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2014-01-26T10:01:47Z

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[[腹主动脉瘤]](abdominal aortic aneurysm)为老年性[[疾病]]之一，常发生于男性，发病年龄多在60岁以上。该病绝大多数在[[动脉硬化]]基础上发生，为威胁老年人生命的疾病之一，诊疗上应强调早期发现，早期治疗，并应长期随诊。
==老年人腹主动脉瘤的病因==
(一)发病原因

老年患者[[腹主动脉瘤]]发生的原因绝大多数来自[[动脉粥样硬化]]，约占95%。其他原因很少见，包括[[创伤]]、[[感染]]、[[动脉]]中层退行性变、先天性、非感染性[[主动脉炎]]及[[梅毒]]等。其中95%的腹主动脉瘤位于[[肾动脉]]水平以下，因而有利于手术治疗。

(二)发病机制

腹主动脉瘤多在[[动脉硬化]]基础上发生，这是由于动脉硬化的退行性变引起动脉中层弹力[[纤维变性]]，造成动脉壁薄弱、[[张力减退]]。在[[动脉血压]]的持续作用下，动脉壁局部发生扩张和膨大，当其扩张及膨大直径超过3cm以上就可称之为[[动脉瘤]]。此外，先天性动脉壁薄弱、动脉中层[[肌纤维]]和弹力[[纤维]]发育不良，不能承受动脉压力;以及因[[炎症]]性[[疾病]]，如梅毒、[[结核]]或[[多发性动脉炎]]等引起动脉壁的滋养[[血管]]栓塞，使动脉壁发生退行性变，均可导致动脉的扩张及膨大。动脉瘤的病变主要发生在[[动脉内膜]]和中层，是全层的扩张膨大，但在涡流的作用下，也可使内膜和中层破裂为夹层动脉瘤。此时动脉瘤会迅速增大，出现临床[[症状]]或原有症状加重，这是[[动脉瘤破裂]]的前兆，需紧急处理。

动脉瘤的管腔较正常动脉的管腔增大，[[血液]]从正常的动脉管腔奔流至管腔扩大的动脉瘤腔时，产生涡流，此时在动脉瘤体部可扪及震颤并可闻及[[血管杂音]]。瘤体长期持续受动脉压的影响，必然逐渐增大。又因瘤壁厚薄不均，总有一天瘤体会在血流的不断冲击下发生破裂，而导致动脉的瘤体破裂大出血。其病情进展迅速，常常导致患者死亡。

另外，由于动脉瘤内膜粗糙及涡流形成和血流相对缓慢，容易引起[[血栓形成]]，[[血栓]][[机化]]后附于血管壁，称为附壁血栓，有自我保护作用。[[血栓脱落]]后，可引起急性[[动脉栓塞]]，也可使瘤体远端[[栓塞]]，亦可[[继发感染]]，促使动脉瘤破裂。
==老年人腹主动脉瘤的症状==
多数[[腹主动脉瘤]]患者无任何[[症状]]，多在做常规[[体格检查]]时发现，称为安静型腹主动脉瘤。随着定期[[身体检查]]的开展，发现这种类型的[[动脉瘤]]也逐渐增多。在有症状的病人中，常见的症状为[[腹部]]搏动性包块。其次是脐周或[[上腹]]部[[钝痛]]，或仅感[[腹部不适]]。当动脉瘤侵犯[[腰椎]]时，可有腰[[骶]]部[[疼痛]]。有时动脉瘤增大，甚至可穿入[[十二指肠]]或[[空肠]]，从而产生[[消化道出血]]的表现。另外，瘤体增大，可产生一些压迫症状，如压迫[[胆总管]]出现[[黄疸]];压迫十二指肠引起[[肠梗阻]];压迫[[输尿管]]引起[[肾绞痛]]或[[血尿]];压迫[[膀胱]]时，可能有[[尿频]]、[[尿流呈波动状]]等。

体检时，在脐周或中上腹部可扪及有膨胀性搏动的肿块，瘤体直径4～20cm不等。[[疾病]]早期瘤体表面没有[[压痛]]，当增大到一定程度时，可有不同程度的压痛;并可闻及[[收缩期杂音]]。有的患者可有[[下肢缺血]]症，如下肢[[血压下降]]，[[胫后动脉]]和[[足背动脉搏]]动减弱或消失等。瘤体压迫[[髂静脉]]时，可引起[[下肢]]肿胀，压迫[[精索]]静脉引起[[精索静脉曲张]]。

