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2014-01-26T04:59:47Z

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[[鼻出血]]（epistaxis）又称[[鼻衄]]，是临床常见[[症状]]之一，多因[[鼻腔]]病变引起，也可由全身[[疾病]]所引起，偶有因鼻腔邻近病变[[出血]]经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起[[失血性休克]]；反复出血则可导致[[贫血]]。多数出血可自止。

出血部位大多数和在[[鼻中隔]]前下部的易出血区（Little 区），其原因如下：①鼻中隔前下部有鼻腭[[动脉]]、[[筛前动脉]]、[[上唇动脉]][[鼻中隔支]]及[[腭大动脉]]分支相互吻合，形成网状[[血管丛]]（图1-11）。②鼻中隔前下部粘膜甚薄，[[血管]]极易损伤，且由于这些血管与[[软骨]]关系紧密，破裂后不易收缩。③鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，而且容易遭受空气刺激，使粘膜干燥、[[结痂]]，干痂脱落时易发生出血。若鼻中隔有偏曲或距状突，这种情况更为常见。儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。40岁以上的中老年人的鼻出血，常与[[高血压]]和[[动脉硬化]]有关，出血部位见于鼻腔后部，位于[[下鼻甲]]后端附近的[[鼻咽]][[静脉丛]]（Woodrff’s plexus）为鼻后部出血的较常见部位。

【病因】

原因复杂，大致可分为两类：

（一）局部原因

1．[[外伤]]：鼻及鼻窦外伤或手术、[[颅前窝]]及[[颅中窝]]底[[骨折]]。如[[鼻外伤]]性[[筛窦骨折]]可引起筛前动脉破裂；[[颅底骨折]]可损伤[[颈内动脉]]虹吸部，在颅底发生[[假性动脉瘤]]，进而侵蚀[[蝶窦]]外侧壁进入蝶窦，可导致严重的鼻出血，甚至危及生命。剧烈[[咳嗽]]或[[喷嚏]]、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管等也可引起鼻出血。

2．气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜[[血管扩张]]或破裂出血。

3．[[鼻中隔偏曲]]：多发生在嵴或距状突附近或偏曲的凸面，因该处粘膜较薄，易受气流影响，故粘膜干燥、[[糜烂]]、破裂出血。[[鼻中隔穿孔]]也常有鼻衄症状。

4．[[炎症]]：①非特异性炎症：干燥性[[鼻炎]]、[[萎缩性鼻炎]]、[[急性鼻炎]]、[[急性上颌窦炎]]等，常为鼻出血的原因。②特异性[[感染]]：鼻[[结核]]、鼻[[白喉]]、[[鼻梅毒]]等，因[[粘膜溃烂]]，易致鼻出血。

5．[[肿瘤]]：鼻咽[[纤维]][[血管瘤]]、鼻腔、[[鼻窦血管瘤]]等，可致长期间断性鼻出血。鼻腔或鼻窦的[[恶性肿瘤]]早期常鼻出血症状，出血量一般不多，但可反复发生。晚期破坏[[大血管]]者，可引起致命性大出血。

6．其他：[[鼻腔异物]]、鼻腔[[水蛭]]，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。

（二）全身原因

1．[[血液]]疾病：①[[血小板]]量或质的异常：如[[血小板减少性紫癜]]、[[白血病]]、[[再生障碍性贫血]]等。②[[凝血机制]]的异常：如[[血友病]]、大量应用[[抗凝血药]]物、[[纤维蛋白]]形成受阻、异常[[蛋白血症]]和[[胶原]]性疾病等。

2．[[急性传染病]]：如[[流感]]、鼻白喉、[[麻疹]]、[[疟疾]]、[[猩红热]]、[[伤寒]]及[[传染性肝炎]]等，多因[[高热]]，[[鼻粘膜]]严重[[充血]]、干燥，以致出血，出血部位多在鼻腔前段。

3．[[心血管疾病]]：①动脉压过高：如高血压、[[动脉硬化症]]、[[肾炎]]、伴有高血压的[[子痫]]等；其他如用力过猛、情绪剧烈波动、气压急剧改变（如高空飞行、登高山及潜水等），均可因一时性动脉压升高而发生鼻衄。出血前可有预兆，如头昏、[[头痛]]、鼻内血液冲击感等。②[[静脉]]压增高：如[[二尖瓣狭窄]]、[[胸腔]]或[[纵隔]]和[[颈部]]巨大肿块、[[肺气肿]]、[[肺水肿]]及[[支气管肺炎]]等。

