺动脉前壁并切开。

过度换气后，先阻断下腔静脉，后阻断[[上腔静脉]]，待右心室腔内余血排空后，停止人工[[辅助呼吸]]。去掉无损伤血管钳，吸尽肺动脉内[[血液]]，助手向心脏侧牵开肺动脉切口，使肺动脉瓣口显露清楚。

术者用利刃沿瓣膜交界融合分别准确地切开或剪开，切开部分与瓣叶附着边缘之间要保留1～2mm以防切开肺动脉壁。瓣膜切开后，术者以示指通过瓣口探入右心室流出道，查明有无漏斗部狭窄。瓣环有狭窄时，可用[[手指]]或长血管钳扩张。

心内操作完毕后，术者和助手即将4根牵引线提起，开放上腔静脉，待肺动脉切口有血液溢出时，用无损伤动脉钳夹住切口两边缘，待心搏有力后，逐渐开放下腔静脉。一般在3～5分钟内即可从容完成此项手术。用1-0丝线连续来回[[缝合]]肺动脉切口。

⑵体外循环下[[肺动脉瓣切开术]]：[[建立体外循环]]。纵行切开肺动脉主干，见鱼口状狭窄之[[肺动脉口]]，沿融合交界分别切开。如瓣环较小，可用手指或血管钳扩大瓣环。肺动脉切口内注入[[生理盐水]]，排出右心室及肺动脉内空气，连续来回缝合肺动脉切口。结束体外循环。

4.关胸　冲洗[[心包腔]]，缝合心包，放置[[纵隔]]及心包腔[[引流]]，逐层关胸。　　
==术中注意事项==
1.[[心室纤颤]]的预防和处理　多见于低温直视肺动脉瓣切开术中[[体温]]下降过低（28℃以下），[[心肌]]损伤，[[肺气]]体交换量不足，心肌[[缺氧]]，[[低血压]]及电解质[[酸碱平衡]]紊乱等。一旦发生应立即进行心脏按压，[[心内注射]][[肾上腺素]]，加强供氧，加速[[输血]]，提高[[血压]]，如[[体温过低]]，心包腔内注入38℃温盐水复温。待心室纤颤有力时，[[电击]]除颤即可成功。预防的办法是体表降温时不要降得过低，一般温度降至33℃～31℃时阻断循环，不易发生[[室颤]]。阻断血流之前注意提高血压，过度换气，使心肌有一个良好的贮备功能，以耐受暂时的心肌缺氧。应尽量缩短血流阻断时间。下腔静脉开放时间不宜过早，以免心脏突然[[膨胀]]引起室颤。

2.阻断循环时间　体外循环下手术，阻断循环时间不受限制，有充裕时间完成手术。而低温麻醉直视手术时，阻断循环时间一般不能超过8分钟，如遇特殊困难需要延长阻断时间，可先提起各牵引线，暂时钳闭肺动脉切口，开放上、下腔静脉阻断带，待心脏恢复良好状态时，再次阻断循环，完成手术。但应尽量缩短阻断循环时间。

3.瓣膜口剪开程度　按瓣膜交界切开至瓣膜基部，成人顺利通过术者示指，小儿通过[[小指]]即认为满意。切断瓣嵴附着于动脉壁处1～2mm，可扩大瓣膜口面积。注意避免切破肺动脉壁，如切破应用3-0线缝合。

4.合并畸形的处理　肺动脉瓣狭窄常合并右心室漏斗部狭窄，可用小拉钩拉开肺动脉瓣显露狭窄的部位，将其肥大[[肌束]]切除。如果漏斗部狭窄严重，尚可切开右心室，切除肥大肌束，亦可将右室流出道用补片加宽。上述情况如果在低温直视手术时则很难处理，而在体外循环手术时多无顾忌，所以目前肺动脉瓣狭窄多数采用体外循环下手术。　　
==术后处理==
1.术前有心力衰竭者，术后应强心、利尿治疗。

2.低温直视手术时术中发生心室纤颤者，术后除加强心脏的治疗与护理外，注意预防[[脑缺氧]]、[[水肿]]等[[并发症]]的治疗。

3.充分给氧，避免缺氧。

4.注意[[呼吸道]][[湿化]]，鼓励[[咳嗽]]，预防肺部并发症。

[[分类:手术]]

肺动脉瓣狭窄切开术 - 版本历史

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