腹主动脉瘤伴有[[高血压]]者，可有明显[[血压升高]]。

老年患者伴有[[动脉粥样硬化]]者，如果出现腹部不适并且腹部出现搏动性包块应高度怀疑腹主动脉瘤，需做辅助检查，以作出早期诊断。
==老年人腹主动脉瘤的诊断==

===老年人腹主动脉瘤的检查化验===
[[血尿]]时，[[尿常规检查]]，[[红细胞增多]]。

1.[[腹部]]X线平片检查有时可见[[动脉瘤]]壁的椭圆形[[钙化影]]，即“蛋壳征”，对诊断有一定的帮助。

2.[[超声波]]检查 [[B型超声检查]]可以了解下列问题：①有无[[腹主动脉瘤]];②动脉瘤的大小;③动脉瘤腔内有无血栓形成，[[血栓]]的部位、大小、范围及动脉瘤腔内通道口径大小;④动脉瘤搏动的幅度。

3.电子计算机断层技术([[CT]]) 一般来讲，CT与[[B超]]相比无更多的优越性，但其对肾上[[腹主动脉]]、胸腹主动脉瘤以及累及[[髂总动脉]]的腹主动脉瘤在诊断及测量上有明显的优越性，CT的横切面图像，可以较全面了解瘤体与脏器的关系。

4.[[磁共振]]检查([[MRI]]) 无需[[造影剂]]，能清晰显示[[主动脉瘤]]的形态及构造，除横断面以外，还可以得到[[矢状面]]的图像，对诊断夹层动脉瘤极有帮助，但费用较昂贵。

5.[[超声]]多普勒血流检查主要检查四肢及颈动脉的血流情况，以了解有无周围动脉[[硬化]]闭塞症的存在，尤其是[[下肢]]血流的检查更为重要，对手术方案的确定，[[血管]]重建术式的选择等都有帮助。

6.[[腹主动脉造影]] 是最可靠、最准确的方法，可同时了解病变范围和所累及的[[动脉]]，对制定手术方案及准备适合的[[人造血管]]均有指导意义。但是否将其作为常规检查一直有争论，因一旦瘤腔内有附壁血栓时，腹主动脉造影不能反应瘤体的实际大小及全貌，以及造影剂的[[高压]]注射偶尔导致[[动脉瘤破裂]]。因此，可选择性应用该法，不必常规使用。造影时，最好选择经[[腋动脉]]入路，将[[导管]]置于动脉瘤的上端，以免因插管损伤动脉瘤，也可避免[[血栓脱落]]引起[[动脉栓塞]]。
===老年人腹主动脉瘤的鉴别诊断===
[[动脉瘤]]应注意与[[腹膜]]后肿块和[[胰腺肿瘤]]相鉴别，后两者有传导性搏动感，但没有[[膨胀]]感，[[腹主动脉瘤]]有特殊的膨胀感。通过[[腹部]]彩色多普勒检查一般可以区分开来。
==老年人腹主动脉瘤的并发症==
可并发[[黄疸]]、[[出血]]、[[肾绞痛]]、[[肠梗阻]]等。
==老年人腹主动脉瘤的预防和治疗方法==
[[腹主动脉瘤]]是[[动脉硬化]]的[[并发症]]之一，因此预防该病重点在于预防动脉硬化的形成及发现。具体包括限制动物脂肪和其他[[高胆固醇]]食物的摄入、戒烟酒、进行适当的体育锻炼。一旦腹主动脉瘤形成，应严格戒酒、不宜剧烈运动。避免[[烦躁]]及精神过度[[紧张]]，以减少[[外因]]引起的[[动脉瘤破裂]]。无手术禁忌证者应争取早期手术治疗。
===老年人腹主动脉瘤的西医治疗===
(一)治疗

1.手术适应证 [[腹主动脉瘤破裂]]是致命的[[并发症]]，很多资料表明，未手术治疗的患者，约1/5的患者在1年内发生[[动脉瘤破裂]]，约半数患者于5年内破裂。一旦动脉瘤破裂，急诊手术[[死亡率]]达20%～30%，若手术不及时或行保守治疗其[[病死率]]高达80%以上，而早期手术治疗的病死率只有5%左右。因此，目前比较一致的意见为，不论[[动脉瘤]]大小一旦诊断明确都应积极手术治疗。但因某种原因未手术治疗的患者在观察期间，若出现以下情况之一者，应积极手术治疗。

