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2014-01-26T05:02:10Z

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[[慢性化脓性鼻窦炎]]（chronic purulent sinusitis）是鼻窦粘膜慢性化脓性[[炎症]]。较急性者多见，其中以[[慢性上颌窦炎]]最多，常与[[慢性筛窦炎]]合并存在，如一侧或两侧各鼻窦均有病变者，称多[[鼻窦炎]]（polysinusitis）或全鼻窦炎(pansinusits)，单独的慢性筛窦炎或[[蝶窦]]炎只占少数病例。

病因多因[[急性化脓性鼻窦炎]]未得到及时合理地治疗迁延而致。其它病因与急性化脓性鼻窦炎相似，[[感染]]、[[变应性鼻炎]]和鼻窦[[引流]]障碍是其主要原因。牙源性[[上颌窦炎]]可慢性起病。

慢性化脓性鼻窦炎的[[致病菌]]大多数是[[混合感染]]，近年来以[[流感]][[杆菌]]、[[变形杆菌]]和[[链球菌]]多见。

【[[病理]]】

慢性化脓性鼻窦炎的病理变化，无论从肉眼观察或[[显微镜]]检查，其差异很大，各家分型也不一致，常分为[[水肿]]、[[息肉]]、[[浸润]]、[[纤维]]、[[囊肿]]等病理改变，实际上常混合存在，其中以水肿或息肉多见。窦壁[[骨质]]可[[增生]]变厚，也可疏和吸收。

【[[临床表现]]】

（一）局部[[症状]]

1．脓涕多：鼻涕多为脓性或粘脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，多流向咽喉部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎。

2．[[鼻塞]]：轻重不等，多因[[鼻粘膜]][[充血]][[肿胀]]和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性[[嗅觉障碍]]。

3．[[头痛]]：慢性化脓性鼻窦炎一般地明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为[[钝痛]]或[[头部]]沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和[[鼻根]]部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在[[头顶]]部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列[[牙痛]]。

4．其他：由于脓涕流入咽部和长期用[[口呼吸]]，常伴有[[慢性咽炎]]症状，如[[痰多]]、异物感或[[咽干]]痛等。若影响[[咽鼓管]]，也可有[[耳鸣]]、[[耳聋]]等症状。

【检查】

1．[[鼻腔]]检查：病变以鼻腔上部变化为主，可见[[中鼻甲]]水肿或肥大、息肉样变。有的有多发性息肉。

前组鼻窦炎可见[[中鼻道]]及[[下鼻甲]]表面有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见[[嗅沟]]及中鼻道后部存有粘脓液。

2．[[体位引流]]：疑有慢性化脓性鼻窦炎而中鼻道或嗅沟无脓液存留时，可行体位引流检查。

3．[[上颌窦]]穿刺冲洗术：上颌窦穿刺部洗既是对上颌[[窦炎]]的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧[[细菌培养]]。］

4．[[X线]]鼻窦摄片：对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。

5．牙的检查：在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的检查。

【诊断】

将各鼻窦炎的特征分别叙述如下：

（一）慢性上颌窦炎（chronic maxillary sinusitis）

是慢性化脓性鼻窦炎中最常见者，脓涕较多，若为牙源性时脓涕常有[[恶臭]]味。检查见中鼻甲肿大或肥大、息肉样变，中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘脓性分泌物，上颌窦穿刺冲冼有粘脓液冲出。

（二）慢性筛窦炎（chronic ethmoiditis）

常与慢性上颌窦炎合并存在，除有一般慢性化脓性鼻窦炎的症状外，[[嗅觉]]减退更为明显。常有多发性息肉存在，中鼻道和嗅沟处可有脓液存留。X线鼻窦摄片可见筛房混浊或[[房间隔]]消失。

（三）[[慢性额窦炎]]（chronic frontal sinusitis）

常与前组其他鼻窦炎合并存在。检查可见中鼻甲肿胀、肥大或息肉样变，以前端为明显，中鼻道前上部有脓液，可认为来自[[额窦]]。X线鼻窦正位和侧位摄片可明确诊断。

（四）[[慢性蝶窦炎]]（chronic sphenoiditis）

单独发生者少见，常[[筛窦炎]]同时发生，若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者，多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似，X线摄片可证实蝶窦炎的存在。

