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2014-01-26T05:01:07Z

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[[慢性化脓性中耳炎]]（chronicsuppurative otitis media）是[[中耳]]粘膜、[[骨膜]]或深达[[骨质]]的慢性化脓性[[炎症]]，常与[[慢性乳突炎]]合并存在。本病极为常见。临床上以耳内反复流脓、[[鼓膜穿孔]]及[[听力减退]]为特点。可引起严重的颅内、外[[并发症]]而危及生命。

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{{图片|gl3rv69z.jpg|慢性化脓性中耳炎紧张部中央性小[[穿孔]]?}}
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{{图片|gl3rvbbe.jpg|慢性化脓性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜[[充血]]}}
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{{图片|gl3rvagm.jpg|慢性化脓性中耳炎[[鼓室]]内肉芽}}
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| 慢性化脓性中耳炎紧张部中央性小穿孔
| 慢性化脓性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜充血
| 慢性化脓性中耳炎鼓室内肉芽
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{{图片|gl3ruwl8.jpg|慢性化脓性中耳炎?胆[[脂瘤]]型[[鼓膜]]边缘性穿孔及肉芽}}
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{{图片|gl3ruy7u.jpg|慢性化脓性中耳炎[[松弛部]]穿孔及[[钙化]]}}
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| 慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型鼓膜边缘性穿孔及肉芽
| 慢性化脓性中耳炎松弛部穿孔及钙化
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|}

【病因】

多因[[急性化脓性中耳炎]]延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型[[中耳炎]]的直接延续。鼻、咽部存在[[慢性病]]灶亦为一重要原因。一般在[[急性炎症]]开始后6~8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。

常见[[致病菌]]多为[[变形杆菌]]、[[金黄色葡萄球菌]]、[[绿脓杆菌]]，以[[革兰氏阴性]]杆菌较多，无[[芽胞]]厌氧的[[感染]]或[[混合感染]]亦逐渐受到重视。

【[[病理]]及[[临床表现]]】

根据病理及临床表现分为三型：

（一）单纯型：最常见，多由于反复发作的[[上呼吸道感染]]时，致病菌经[[咽鼓管]]侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室[[粘膜层]]，鼓室粘膜充血、增厚，圆形[[细胞]][[浸润]]，杯状细胞及腺体分泌活跃。临床特点为；[[耳流脓]]，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜（图9-3，耳部彩图7，8）。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。[[耳聋]]为传导性，一般不重。[[乳突]][[X线]]摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。

{{图片|gl3rv3am.jpg|鼓膜穿孔类型}}

{{图片|gl3ruxey.jpg|鼓膜穿孔类型}}

{{图片|gl3rv2ar.jpg|鼓膜穿孔类型}}

{{图片|gl3rv568.jpg|鼓膜穿孔类型}}

图9-3 鼓膜穿孔类型

（二）骨疡型：又称[[坏死]]型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。组织破坏较广泛，病变深达骨质，[[听小骨]]、[[鼓窦]]周围组织可发生坏死；粘膜[[上皮]]破坏后，局部有[[肉芽组织]]或[[息肉]]形成。此型特点：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及[[鼓环]]或边缘性穿孔（图9-3）。鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道（耳部彩图9）。传导性聋较重。乳突X线摄片为硬化型或[[板障]]型，伴有骨质缺损破坏。

（三）胆脂瘤型：胆脂瘤非真性[[肿瘤]]，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层[[鳞状上皮]]，囊内充满脱落上皮、角化物质及[[胆固醇]]结晶，囊外侧以一层厚薄不一的[[纤维]]组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤（cholesteatoma）。

胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要的学说有：

1．上皮移入学说：[[外耳道]]及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室、鼓窦移行生长，其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内，逐渐聚积成团、增大，引起周围骨质吸收破坏，形成胆脂瘤，此称为后天性[[继发性]]胆脂瘤。

2．袋状内陷学说：由于咽鼓管长期阻塞，鼓室内产生负压，鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内，袋内上皮反复脱落，堆积扩大，周围骨质遭到破坏，形成胆脂瘤（图9-4）。因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段，故称后天性[[原发性]]胆脂瘤。

