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2014-01-26T05:03:18Z

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听力检查（hearingtest）的目的是了解听力损失的程度、性质及病变的部位。检查方法甚多，一类是观察患者主观判断后作出的反应，称主观[[测听法]]（subjective audiometry），如耳语检查、秒表检查、音叉检查、[[听力计]]检查等，但此法常可因年龄过小、精神心理状态失常等多方面因素而影响正确的测听结论。另一类是不需要患者对声刺激做出主观判断反应，可以客观地测定听功能情况，称客观测听法（objective audiometry），其结果较精确可靠，有以下几种：①通过观察声刺激引起的[[非条件反射]]来了解听力（如瞬目、转头、肢体活动等）；②通过建立条件反射或习惯反应来检查听力（如[[皮肤]]电阻测听、西洋镜测听等）；③利用[[生物]][[物理学方法]]检查听力（如声阻抗-导纳测听）；④利用[[神经]][[生物学方法]]检查听力（如[[耳蜗电图]]、[[听性脑干反应]]）。

'''（一）语音试验'''：语音试验：（whispered voice test）简易实用，可测试一般听力情况，但不能鉴别[[耳聋]]性质，适用于集体检查。

在长于6m以上的安静环境中进行，地面划出距离标志，患者立于距检查者6m处，但身体不能距墙壁太近，以免产生声音干扰。受检耳朝向检查者，另一耳用油[[棉球]]或[[手指]]堵塞并闭眼，以免看到检查者的[[口唇]]动作影响检查的准确性，检查者利用气道内残留空气先发出1~2个音节的词汇，嘱患者重复说出听得词汇，应注意每次发音力量应一致，词汇通俗易懂，高低音相互并用，发音准确、清晰。正常者耳语可在6m距离处听到，如缩短至4m，表示轻度耳聋，1m为中度耳聋，短于1m者则为严重的以至完全性耳聋。记录时以6m为分母，测得结果为[[分子]]，如记录为6/6、4/6、1/6。

'''（二）表试验'''：表试验（watchtest）简单易行。一般以不大于1m距离能听到秒表声为佳。预先测定好正常耳刚能听到此表声的平均距离。

患者坐位、闭目，用手指塞紧非检查[[侧耳]]道口，检查者立于患者身后，先使患者熟悉检查的表声后，将秒表于外耳道平面线上，由远而近反复测验其刚能听到表声离耳的距离。记录方法以受检耳听距（cm）/该表标准听距（cm）表示,如100/100cm、50/100cm。

'''（三）音叉检查'''：（tuning-forktest）是鉴别耳聋性质最常用的方法。常用C调倍频程五支一组音叉，其振动频率分别为128、256、512、1024、和2048Hz。检查时注意：①应击动音叉臂的上1/3处；②敲击力量应一致，不可用力过猛或敲击台桌硬物，以免产生泛音；③检查气导时应把振动的音叉上1/3的双臂平面与外耳道纵轴一致，并同[[外耳道]]口同高，距外耳道口约1cm左右；④检查骨导时则把柄底置于[[颅面]]；⑤振动的音叉不可触及周围任何物体。常用的检查方法如下：

1．林纳试验（Rinne test,RT）:又称气骨导对比试验，是比较同侧气导和骨导的一种检查方法。取C256的音叉，振动后置于[[乳突]][[鼓窦]]区测其骨导听力，待听不到声音时记录其时间，立即将音叉移置于外耳道口外侧1cm外，测其气导听力。若仍能听到声音，则表示气导比骨导时间长（AC＞BC），称林纳试验阳性（RT“＋”）（图2-23）。反之骨导比气导时间长（BC＞AC），则称林纳试验阴性（RT“－”）。

正常人气导比骨导时间长1～2倍，为林纳试验阳性.传导性聋因气导障碍,则骨导比气导长,为阴性.感音[[神经性聋]]气导及骨导时间均较正常短,且听到声音亦弱故为短阳性.气导与骨导时间相等者(AC=BC,RT“±”)亦属传导性聋。

{{图片|gl3qk6im.jpg|Rinne试验}}

图2-23 Rinne试验

如为一侧重度感音神经性聋，气导和骨导的声音皆不能听到，患者的骨导基本消失，但振动的声波可通过[[颅骨]][[传导]]至对侧健耳感音，以致骨导较气导为长，称为[[假阴性]]。