4．[[维生素]]缺乏：[[维生素C]]、K、P及[[微量元素]]钙等缺乏时，均易发生鼻出血。

5．[[化学]]药品及[[药物中毒]]：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏[[造血系统]]的功能引起鼻衄。长期服用[[水杨酸]]类药物，可致[[凝血酶原减少]]而易出血。

6．[[内分泌失调]]：[[代偿]]性[[月经]]、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中[[雌激素]]含量减少，鼻粘膜血管扩张所致。

7．[[遗传性出血性毛细血管扩张症]]，肝、肾[[慢性疾病]]以及[[风湿热]]等，也可伴发鼻出血。

【[[临床表现]]及诊断】

鼻出血属于急症，应在最短时间内确定出血部位，判明出血原因，以便及时给予有效治疗。有些病因不明者，需在[[止血]]之后，再探查其原因。在询问病史时应迅速问清哪一侧先出血、出血时的情况、过去发生过鼻出血否、此次出血有无自觉病因，根据具体情况进行局部和全身检查。出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性[[小动脉]]出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。

鼻出血多发生于单侧，如发现两[[鼻孔]]皆有血液，常为一侧鼻腔的血液向后流，由[[后鼻孔]][[反流]]到对侧。出血不剧者，可用1～2%[[麻黄素]]棉片收缩鼻腔粘膜后，从先出血的一侧鼻寻找[[出血点]]，必须仔细检查，尤其是对鼻中隔前下部位，注意粘膜表面有无充血、[[静脉曲张]]、糜烂[[溃疡]]等。有的通过[[前鼻镜检查]]不能发现出血部位，如出血不剧，可行后鼻镜或[[光导]][[纤维鼻咽镜检查]]。鼻窦[[内出血]]，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，并作必要的全身检查（测量[[血压]]、[[血常规检查]]、[[出血时间]]及[[凝血时间测定]]、[[毛细血管脆性试验]]及[[血小板计数]]等）。有时尚须与有关科室共同会诊，寻找病因。

若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有[[出血性休克]]，同时要注意：

1．[[休克]]时，鼻衄可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。

2．高血压[[鼻衄病]]人，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如[[脉搏]]快而细弱、[[烦躁不安]]、[[面色苍白]]、[[口渴]]、出冷汗及[[胸闷]]等。

3．要重视病人所诉出血量，不能片面依赖[[实验室检查]]。因在急性大出血后，其[[血红蛋白测定]]在短时间内仍可保持正常。

有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。

【治疗】

（一）一般原则

1．医生遇出血患者时应沉着冷静，对患者应多方安慰。

2．严重鼻出血可使大脑皮层供血不足，患者常出现烦燥不安，可注射镇定剂，一般用[[巴比妥]]类药物，但对老年人以用[[安定]]或[[异丙嗪]]为宜。对[[心力衰竭]]及[[肺源性心脏病]]患者鼻出血时，忌用[[吗啡]]以免[[抑制呼吸]]。对高血压所致的严重大量出血患者，用[[降压药物]]时应慎重，因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者，在心脏供血不足时，不应将血压降得过低，否则可能造成[[动脉血栓形成]]。

3．已出现休克症状者，应注意[[呼吸道]]情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效地抗休克治疗。

（二）局部止血方法：

按病因和病情不同区别对待。

1．指压法：此法作为临时[[急救]]措施，用手指压紧出血侧和[[鼻翼]]10～15分钟，然后再进一步处理。

2．收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%[[肾上腺素]]液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。

3．烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行[[表面麻醉]]后，用30～50%[[硝酸银]]或[[三氯醋酸]]烧灼出血点至出现[[腐蚀性]][[白膜]]为止，注意不可使药物流到他处，也不要在鼻中隔两侧相对处同时烧灼，以免发生鼻中隔穿孔。电灼、电火花法或YAG[[激光]]凝固法与药物烧灼相似。烧灼后可用[[油剂]]滴鼻以防局部干燥。