掌握各鼻窦炎特征后，即可与[[慢性鼻炎]]相鉴别，通常两者同时存在。

【治疗】治疗原则为通畅鼻窦引流，去除病因。

（一）滴鼻药：[[血管收缩剂]]能收缩鼻腔肿胀的粘膜，以利引流。常用1%[[麻黄素]]液或[[呋喃西林]]麻黄素液、[[氯霉素]]麻黄素液滴鼻。

（二）上颌窦穿刺冲洗术（puncture and irrigation ofmaxillary sinus）：适用于[[慢性化脓性上颌窦炎]]，每周1~2次，若连续多次[[穿刺]]冲洗无效；或冲出恶臭、多量溶水性脓，可考虑手术治疗。

方法：先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段，作表面[[麻醉]]5~10分钟。穿刺右侧上颌窦时以右手持[[穿刺针]]（穿刺左侧以左手持穿刺针），将穿刺针伸入[[下鼻道]]内，在距下鼻甲前端约1.5cm处，下鼻甲附着缘下，针尖指向外上方，即朝向右侧眼[[外眦]]方向，固定位置后，左手固定头部，右手稍用力旋转即可将针头穿通上颌窦内侧壁。感到阻力消失时，说明穿刺针已进入上颌窦腔内，拔出针芯，用空针抽吸一下，以证实是否确实在窦腔内。用温[[消毒]][[生理盐水]]1:5000[[呋喃西林溶液]]缓缓冲洗，至脓液洗净为止。冲洗完毕后，可注入[[抗生素]]溶液或[[甲硝唑溶液]]，最后拔出穿刺针，将消毒棉片填写压于鼻底部以妥善[[止血]]（图5-2）。应注意，记录脓液的性质、量和上颌窦容量。

{{图片|gl3qyeyy.jpg|上颌窦穿刺冲洗术}}

图5-2 上颌窦穿刺冲洗术

上颌窦穿刺时应注意以下几点：①注意有无的卡因[[过敏反应]]。②穿刺部位和方向正确，防止穿入面颊软组织或[[眼眶]]内。在未确定已穿入窦内之前，不要随意灌水冲洗。③操作过程中，若发生[[晕厥]]等情况，应立即停止操作，并使平卧休息，密切观察变化。④在冲洗之前，切勿随意注入空气，以免发生气栓的危险。⑤若注入[[青霉素]]，应预先作过敏试验。

（三）鼻窦置换法（displacement method of nasalsinuses）。适用于慢性筛窦炎、[[额窦炎]]、蝶窦炎、全鼻窦炎及儿童。

方法：取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1～2ml ,将已滴药的[[鼻孔]]压紧闭合，用电[[吸引器]]接[[橄榄]]头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使[[软腭]]上举封闭[[鼻咽]]腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内（图5-3）。一侧完毕，按同法施行另一侧。

也可自行简易置换[[疗法]]，采用同样体位，在鼻腔内滴入药液后，闭嘴捏鼻同时用力吸气，使鼻腔、鼻窦形成负压，再放开鼻孔吸气，如此反复进行，亦可使鼻腔药液进入窦腔内。

{{图片|gl3qyj8g.jpg|鼻窦置换法}}

{{图片|gl3qyi3g.jpg|鼻窦置换法}}

{{图片|gl3qylkp.jpg|鼻窦置换法}}

{{图片|gl3qygso.jpg|鼻窦置换法}}

图5-3 鼻窦置换法

（四）[[理疗]]：一般用[[超短波透热]]疗法，以辅助治疗。

（五）[[中医]][[中药]]：以芳香通窍、[[清热解毒]]、[[祛湿]]排脓为[[治则]]，常用[[苍耳子散]]加味。

（六）手术治疗

1．除病因的手术：矫治妨碍鼻窦引流的[[疾病]]，治疗邻近病灶。若有高位[[鼻中隔偏曲]]者，可行[[鼻中隔矫正术]]；对肥大或息肉样变的中鼻甲，可行[[中鼻甲部分切除术]]，若有[[鼻息肉]]则行[[鼻息肉摘除术]]。