2．韦伯试验（Weber test,WT）:又称骨导偏向试验，系比较两耳骨导听力的强弱。取C256或C512振动的音叉柄底置于前额或[[头顶]]正中，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响，若两耳听力正常或两耳听力损害性质、程度相同，则感声音在正中，是为骨导无偏向；由于气导有抵消骨导作用，当传导性聋时患耳气导有障碍，不能抵消骨导，以至患耳骨导要比健耳强，而出现声音偏向患耳；感音神经性聋时则因患耳感音器官有病变，故健耳听到的声音较强，而出现声音偏向健耳（图2-24）。

记录时除文字说明外，可用“ ”表示偏向侧，用“=“表示无偏向。

{{图片|gl3qkbyx.jpg|偏患耳}}

（1）偏患耳

{{图片|gl3qkdwo.jpg|偏健耳}}

（2）偏健耳

图 2-24 Weber试验

3．施瓦巴赫试验（Schwabach test,ST）:又称骨导对比试验，为比较正常人与患者骨导的时间，将振动的C256音叉柄底交替置于患者和检查者的乳突部鼓窦区加以比较，正常者两者相等；若患者骨导时间较正常耳延长，为施瓦[[巴替]]试验延长（ST“+”），为传导性聋；若较正常者短，则为骨导对比试验缩短（ST“-”），为感音神经性聋。

用以上方法测定听力，其结果应结合临床进行全面分析，才能判断耳聋的性质（表2-3）。

4．[[镫骨]]活动试验（Gelle test GT）:检查镫骨内有无固定的试验法。将振动的C256音叉柄底放在鼓窦区，同时以鼓气耳镜向外耳道交替加压和减压，若声音强弱波动，亦即当加压是骨导顿觉减低，减压时恢复，即为镫骨活动试验阳性（GT“+”），表明镫骨活动正常。若加压、减压声音无变化时，则为阴性（GT“-”），为[[镫骨底]]板固定征象。

表2-3 音叉检查结果的判断

{| class="wikitable"
| 试验方法
| 听力正常
| 传导性聋
| 感音神经性聋
| 混合性聋
|-
| 林纳试验、（-）RT
| 气导＞骨导（+）
| 气导＜骨导（一） 气导=骨导（±）
| 气导＞骨导（均短于正常）（短+）
| （+）、（-）或（±）
|-
| 韦伯试验WT
| 正中（=）
| 偏向患耳或较重耳
| 偏向健耳或较轻耳
| 不定
|-
| 施瓦巴替试验ST
| 正常（相等）
| 延长（+）
| 缩短（-）
| 缩短（-）
|}

'''（四）纯音听力计检查法'''：为[[听觉]]功能检查中测定耳聋性质及程度的比较准确而常用的方法。纯音听力计（pure tone audiometer）是利用电声学原理，通过电子振荡装置和放大线路产生各种不同频率和强度（intensity）的纯音，经过耳机传输给受检者，以分别测试各频率的听阈强度，可为耳聋的定性、定量和定位诊断提供依据。声强以分贝（decibel,dB）表示。检查的记录曲线（听力曲线）称听力图（audiogram）。听力计以正常人的平均听阈为标准零级（standard zero level）,即正常青年人的听阈在听力计上为O dB。用纯音力计测出的纯音听阈均值为听力级（hearing level,HL）。[[听力减退]]时需增加声音强度方能听到声音，所增加的强度即为听力损失的程度。

1．纯音听阈测试：

（1）测试方法：纯音听阈测试（pure tone audiometry）包括气导和骨导测试。气导测试先从1KHz开始，病人听到声音后，每5dB一档地逐档下降，直至听不到时为止，然后再逐档增加声强（每档升5dB），如此反复测试，直至测到确切听阈为止。再以同样方法依次测试其他频率的听阈。检查时应注意用间断音，以免发生[[听觉疲劳]]。骨导测试的操作方法与气导测试相同。

如两耳气导听阈相关40dB以上，则须在测较差耳时，于较佳耳加[[噪声]]进行掩蔽，以免患者误将从佳耳经颅骨传来的声音当作较差耳听到的声音。如两耳骨导听阈不同，在查较差耳的骨导听阈时，较佳耳更应加噪声掩蔽。

