112.247.67.26：以“1.前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻，经非手术治疗无效者。 2.残余尿量超过60ml。 3.由于梗阻诱发憩室或结石，...”为内容创建页面

2014-02-05T08:36:10Z

以“1.前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻，经非手术治疗无效者。 2.残余尿量超过60ml。 3.由于梗阻诱发憩室或结石，...”为内容创建页面

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1.[[前列腺增生]]引起膀胱颈部机械性梗阻，经非手术治疗无效者。

2.残余[[尿量]]超过60ml。

3.由于梗阻诱发[[憩室]]或结石，肾及输尿管积水者。

4.由于梗阻引起慢性或反复发作的[[泌尿系感染]]。　　
==[[术前准备]]==
1.病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他[[疾病]]（如[[高血压]]、[[心脏病]]及[[糖尿病]]等），因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般[[体格检查]]外，应特别注意[[肾脏]]功能的测定（如血[[非蛋白氮]]、CO2结合力及[[酚红]]试验等）。此外，尚需多次测定[[血压]]，检查眼底、[[心电图]]、[[胸部]]透视及[[肝功能]]。有[[肾功能不全]]者，应[[引流]][[膀胱]]，待[[肾功能]]好转后手术。

2.术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起[[感染]]。为了减少术后[[伤口感染]]，术前数日可服[[抗生素]]，术前半小时可用[[抗菌]]溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000[[呋喃西林]]、1∶5000[[高锰酸钾]]。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满。

3.[[膀胱镜检查]]，可直接观察膀胱状况、[[前列腺]]肥大的类型和膀胱有无其他[[合并症]]（如结石、憩室等），但不需术前常规施行。

4.[[前列腺切除]]前，为了防止[[睾丸炎]]，一般先行双侧[[输精管结扎术]]。　　
==[[麻醉]]==
若病人情况良好，多采用[[硬膜外麻醉]]或腰麻；也可采用全麻。　　
==手术步骤==
1.体位　仰卧位，头稍低，两腿稍分开。

2.切开　下腹[[正中切口]]，长约10～12cm。在正中拉开[[腹直肌]]。用包湿[[纱布]]的示指，将[[腹膜]]反折向上推开，显露膀胱。

3.切开膀胱、显露前列腺　在[[耻骨]]上切开膀胱，膀胱内的冲洗溶液用[[吸引器]]吸尽，将切口向下延长，直至显露[[膀胱颈]]和前列腺。

4.切除前列腺　用[[腹部]]深拉钩拉开膀胱切口，即见肥大的前列腺。此时，应首先探查膀胱内有无其他合并症（如结石或憩室等），如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处（常为前列腺[[中叶]]）用长柄刀或长[[弯剪]]作一[[横切口]]，切开膀胱粘膜与前列腺[[包膜]]，并用长弯剪稍加分离。伸入[[手指]]，在包膜内先分离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端捏断[[尿道]]而完整切除～⑷。也可不做横切口，而用右手示指直接在前列腺中叶或侧叶旁分破膀胱粘膜，进入前列腺包膜内，顺前列腺体与包膜内面间隙，将各叶完整分离。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损伤前列腺前[[静脉丛]]，引起大量[[出血]]。分离前列腺前端尿道时，应齐[[前列腺尖]]部分断或捏断尿道，勿大片撕脱膜部尿道粘膜，以免造成术后[[尿道狭窄]]。

分离腺体时，手术者必要时可将左手示指伸入[[肛门]]内，向前向上顶起前列腺，以便手术进行。取出该指时，应更换手套和手术衣。

如前列腺深处有粘连组织，可用组织钳夹住后提起，用长弯剪剪去。腺体全部切除后，立即用热盐水纱布条堵塞腺窝，控制出血。纱布条必须确切地堵塞在腺窝内。取出的腺体需检查是否完整。

5.[[缝合]][[止血]]　10分钟后取出纱布塞条，检查腺窝。若腺窝边缘渗血较多，可用铬制[[肠线]]将膀胱粘膜与前列腺包膜后缘5～7点处[[连续缝合]]数针以止血。缝合时，进针不可太深，以免穿破[[直肠]]或损伤[[输尿管口]]。一般情况下，多能止住出血。

6.置气囊[[导尿管]]压迫止血　用30ml容量气囊导尿管（Foley）或自制容量较大气囊导尿管自尿道插入前列腺窝，用30ml[[生理盐水]]充胀[[球囊]]，由助手轻轻将[[导管]]向外拉紧，压迫腺窝止血。如止血不完善，可适当增加生理盐水容量。