{{图片|gl3rv9oo.jpg|胆脂瘤形成示意图}}

{{图片|gl3rv47y.jpg|胆脂瘤形成示意图}}

{{图片|gl3rv8vo.jpg|胆脂瘤形成示意图}}

图9-4 胆脂瘤形成示意图

胆脂瘤因其对周围骨制裁的直接压迫，或由于其[[基质]]及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶（如[[溶酶体]]酶、[[胶原酶]]等）和[[前列腺素]]等化学物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，炎症由此处向周围扩散，可导致一系列颅内、外并发症。

临床特点：耳长期持续流脓，有特殊[[恶臭]]，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔（图9-3）。从穿孔处可见鼓室内有灰白色[[鳞屑]]状或豆渣样物质，奇臭（耳部彩图10，11）。一般有较重传导性聋，如病变波及[[耳蜗]]，耳聋呈混合性。乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有[[骨质破坏]]区，边缘多浓密、整齐。

以上三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表9-2。

表9-2 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点

{| class="wikitable"
|
| 单纯型
| 骨疡型
| 胆脂瘤型
|-
| 病理改变
| 限于中、下鼓室粘膜
| 病变侵蚀骨质，有肉芽及息肉
| 有胆脂瘤形成
|-
| 耳流脓
| 间歇流脓，粘液或粘脓性，不臭
| 持续流脓，臭
| 持续流脓，可有白色鳞片、豆渣样物，恶臭
|-
| 鼓膜
| 紧张部中央性穿孔
| 紧张部大穿孔或边缘性穿孔，可累及鼓环
| 松弛部穿孔或边缘性穿孔
|-
| 听力
| 传导性聋
| 传导性聋或混合性聋
| 传导性聋或混合性聋
|-
| 乳突X线摄片
| 乳突多为硬化型，骨质无缺损破坏
| 硬化型或板障型，有骨质缺损破坏
| 有胆脂瘤空洞形成，边缘浓密锐利
|-
| 并发症
| 一般无并发症
| 可有颅内，外并发症
| 易引起颅内、外并发症
|-
| 治疗原则
| 保守治疗，控制感染后，行[[鼓室成形术]]恢复听力
| 消除肉芽或息肉，通畅[[引流]]，无效则行乳突手术，消除病灶的同时，尽量保持或重建听力
| 及早行[[乳突根治术]]，清除病灶，防止并发症
|}

【治疗】

治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症；重建听力。

（一）病因治疗：积极治疗[[上呼吸道]]病灶性[[疾病]]，如[[慢性鼻窦炎]]、[[慢性扁桃体炎]]。

（二）局部治疗：局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。

1．单纯型：以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行[[鼓膜修补术]]或鼓室成形术。

（1）局部用药：按不同病变情况选用药物：①[[抗生素]]水溶液或抗生素与[[类固醇激素]]类药物混合液，如0.25%[[氯霉素液]]、[[氯霉素]][[可的松]]液、3%[[洁霉素]]液、1%[[黄连素]]液等，用于鼓室粘膜充血、[[水肿]]，有脓液或粘脓时。②[[酒精]]或[[甘油]]制剂，如4%[[硼酸酒精]]、4%[[硼酸甘油]]，2.5～5%[[氯霉素甘油]]等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳[[粘膜水肿]]、潮湿者。③[[粉剂]]，如[[硼酸粉]]、氯霉素硼酸粉等，仅用于穿孔大、脓液极少时，有助于干耳。

（2）局部用药注意事项：①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%[[双氧水]]或[[硼酸水]]清洗，后用[[棉花]]签拭净或以[[吸引器]]吸尽脓液，方可滴药。②抗生素[[滴耳剂]]宜参照中耳脓液的[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]结果，选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起[[内耳]][[中毒]]，应慎用或尽量少用。③粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流。

滴耳法：病人取坐位或卧位，患耳朝上。将[[耳廓]]向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～4滴。然后用手指轻按[[耳屏]]数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与[[体温]]接近，以免引起[[眩晕]]。