（2）听力图的分析

①传导性聋（图2-25）：骨导曲线正常或接近正常，气导曲线听力损失在30～60dB之间，一般低频听力损失较重。

{{图片|gl3qka8u.jpg|传导性聋（右耳）}}

图2-25 传导性聋（右耳）

②感音神经性聋（图2-26）：听力曲线呈渐降型或陡降型，高频听力损失较重，骨导曲线与气导曲线接近或互相吻合。

{{图片|gl3qkd15.jpg|感音神经性聋（左耳）}}

图2-26 感音神经性聋（左耳）

③混合性聋（图2-27）：骨导曲线下降，气导曲线又低于骨导曲线。

最重要的范围在500～2000Hz之间，称人的语音范围（speech tone range）。听力损失程度一般以500、1000及2000Hz的平均听阈来估计。

{{图片|gl3qkf0x.jpg|混合性耳聋（右耳）}}

图2-27 混合性耳聋（右耳）

2．双耳交替响度平衡试验（alternate binaural loudnessbalance test ,ABLB）：是检查有无响度重振的常用方法，适合于双耳听力相差20～50dB（HL）的患者。当用低强度音刺激时，一耳较另一耳听力差，但高强度音刺激时，两耳对同一频率的音调所感受的响度可能相等，甚至差耳反而敏感，这种患侧强度增加较健侧为快的现象，称重振现象（recruitment phenomenon）。[[耳蜗]]病变引起的[[感音性聋]]常有响度重振。例如病人的右耳听阈为0dB，左耳听阈为40dB。当右耳声强级增加20db 时，左耳只须从其听阈（40dB）增加10dB就感到两耳听到的响度相等，此即表示有响度重振，提示存在耳蜗病变（图2-28）。检查方法为先测定患者两耳纯音听阈，选用两耳听力相差20dB以上的频率，每10～20dB一档地增加一耳的声强度，并逐档调节另一耳的声强度至两耳感到的响度相同时为止。

{{图片|gl3qkhwf.jpg|响度平衡试验}}

图2-28 响度平衡试验

3．短增量敏感指数试验（short increment sensitivityindex test,SISI）：用于检查听觉对声音强度微量改变的察觉能力。用1000Hz的纯音，强度为阈上20dB，应用调幅装置使声强每5秒出现一次短时程的1dB增量（上升及下降时间各为50ms、持续200ms），受检者共听20次增幅音，每听到1次，得分5%，总分在30%以下为正常，35~65%为可疑，70%以上者为重振试验阳性，提示耳蜗病变的存在。

4．言语测听法（speech audiometry）：有些病人的纯音听力较好，却听不懂语意。在这种情况时，纯音听力图并不足以反映病人的听功能状态，而需用言语测听法来判定。言语测听法是用专门编制的测听词表来检查患耳的言语接受阈（speech reception threshold）和言语识别率（speechdiscrimination score）。言语接受阈为能听懂一半测试语音时的声强级（dB）；言语识别率为对测听词表中的言语能正确听清的百分率（%），按不同声强级所听懂的%绘成曲线，即成言语听力图（speech audiogram）（图2-29）。在蜗后（[[听神经]]）病变时，纯音听力虽较好，言语识别率却极低。

{{图片|gl3qkh21.jpg|言语听力图}}

图2-29 言语听力图

'''（五）声阻抗-导纳测试法'''：声阻抗-导纳测试法（acoustic impedance admittancemeasurements）是客观测试[[中耳]]传音系统和[[脑干]]听觉通路功能的方法。目前国际上已日渐采用声抗纳（immittance）一词代替还在使用的声阻抗-导纳之称。当声波传到[[鼓膜]]时，一部分声能被吸收并传导，称声导纳；一部分声能被阻[[反射]]回来，称声阻抗。中耳阻抗越大，声导纳越小；或者说声能传导越小，反射的越多。所以，从反射回来的声能可以了解中耳传音功能情况。测知这种声导纳（又称声顺）和声阻抗变化的仪器就是声阻抗-导纳测试仪，临床用于诊断中耳各种传音结构的病变、[[咽鼓管]]功能检查、感音神经性聋与传导性聋及精神性聋的鉴别、响度重振的有无、[[面瘫]]的定位、耳蜗与蜗后病变的鉴别、以声反射客观估计听阈等。它可补充甚至纠正其他听力检查法的不足，但不能取代，需结合其他检查综合分析，才能作出正确判断。

