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2014-01-26T05:00:27Z

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[[气管切开术]]（traceotomy）系切开颈段[[气管]]，放入金属气管套管，以解除喉源性[[呼吸困难]]、[[呼吸机]]能失常或下[[呼吸道分泌物]][[潴留]]所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。

【[[适应症]]】

（一）[[喉阻塞]]：由喉部[[炎症]]、[[肿瘤]]、[[外伤]]、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时[[行气]]管切开术。喉邻近组织的病变，使[[咽腔]]、[[喉腔]]变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑[[气管切开]]，如重度[[颅脑损伤]]，[[呼吸道烧伤]]严重[[胸部]]外伤，[[颅脑]]肿瘤，[[昏迷]]，[[神经]]系病变等。上述[[疾病]]时，由于[[咳嗽]][[反射]]消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下[[呼吸道]]，妨碍[[肺泡气]]体交换，使血[[氧含量]]降低，[[二氧化碳]]浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了[[肺泡]]之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部[[气体交换]]，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。

（三）预防性气管切开：对于某些[[口腔]]、[[鼻咽]]、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止[[血液]]流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于[[气管插管术]]的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。

有些[[破伤风]]病人容易发生[[喉痉挛]]，也须考虑预防性气管切开，以防发生[[窒息]]。

（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行[[气管镜检查]]设备和技术者，可[[经气]]管切开途径取出异物。

（五）[[颈部]]外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

【手术方法】

气管切开术分常规气管切开术和[[环甲膜切开术]]两种。

'''（一）常规气管切开术（图7-4）：'''

术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、[[吸引器]]、[[气管插管]]、或[[气管镜]]，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。

{{图片|gl3rjw3m.jpg|气管切开术}}

图7-4 气管切开术

1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近[[皮肤]]，[[暴露]]明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定[[头部]]，保持正中位。常规[[消毒]]，铺[[无菌]]巾。

2．[[麻醉]]：采用局麻。沿颈前正中上自[[甲状软骨]]下缘下至[[胸骨上窝]]，以1%奴夫卡因[[浸润]]麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无[[知觉]]也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈[[前正中线]]切开皮肤和[[皮下组织]]。

4．分离气管前组织：用[[血管]]钳沿中线分离[[胸骨舌骨肌]]及[[胸骨甲状肌]]，暴露[[甲状腺峡部]]，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个[[拉钩]]用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以[[手指]]探查[[环状软骨]]及气管，是否保持在正中位置。

5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和[[食管]]前壁，引起[[气管食管瘘]]。有人主张在气管前壁上切除部分[[软骨]]环，以防切口过小，放管时将气管[[壁压]]进气管内，造成[[气管狭窄]]。

6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无[[出血]]。

7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予[[缝合]]，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于[[伤口]]与套管之间。

{{图片|gl3rju56.jpg|气管套管}}

{{图片|gl3rjv2l.jpg|气管套管}}

{{图片|gl3rjyeh.jpg|气管套管}}

图7-5 气管套管

'''（二）环甲膜切开术（cricotomy）：'''

对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

环甲膜切开术的手术要点：

1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或[[橡胶管]]或塑料管，并妥善固定。（图7-6）。

{{图片|gl3rjzqh.jpg|环甲膜切开术}}

图7-6 环甲膜切开术

2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起[[喉狭窄]]。

3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。

4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入[[声门]]下区，亦可暂时减轻喉阻塞[[症状]]。[[穿刺]]深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。（图7-7）。

{{图片|gl3rjxs7.jpg|环甲膜穿刺}}

图7-7 环甲膜穿刺

【术后处理】

（一）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、[[导尿管]]及[[急救]]药品，以及另一付同号气管套管。

（二）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成[[窦道]]，使插管困难而造成意外。

（三）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许[[生理盐水]]，0.05%[[糜蛋白酶]]等，以稀释痰液，便于咳出。

（四）防止[[伤口感染]]：由于痰液污染，术后伤口易于[[感染]]，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以[[抗生素]]。

（五）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部[[肿胀]]或开口[[纱布]]过厚等。均可导致外管脱出。

（六）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形[[胶布]]拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位[[上皮]]长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。

【手术[[并发症]]】

（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。

（二）[[气胸]]及[[纵膈]]气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤[[胸膜]]后，可引起气胸。右侧[[胸膜顶]]位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，[[X线]]拍片可确诊。此时应行[[胸膜腔]]穿刺，抽除气体。严重者可行闭式[[引流术]]。

手术中过多分离气管前[[筋膜]]，气体沿气管前筋膜进入[[纵隔]]，形成[[纵隔气肿]]。对纵隔积气较多者，可于[[胸骨]]上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。

（三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫[[止血]]或填入[[明胶]]海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，[[结扎]][[出血点]]。

（四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，[[肉芽组织]][[增生]]均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉[[呼吸]]不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或[[CT]]检查、直达[[喉镜]]、气管镜或[[纤维]]气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。

（五）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向[[气管腔内]]突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。

（刘文忠）
==参看==
*[[气管切开术]]
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耳鼻咽喉外科/气管切开术 - 版本历史

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