4．[[冷冻止血]]法：对鼻腔前部出血较为适宜。

5．[[翼腭管注射法]]（[[腭大孔注射法]]）：对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭[[上颌动脉]]的分支[[蝶腭动脉]]。方法为将[[注射器]]针头在[[第三磨牙]]内侧刺入[[腭大孔]]内，注入含少量肾上腺素的1%[[利多卡因]]3ml。针头刺入不宜超过28mm，以免将药液注入圆孔或眶内。

6．填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成[[血栓]]而达到止血目的。

（1）鼻腔填塞法（nasal packing）：常用[[凡士林纱条]]经[[前鼻孔]]填塞鼻腔。填塞时，纱条远端固定，逐渐由后向前，由上向下，折叠填塞可避免纱条坠入鼻咽部或堵在[[鼻前庭]]（图4-6）。此法对鼻腔前部出血效果较好。也可用[[明胶]]海绵、止血[[纱布]]等填塞或医用[[生物]]胶粘合。局部压迫止血后，出血点或出血[[创面]]涂以薄层快速医用生物胶，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或[[硅橡胶]]气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊[[膨胀]]，进行压迫止血。

{{图片|gl3qul11.jpg|鼻腔填塞法}}

图4-6 鼻腔填塞法

（2）[[后鼻孔填塞]]法（postnasal packing）：先将凡士林纱条或[[消毒]]纱布卷迭成块形或圆锥形，长约3.5cm，直径约2.5cm，用粗线缝紧，两端各有约25cm长的双线，消毒备用。填塞时先收缩和表麻鼻腔粘膜，咽部亦喷有表面麻醉剂。用[[导尿管]]由前鼻孔沿[[鼻腔底]]部插入直达咽部，用[[镊子]]将[[导管]]从[[口腔]]拉出，导尿管尾端则留于前鼻孔外，再将填塞物上的双线系于导尿管，此时将填塞物由口腔送入鼻咽部，填塞于后鼻孔。为了减少患者痛苦，可用[[弯止血钳]]将填塞物在明视下送到悬壅垂的后上方，再将导尿管的鼻端向外拉紧。最后在前鼻孔处用一纱布球，将双线系于其上，以作固定，口腔端的线头可剪短留在口咽部，便于以后取出填塞物时作牵拉之用。后鼻孔填塞后，一般都需加行鼻腔填（图4-7）。鼻腔填塞物应于24～48小时内取出或更换，以防引起鼻窦及[[中耳]]感染等[[并发症]]。

{{图片|gl3quhyr.jpg|后鼻孔填塞法}}

{{图片|gl3qujrn.jpg|后鼻孔填塞法}}

{{图片|gl3qum1o.jpg|后鼻孔填塞法}}

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{{图片|gl3qunzk.jpg|后鼻孔填塞法}}

{{图片|gl3quoti.jpg|后鼻孔填塞法}}

图4-7 后鼻孔填塞法

（三）全身治疗

1．半坐位休息。注意营养，给予高热量易[[消化]]饮食。对老年或出血较多者，注意有无[[失血性贫血]]、休克、[[心脏]]损害等情况，并及时处理。[[失血]]严重者，须予[[输血]]、输液。

2．寻找出血病因，进行病因治疗。

3．给予足够的维生素C、K、P等，并给予适量的[[镇静剂]]。

4．[[静脉注射]]50%[[葡萄糖]]、5%[[氯化钙]]或[[凝血质]]（3～4ml，[[肌肉注射]]，每日2次），以促进[[凝血]]。适当应用止血剂，如[[抗血纤溶芳酸]]、6-氨基已酸、[[止血敏]]或[[云南白药]]等。

5．反复鼻腔填塞时间较长者，应加用[[抗生素]]预防感染。

（四）手术[[疗法]]：

手术治疗可酌情采用。如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔粘膜下剥离术或划痕术，使该处形成[[疤痕]]组织，闭塞血管而止血，若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞无效，根据出血部位不同，或施行[[颈外动脉结扎术]]、筛前动脉[[结扎]]术、[[筛后动脉]]结扎术或超选择性[[动脉栓塞]]等。
==参看==
*[[鼻出血]]
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