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2014-02-06T12:07:59Z

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革兰阳性[[杆菌]][[肺炎]]是由革兰阳性杆菌[[感染]]所致，因老年人免疫功能低下特别易患革兰阳性杆菌肺炎，其次见于[[新生儿]]，孕妇等患者。[[临床表现]]，突然发病，[[寒战]]、[[高烧]]。[[呼吸困难]]、[[病死率]]极高、[[肺炭疽]]是[[常见病]]之一。
==老年人阳性杆菌肺炎的病因==
(一)发病原因

革兰阳性[[杆菌]]包括芽孢[[杆菌属]]、李斯特菌属、[[棒状杆菌属]]和丹毒丝菌属。除少数[[致病菌]]外，大部分革兰阳性杆菌为非致病菌。芽孢杆菌属中[[枯草]]芽孢杆菌和蜡样芽孢杆菌，广泛分布于尘埃、水和空气中，基本不致病。其中芽孢杆菌属中[[炭疽]]芽孢杆菌可致[[肺炭疽]]病，目前较为少见。产[[单核细胞]]李氏菌为[[新生儿]]和[[免疫功能低下]]患者[[脑膜炎]]、[[败血症]]的重要[[病原菌]]，几乎无引起[[肺部感染]]的报道。除[[白喉杆菌]]外的[[棒状杆菌]]，统称为[[白喉棒状杆菌]]，包括假结核棒状杆菌、干燥棒状杆菌和假白喉棒状杆菌等数种，系[[口咽]]或[[皮肤]][[正常菌群]]，除免疫功能低下患者，很少致病。但近来有关于棒状杆菌特别是JK群引起败血症、[[感染性心内膜炎]]和静脉插管[[感染]]的报道，值得重视。[[丹毒]]丝菌和[[乳酸]]杆菌一般认为是非致病菌，偶尔可引起肺部感染和败血症。

[[炭疽杆菌]]：为革兰阳性杆菌，需氧兼性厌氧，菌体粗大，长4～8µm，无[[鞭毛]]，无动力，在不利环境下可形成芽孢。普通[[培养基]]中生长良好，[[抵抗力]]极强(毛皮中存活数年之久)。煮沸40min，干热140℃　3h，110℃[[高压]]蒸气10min，100℃流动蒸气60min，[[甲醛溶液]]浸泡15min死亡。繁殖中的炭疽杆菌可分泌炭疽[[毒素]]，此毒素为复合[[多聚体]]，由[[水肿]]因子、[[保护性抗原]]、[[坏死]]因子组成。

(二)发病机制

肺炭疽病多表现为[[出血]]性[[支气管炎]]、[[支气管肺炎]]、[[肺梗死]]。并常伴有[[肺门]]和[[纵隔]]淋巴结高度肿大，出血性[[浸润]]，[[胸膜]]也常受累。入侵的炭疽杆菌若少量或[[毒力]]低，人体可不发病，形成[[隐性感染]]。芽孢数量多，进入体内被[[吞噬细胞]]带到[[局部淋巴结]]，大量繁殖后释放入[[血液循环]]，形成败血症。炭疽毒素直接损伤[[毛细血管]][[内皮细胞]]，加上[[炎症]]介质释放，形成临床的严重[[中毒症状]]，循环[[呼吸衰竭]]。
==老年人阳性杆菌肺炎的症状==
1.原发吸入性[[肺炭疽]]最常见，少数继发于[[皮肤炭疽]]病，[[潜伏期]]在1～7天，通常为2～3天。突然发病，起病急剧，也可先有2～4天[[感冒]]样[[症状]]，缓解后再突然发病。

2.临床多表现为[[寒战]]、[[高热]]、[[呼吸困难]]、[[胸痛]]、[[咳血]]样痰、[[发绀]]、肺部散在的[[湿啰音]]，偶在颈[[胸部]]出现皮下[[水肿]]，[[体征]]相对较轻，与病情严重性不对称。若治疗不及时，大多数在24～48h[[呼吸循环衰竭]]而死亡。

3.[[皮肤]]见[[坏死]]、[[溃疡]]，似炭灼样的特征[[性交]]加，为典型改变。

在[[流行病]]区域内发病，确诊较为容易，散发性诊断困难。可在痰的分泌物[[涂片]]中见带[[荚膜]]的粗大革兰阳性[[杆菌]]。[[痰培养]]出[[炭疽杆菌]]可明确诊断。
==老年人阳性杆菌肺炎的诊断==