（3）为改善听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术，但宜在中耳腔炎症消退、停止流脓2～3月、咽鼓管通畅者施行。对较小穿孔可在[[门诊]]行烧灼法。用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘，再贴一薄层复盖物（如[[酚甘油]]薄棉片、[[硅胶]]膜等）起一桥梁作用，促使新生鼓膜上皮沿复盖物生长愈合。有的需数次才能愈合。

2．骨疡型：

（1）引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。

（2）中耳肉芽可用10～20%[[硝酸银]]烧灼或[[刮匙]]刮除，[[中耳息肉]]可用[[圈套器]]摘除。

（3）引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行[[改良乳突根治术]]或乳突根治术，并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。

3．胆脂瘤型：应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术，彻底清除病变，预防并发症，以获得一干耳，并酌情行鼓室成形术以提高听力。

乳突根治术（radicalmastoidectomy）：是根除乳突、鼓窦和鼓室内病变，将三者与外耳道相通，形成一复盖上皮的空腔（图9-5）。手术目的是彻底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变组织，停止流脓、获得干耳，防治颅内、外并发症。适用于骨疡型、胆脂瘤型中耳炎，合并各种耳源性并发症者。经典的乳突根治术可使听力遭到一定程度的损害，一般听力可下降50～60dB（HL）。随着耳[[显微外科]]及鼓室成形术的迅速发展，近年在清除中耳乳突病变的同时，尽量保留与传音功能有关的中耳结构，采用各种术式重建听力。

{{图片|gl3rv814.jpg|乳突手术类型}}

{{图片|gl3rvc4e.jpg|乳突手术类型}}

{{图片|gl3ruvom.jpg|乳突手术类型}}

图9-5 乳突手术类型

手术要点：局麻或全林。常用耳[[内切口]]，然后分离软组织，[[暴露]]乳突[[骨皮质]]及外耳道后、上壁。通常进入鼓窦的进路有二种。一种是自外耳[[道上棘]]后上方三角区（[[筛区]]）磨（凿）开外层骨质，进入鼓窦；另一是自上鼓室进路，磨（凿）除上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室，再经鼓窦入口，进入鼓窦。然后除去乳突气房，彻底清除乳突病变组织。断骨桥，削低外耳道后骨壁及[[面神经]]嵴，去除鼓窦与鼓室的病变，但应保留[[镫骨]]，最后修薄外耳道后壁皮片，贴覆于乳突腔后下壁，填入[[碘仿纱条]]，[[缝合]]切口。

改良乳突根治术（modifiedradical mastoidectomy）：是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变的前提下，不损伤或少损伤鼓室内结构，从而保持或增进病人听力（图9-5）。适用于胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦，鼓膜松弛部或后上方边缘性穿孔，而鼓膜紧张部完好、听力尚好，无并发症者。

鼓室成形术（tympanoplasty）：是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的手术。目的是清除病灶，并修复鼓膜及重建听骨链，以提高听力。一般分型（图9-6），Ⅰ型；即鼓膜修补术。Ⅱ型：适用于上鼓室乳突病变、听骨链轻度病变。清除病变，重建听骨链。Ⅲ型：适用于听骨[[链病]]变严重，镫骨完整者。修复鼓膜与镫骨连接。Ⅳ型：适用于镫骨缺损，两窗仍活动者。建成包括[[蜗窗]]及咽鼓管口的小鼓室。Ⅴ型：[[镫骨底]]板固定者。一期先修复鼓膜，二期行[[镫骨手术]]或[[半规管]]开窗术。近年，不少学者又提出各种分类法，除[[鼓膜成形术]]外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形[[听骨链重建术]]、联合进路鼓室成形术（闭合技术）、改良乳突根治加[[鼓室成形]]Ⅲ型（开放技术）、分期鼓室成形术和[[内耳开窗术]]。

{{图片|gl3rv0fz.jpg|鼓室成形术}}

{{图片|gl3ruur3.jpg|鼓室成形术}}

{{图片|gl3ruzdp.jpg|鼓室成形术}}

{{图片|gl3rv1bc.jpg|鼓室成形术}}

{{图片|gl3rv74x.jpg|鼓室成形术}}

图9-6 鼓室成形术
==参看==
*[[慢性化脓性中耳炎]]
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[[分类:耳]]

耳鼻咽喉外科/慢性化脓性中耳炎 - 版本历史

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