仪器主要由三部分组成：①空气压力系统；②声桥设计部分-声阻抗平衡部分；③声刺激部分（图2-30）。

{{图片|gl3qk8l8.jpg|声阻抗测试仪模式图}}

图2-30 声阻抗测试仪模式图

检查基本项目有：[[鼓室]]导抗图、静态声顺值及[[镫骨肌]]声反射。

鼓室导抗图（tympanogram）：为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音[[顺应性]]的变化。测试方法系将耳塞探头塞入受试侧外耳道内，压力高速至+1.96kPa(+200mmH2O)，鼓膜被向内压紧，声顺变小，然后将外耳道压力逐渐减低，鼓膜渐回原位而变松弛，声顺值增大，直到外耳道与教室内压相等时，声顺最大；超过此点后，外耳道变成负压，鼓膜又被向外吸紧，声顺变小。如此在外耳道压力变化影响下，声顺发生的变化可以从平衡计看出，并可以画出一条[[峰形]]曲形，称鼓室导抗图或鼓室功能曲线（图2-31）。此曲线可客观地反映鼓室内各种病变的特性，并显示鼓室压力，对鉴别诊断有重要意义。

{{图片|gl3qkfzh.jpg|鼓室导抗图}}

图2-31 鼓室导抗图

静态声顺值（staticcompliance value）：外耳道与鼓室压力相等时的最大声顺，通常称为静态声顺值，即鼓室导抗图峰顶与基线的差距。由于正常静态声顺值分布范围较广，个体差异性大，与各种[[中耳疾患]]重叠较多，不宜单独作为诊断指标，仅作参考。

镫骨肌声反射（acousticstapedial reflex）：将耳塞探头塞入一侧外耳道内（指示耳），传送刺激信号的耳机戴在对侧耳（刺激耳）。一定强度（阈上70~100dB）的声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩，增加听骨链的鼓膜劲度而出现声顺变化，这种变化可在平衡计上显示并画出反应曲线。这一客观指标可用来鉴别该反射通路上的各种病变：

1．作为鼓室功能状态的客观指标：如鼓室病变引起的轻度传音障碍可使该侧声反射消失，借以鉴别传导性聋和感音神经性聋。

2．重振现象的客观测试：正常人纯音听阈与声反射阈之间的差距约为70dB以上，重振耳感到的响度增加比正常耳快。如纯音听阈与声反射阈之差小于60dB，为重振阳性，表示病变在耳蜗。

3．声反射衰减试验：以500或者说1000Hz反射阈上10dB的纯音持续刺激10秒，在此期间正常镫骨肌收缩反射无衰减现象，蜗后病变者听觉易[[疲劳]]，镫骨肌反射很快衰减。

4．交叉和非交叉声反射对[[脑干病变]]的定位：镫骨肌[[反射弧]]在脑干中联系，对侧声反射弧跨越中线，同侧的不经过中线，测定对侧及同侧声反射，可用于[[听神经瘤]]和脑干病变的定位诊断。

5．精神性耳聋的鉴别：精神性聋者如能引出声反射，即表示有一定程度的听力，如声反射阈优于“听阈”，更说明精神性聋的成分，但应注意重振的存在。

6．[[面神经]][[瘫痪]]的定位：根据镫骨肌反射的有无，可判断[[面瘫病]]损在[[镫骨肌神经]]远端或近端，并可提供面瘫早期恢复的信息。

7．以声反射阈客观估计听阈：采用Niemeyer(1974)公式，纯音听阈=PTAR－2.5(PTAR－WNAR)，式中PTAR（纯音听反射）为500~4000Hz四个纯音声反射阈的平均值，WNAR（白噪声听反射）为白噪声反射阈。此法对不能和不肯合作的病人能迅速客观地得出纯音听阈的数值。

'''（六）电反应测听法：'''电反应测听法（electric response audiometry,ERA）是利用现代电子技术记录因声音刺激而在听觉系统诱发的[[电位]]变化的方法。由于近代听觉电生理学及电子计算机技术的发展，使诱发出的微弱电反应能清楚显示，以客观评价听觉系统的功能状态。适用于婴幼儿及不能配合检查的成年人的听阈测定、功能性聋与与器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断。现将常用的电反应测听法介绍如下：