7.膀胱引流　膀胱内留置粗蕈状导尿管，膀胱切口用2-0铬制肠线连续缝合，外加间断丝线缝合，导管由切口最上端引出（高位引流）。

8.切口缝合　[[耻骨后间隙]]放香烟引流，由切口下方引出。腹壁逐层用丝线[[间断缝合]]。气囊导管在一定拉力下用[[胶布]]固定在左[[大腿]]前内侧。　　
==术中注意事项==
1.经膀胱切口的位置，一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口，也可清楚显露前列腺，还可在直视下缝合止血，比较方便。

2.前列腺窝止血的方法，可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外，术后24小时开始抽出小部，48～72小时内抽尽。此法简便易行，止血可靠，但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。

也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可[[一期缝合]]膀胱，缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的，需加一定的牵引力，会增加病人的痛苦，且牵引力过大或持续时间过久后，可造成术后[[尿失禁]]。有人将气囊管改进成[[葫芦]]形囊导尿管，以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部，而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6～12小时放出气囊内液体，但不立即取出导管。解除压迫后，如发现尿复呈红色，应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有[[耻骨上膀胱造瘘术]]，气囊导尿管可在术后48小时内取出。

有人认为前列腺切除后，前列腺窝会自动收缩，出血自止，而用气囊导尿管压迫止血，实际上是破坏了收缩止血的[[生理]]变化，所以应采用缝合[[止血法]]。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后，再横缝膀胱前列腺窝交界前缘，使之仅能通过留置导尿管，操作虽较复杂，但效果很好。

此外，也有采用[[明胶]]海绵等止血剂者，因术后有形成结石的缺点，已渐被弃用。

3.近年来由于手术技术的提高，耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小，安放的时间也渐缩短，甚至还有趋向一期缝合膀胱的，但如技术不够熟练，止血不够彻底，估计术后有出血可能者，或合并有较严重的感染时，仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。　　
==术后处理==
1.术后24小时内用1%[[枸橼酸钠溶液]]冲洗，防止出现[[凝血]]块。也可在术后24小时内连续点滴冲洗。连续冲洗装置，可利用尿道留置导尿管注入冲洗液，由耻骨上膀胱引流管引出图2。也可于耻骨上膀胱引流管旁并列放一细塑料管，由此注入冲洗液，而由耻骨上膀胱引流管引出。

2.如术后前列腺窝有多量渗血，应检查气囊导尿管是否漏液，并调整或加大气囊注液压迫止血。或经原切口，改用纱布条压迫止血，纱布条内宜浸含1∶1000[[肾上腺素]]液。

3.手术时，可能由于挤压，腺体内的大量胞浆素原[[活化]]质进入[[血液]]，使血液中的一种酶系统物质胞浆素原变成胞浆素。胞浆素是一种酶，能溶解[[纤维蛋白]]、[[凝血酶原]]和[[纤维蛋白原]]等，产生纤维蛋白溶解现象。这种现象多出于术后数小时，突然由前列腺窝部大量渗血。继而还从腰麻[[穿刺]]及[[静脉穿刺]]部位等向外渗血，如不及时处理，很快可导致[[休克]]而死亡。

如把病人血液抽出，放进[[试管]]，虽仍可出现正常凝血现象，但不久凝血块即开始溶解；如4小时内有30%溶解，即可作为诊断依据。

治疗纤维蛋白溶解现象的方法有：

⑴输全血以增加[[血容量]]、抗胞浆素及其他[[凝血因子]]，以减少出血，治疗休克。

⑵输入纤维蛋白原，每小时1g，直至出血停止。

⑶输入低盐[[血清白蛋白]]，每小时100ml，直至渗血停止。

⑷[[6-氨基己酸]][[静脉点滴]]4～6g，溶于100ml生理盐水或5%[[葡萄糖]]溶液内，15～30分钟滴完，持续剂量为每小时1g，维持12～24小时或更久，依病情而定。

⑸[[对羧基苄胺]]静脉点滴，每次～0.2g，每日～3次。

4.耻骨后间隙引流于术后3～5日拔除。

5.一般在术后7～10日拔除导尿管，术后2周作一次[[尿道扩张]]。

[[分类:手术]]

耻骨上经膀胱前列腺切除术 - 版本历史

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