2．上颌窦手术较常施行的有[[上颌窦根治术]]和上颌窦鼻内开窗术两种。

（1）[[上颌窦开窗术]]（antrostomy）：适用于窦腔内病变不重、不宜作上颌根治术者。

（2）上颌窦根治术（radical maxillary sinusotomy,Caldwell-luc operation）：适用于经保守治疗及多次穿刺冲洗治疗无效者、上颌窦异物、囊肿及其它[[良性肿瘤]]、疑[[上颌窦恶性肿瘤]]需探查者。局麻下进行，在患侧唇[[龈沟]]上约半厘米处，从第二至第五牙作[[横切口]]直达[[骨膜]]，向上剥离骨膜，[[暴露]][[尖牙窝]]，骨凿或骨钻在尖牙窝处造孔，并用[[咬骨钳]]扩大，清除窦腔内病变组织，然后在下鼻道造约1.5厘米直径的引流孔，做[[粘膜瓣]]翻入窦腔，止血后填塞窦腔，并[[缝合]]唇龈[[内切口]]，填塞物于24～48小时后取出，一周后冲洗窦腔（图5-4）。

{{图片|gl3qykpl.jpg|上颌窦根治术 1.麻醉}}

1．麻醉：[[翼腭窝]][[上颌神经]][[阻滞麻醉]]

{{图片|gl3qynbn.jpg|上颌窦根治术 2.[[眶下神经]]阻滞麻醉}}

2.眶下神经阻滞麻醉

{{图片|gl3qycxj.jpg|上颌窦根治术 3.唇龈沟[[粘膜下浸润麻醉]]}}

3.唇龈沟粘膜下浸润麻醉

{{图片|gl3qymi9.jpg|上颌窦根治术 4.切开粘膜，[[粘膜骨膜]]一起剥离}}

4.切开粘膜，粘膜骨膜一起剥离

{{图片|gl3qyc0n.jpg|上颌窦根治术 5.暴露尖牙窝，凿开前壁骨质}}

5.暴露尖牙窝，凿开前壁骨质

{{图片|gl3qyduh.jpg|上颌窦根治术 6.扩大前壁洞口，清理病变组织}}

6.扩大前壁洞口，清理病变组织

{{图片|gl3qyfxv.jpg|上颌窦根治术 7. 凿开上颌窦内侧壁骨质，形成下鼻道对孔}}

7. 凿开上颌窦内侧壁骨质，形成下鼻道对孔

图5-4 上颌窦根治术

3．[[筛窦]]切开术（ethmoidotomy）：较常施行的有鼻内、鼻外和经上颌窦三种[[筛窦手术]]，根据病变程度和范围不同而选用，目的是将[[积脓]]的筛窦刮开、清理息肉等病变组织，并向鼻腔建立引流。应注意切勿损伤筛窦顶壁、纸样板或[[视神经]]等，以免引起严重的[[并发症]]。

4．额窦切开术（frontal sinusotomy）：有鼻内和鼻外两种方法，鼻内额窦手术常与鼻内筛窦手术同时进行，用额窦[[探针]]、[[刮匙]]及骨锉等将鼻额管扩大，以通畅引流。鼻外额窦手术除用于额窦炎外，更多用于[[额窦囊肿]]，在[[眉弓]]及[[内眦]]部切开[[皮肤]]及骨膜，在额窦底壁及前壁凿开窦腔，去除病变并将鼻额管扩大，以畅通引流。

5．蝶窦切开术（sphenoidotomy）：不常施行，必要时常与筛窦手术同时进行，主要行[[蝶窦口]]扩大术，以去除病变并畅通引流。
==参看==
*[[慢性化脓性鼻窦炎]]
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