1．听性脑干反应（auditory brainstem respinse,ABR）：诱发的听神经电位来自5个不同部位，如在较强的声级刺激（60~70dB，SL）则可从[[颅顶]]测到7个波峰，主要为I~V波，分别由[[蜗神经]]（同侧）、蜗核（同侧），[[上橄榄核]]（双侧）、[[外侧丘系核]]（双侧）和[[下丘核]]（双侧）所产生，Ⅵ和Ⅶ波可能分别来源于膝状体和听放射（图2-32）。Ⅰ波[[潜伏期]]2ms，其余每波均相隔约1ms。各波潜伏期均随刺激声减弱而延长。V波出现最恒定，与主观听阈相差10~20dB，故可用作测定客观听阈的指标。双耳波V波间期差（ILD）是一重要参数，一般认为大于0.4ms者，则示潜伏期延长的一侧有脑干病变。目前强调双耳波I~V波间期差的重要性更大，如大于0.4ms，亦示潜伏期较长的一侧有脑干病变，尤其对[[小脑]]桥脑角[[肿瘤]]的诊断有实用价值。刺激声常用短声（click），滤波范围80~3KHz，给声重复频率每秒~20次，叠加1024次。一般应在电屏蔽和隔音室进行。本法采用表面[[电极]]，无痛、无损伤，全麻或睡眠者不影响结果，如和耳蜗电图联合应用，更可提高诊断的正确性。

{{图片|gl3qkira.jpg|听性脑干反应典型七个波及来源示意图}}

图2-32 听性脑干反应典型七个波及来源示意图

2．耳蜗电图描记法（electrocochleography）：所测得的耳蜗电图（electrocochleogram,ECochG）为目前测试耳蜗病变最准确的方法。平时耳蜗中阶内有跨越[[毛细胞]]顶部的140mv的电位差（[[静息电位]]），声音刺激下，声波自[[前庭窗]]传入耳蜗，引起[[基底膜]]的运动，致使外毛细胞的[[纤毛]]由于剪刀式运动而被弯曲，形成毛细胞顶部局部电流的变化，使机械能转换成电能，在内耳产生三种电反应：耳蜗微音电位（cochlear-microphonics potential,CM）、和电位（summatingpotential,SP）和听神经综合[[动作电位]]（compound action potential,AP）。CM为来自毛细胞的一种耳蜗电位，亦称[[感受器电位]]，这种交流连续电位，无潜伏期，可如实反映声刺激的声学波形，无真正[[阈值]]。SP是声波传入[[内耳]]基底膜非线性振动而引起的耳蜗直流电位，为多种成分的反应，不单独用，常与AP结合应用。AP为许多蜗神经[[纤维]]兴奋时发出冲动的综合电位，其典型波形有N1、N2两个负峰（图2-33）。N1来自耳蜗神经，潜伏期约2ms，N2可能包括耳蜗核的反应，为耳蜗电图的重要观察指标。观察项目包括对刺激声的电反应阈值、潜伏期、最大幅度值、电反应波振幅/声强度与潜伏期/声强度（输入、输出函数曲线）。

{{图片|gl3qk5jg.jpg|耳蜗电图}}

图2-33 耳蜗电图

耳蜗电图的临床应用：测定客观听阈，适用于婴幼儿及不合作的成年人听阈的测定；传导性聋、非器质性聋、伪聋的鉴别；[[突发性聋]]的诊断、预后的估计，据报道-SP/AP比值大于0.27者，预后多较好；[[梅尼埃病]]的诊断；听觉径路病变的定位，CM消失示耳蜗病变，如CM正常而AP消失，则为听神经病变，如AP反应阈值明显优于主观纯音听阈，则示病变在脑干或更高中枢，多为小脑桥脑角病变。测试方法有鼓室内法（穿鼓膜的鼓岬电极引导）与鼓室外法（外耳道内或鼓膜表面电极引导），鼓室内法电极穿通鼓膜，患者因疼痛不易接受。
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[[分类:耳]]

耳鼻咽喉外科/听力检查法 - 版本历史

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