===老年人阳性杆菌肺炎的检查化验===
1.[[血常规]] [[炭疽]]患者外周血[[白细胞]]明显增高，一般为(10～20)×109/L，可高达(60～80)×109/L。分类[[中性粒细胞增高]]。

2.细菌学检查确诊依靠从[[伤口]]分泌液、[[皮肤]][[焦痂]]、痰、[[血液]]、呕吐物、粪便以及[[脑脊液]]中直接[[涂片]]检查或培养分离到[[炭疽杆菌]]。

(1)直接涂片检查：采集[[感染]]部位的[[标本]]如[[皮肤炭疽]]患者[[水疱]]液，[[肺炭疽]]患者痰液，[[肠炭疽]]患者[[腹泻]]物或呕吐物，[[脑膜炎]]患者脑脊液等直接涂片，[[革兰染色]]，见到典型炭疽杆菌并结合[[临床表现]]可作出初步诊断。炭疽芽孢可用甲基蓝或印度墨[[染色]]后在[[显微镜]]下得到证实。

(2)[[细菌培养]]鉴定：血培养阳性率高，但皮损组织阳性率为60%～80%，[[鼻咽]]拭子培养阳性率更低。炭疽杆菌在肉汤[[培养基]]中形成长链或呈絮状沉淀生长。在[[血平板]]，37℃ 24h后形成不溶血，灰色、粗糙型[[菌落]]。在低倍镜下观察菌落呈卷发状。鉴定：①串珠试验：炭疽杆菌在0.05～0.1U/ml[[青霉素]]培养基中形态改变，成串珠状的圆球形菌体，相连似念珠，而类炭疽无此反应。②重碳酸盐[[毒力]]试验阳性：将待检菌[[接种]]于含0.5%[[碳酸氢钠]][[琼脂]]平板上，置于10%二氧化碳环境中37℃ 24～48h，有毒[[菌株]]形成[[荚膜]]，呈黏液型;无毒菌株不形成荚膜，呈粗糙型菌落。临床上有对青霉素[[耐药]]报道，所以对培养菌落做药敏实验是必要的，尤其是针对[[生物]]恐怖相关性的[[炭疽病]]例。

(3)[[血清学检查]]：[[血清学诊断]]价值较小，一般用于[[流行病学调查]]，如针对芽孢[[抗原]]的[[酶联免疫吸附试验]]，如[[抗体滴度]]呈4倍增高，提示近期曾感染或[[接种疫苗]]。也可采用针对[[保护性抗体]]的[[酶联免疫]]电泳实验或间接血凝实验协助诊断。

(4)[[分子]][[生物学]]检查：[[聚合酶链反应]](PCR)特异性[[扩增]]炭疽杆菌或炭疽芽孢特异性[[标记物]]，即可用于诊断，也可用于分型，协助判断传染来源。PCR诊断的主要靶[[基因]]是编码毒力因子的基因。[[毒素]]基因(pagA，lef，and cya)由毒力[[质粒]]pXO1编码。荚膜(capB，capC，and capA)的[[生物合成]]由pXO2编码。这些毒力基因是炭疽杆菌特有的，因此基于质粒的检测方法特异性很高。然而，也有报道某些炭疽杆菌株缺乏这些质粒。因此，开发一种针对[[染色体]]上特异的位置的方法来检测无毒的和有质粒的炭疽杆菌非常必要。最近，Qi等人开发了一种荧光[[共振]]能量转移PCR法，针对炭疽杆菌[[染色体定位]]上的rpoB基因。这种方法似乎是迄今为止最特异的，175例非炭疽杆菌的标本中，仅1例报告为阳性。其[[引物]]和[[探针]]组合：[[BA]]1针对pXO2中的一个[[位点]]，BA2针对pXO1，BA3针对炭疽杆菌染色体上的一个位点。

[[X线]]检查显示，肺部[[浸润]]、[[纵隔增宽]]、[[胸腔积液]]等。
===老年人阳性杆菌肺炎的鉴别诊断===
1.[[皮肤炭疽]]必须和其他原因所致的[[皮肤]]损伤相区别如[[金黄色葡萄球菌]]所致的[[蜂窝织炎]]、[[痈]]等，一般都有明显的[[肿痛]]而无[[焦痂]];[[牛痘]]所致皮肤损伤和皮肤炭疽非常相似，但往往是痛性的;羊[[天花]](羊[[接触感染]]性深脓疱)以及[[挤奶人结节]]都是由副[[痘病毒]][[感染]]所致，[[传染源]]分别为羊和牛，一般都没有水肿。另外，[[接种疫苗]]也能产生类似皮损，患者有近期[[接种史]]，一般发生在具[[T细胞]]缺陷患者;由于[[恙螨叮咬]]所致的[[恙虫病]]也具有焦痂，并不痛不痒，有附近[[淋巴结肿大]]，但皮损一般都位于如[[腹股沟]]、[[腋下]]、[[会阴]]、外生殖器等隐蔽部位。[[水疱]]或[[溃疡]]处[[病原学]]检查可确诊。

2.[[肺炭疽]]早期和一般[[上呼吸道感染]]相似，出现[[呼吸困难]]应与[[传染性非典型肺炎]]、[[钩端螺旋体病]]、[[肺鼠疫]]相区别，多通过[[流行病学]]特征以及病原学诊断相鉴别。

3.[[肠炭疽]]临床上似[[痢疾]]、[[伤寒]]或耶尔森[[肠炎]]，有时似[[急腹症]]，但其[[毒血症]][[症状]]明显，[[大便]]或呕吐物培养结果可帮助鉴别。

4.[[炭疽]]性[[脑膜炎]]须与[[脑血管意外]]、其他病原所致脑膜炎鉴别，[[脑脊液]][[涂片]]见粗大的呈竹节状的[[炭疽杆菌]]可确诊。

5.炭疽[[败血症]]尚应和其他[[细菌]]所致的败血症相区别。病原学检查可帮助确诊。
==老年人阳性杆菌肺炎的并发症==
常见[[败血症]]、[[脑膜炎]]、[[休克]]、[[呼吸循环衰竭]]等。
==老年人阳性杆菌肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.药物治疗积极支持，对症治疗。首选[[青霉素]]，可用1000万～2000万U静滴，并加氨基糖甙类联合抗炎，疗程2～3周。青霉素过敏可用[[四环素]]和[[氯霉素]]。

2.注意事项

(1)家庭中应注意观察和测量[[体温]]：体温是[[肺炎]]的生命体征中重要指标，家庭中其他成员应学会观察和测量。正常人[[腋下]]体温一般应在35～37℃，体温超过37℃即认为[[发热]]。按发热程度可分为：[[中热]]38～38.9℃;[[高热]]39～40℃;超过40℃为过高热。

发热病人应严密观察，同时注意[[脉搏]]及[[血压]]变化。发热时鼓励病人多饮水，必要时给予[[输液]]，液体量在2500～3000ml，记录24h液体出入量。[[补充电解质]]、[[维生素]]、高热量饮食，口服退热药物或温水擦浴。

(2)[[呼吸]]的观察和测量：观察呼吸频率和节律的变化，[[呼吸困难]]的病人应给予吸氧，保持[[呼吸道]]通畅。选择应用[[化痰]]药物，[[支气管]][[解痉]]药物。[[心力衰竭]]时，观察病人[[发绀]]、血压及脉搏变化，给予强心、[[利尿]]及扩[[血管]]治疗。

(3)[[咯血]]的病人，注意病人的咯血量、[[贫血]]情况，监测血压，保持呼吸道通畅，防止[[窒息]]。保持安静，尽量剧烈[[咳嗽]]，必要时适量的[[镇静剂]]和[[镇咳药]]物。

(4)[[皮肤坏死]]、[[溃疡]]时，应注意保持[[皮肤]]清洁卫生，按时清疮去脓，防止[[皮肤感染]]。

(二)预后

有[[并发症]]者常出现呼吸困难后3天内死亡。
==老年人阳性杆菌肺炎的护理==
1.控制环境病情未愈时，应[[隔离治疗]]。病人房间应减少人员流动，注意天寒保暖，[[疾病]]流行期间，尽量远离拥挤的公共场所。

2.改善[[缺氧]]状态可用家庭氧疗，口服[[化痰]]药物，多引水，以[[湿化]]痰液，利于排痰。

3.加强功能锻炼，增加[[营养支持]]，并给予[[免疫增强剂]]。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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