(1)[[腹主动脉瘤]]直径达6cm。

(2)在连续观察期间，瘤体增大&gt;0.4cm/年。

(3)动脉瘤内有[[血栓形成]]者。

(4)引起重要[[动脉栓塞]]者。

(5)引起[[胃肠道]]或腹腔内其他重要器官压迫者。

(6)出现动脉瘤[[疼痛]]，为动脉瘤破裂的前兆，应急诊手术。

2.手术禁忌证有下列情况者，应禁止手术：

(1)有心、肝、肾、肺或脑等重要器官功能不良，不能耐受手术者。

(2)合并其他恶性[[疾病]]难以治愈者。

3.腹主动脉瘤合并腹腔内[[恶性肿瘤]]的治疗原则老年患者是恶性肿瘤的高发人群，因此，在腹主动脉瘤患者有一部分病人可能伴发有腹腔内恶性肿瘤，对其治疗原则尚有争论。目前多数学者认为，除合并[[肾癌]]可同时手术处理外，合并其他[[肿瘤]]者，应权衡利弊。如果动脉瘤直径超过6cm时，可先行动脉瘤切除;如[[结直肠癌]]肿块较大，或呈局部进展型、伴梗阻或[[穿孔]]倾向者，则宜先行[[肠切除术]]。

4.手术治疗

(1)[[术前准备]]：

①全面评估重要器官的功能，有重要器官[[功能障碍]]者，积极治疗，将其功能调整至最佳状态，提高手术耐受力。

②纠正水、电解质平衡紊乱。

③备血至少1600ml。

④常规进行[[肠道]]准备，以备术[[中肠]]系膜下[[动脉]][[结扎]]切断后引起[[结肠]][[坏死]]而需行施行[[结肠切除术]]。

⑤术前头一天应用[[抗生素]]。

⑥术前留置[[导尿管]]和[[胃管]]。

(2)[[麻醉]]：一般采用[[全身麻醉]]或与连续[[硬膜外麻醉]]并用，以减少[[肌肉松弛剂]]的应用。术中需要阻断[[肾动脉]]水平以上的[[腹主动脉]]时，应采用[[低温]]麻醉。麻醉师术前做好降压准备，以备在腹主动脉阻断后[[血压]]过度升高时应用。

(3)手术方法：

①肾动脉水平以下的腹主动脉瘤手术方法：取[[上腹]]部正中绕脐切口，自[[剑突]]下至[[耻骨联合]](图1)，依次切开[[腹部]]各层将肠管置于腹壁外，以手术纱垫小心保护，以免损伤。从小[[肠系膜根]]部左侧，打开后腹膜，向上游离至 [[空肠]]起始部，向下游离至双[[髂总动脉]]，[[左肾静脉]]横跨腹主动脉前方，游离腹主动脉时注意避免损伤之。腹主动脉显露后，在肾动脉水平以下游离瘤颈(图2)，套[[止血带]]以备阻断血流用。然后沿瘤体左侧向后游离并逐一结扎、切断左侧[[腰动脉]]。纵行切开瘤体前壁，迅速取尽[[血栓]]和[[动脉硬化]]斑块。根据动脉直径大小，取16mm 或18mm [[聚四氟乙烯]][[人造血管]]或涤纶人造血管行腹主动脉-人造血管对端[[吻合术]]。用无损伤性[[血管缝合]]线，自后壁向前壁连续间断[[外翻]][[缝合]](图3～6)，该[[吻合口]]外常套一小段相同口径的人造血管，覆盖保护。远心端吻合可做在腹主动脉上或直接与双髂总动脉开口吻合，仍做连续外翻缝合法(图7)。[[肠系膜下动脉]]一般可结扎，在切开动脉瘤壁前先用小无创钳夹住该动脉，待人造血管吻合结束后可观察[[降结肠]]及[[乙状结肠]]，若无[[缺血]]表现，可予结扎，否则需将其吻合在人造血管壁上。腹主动脉瘤瘤壁一般用来包裹人造血管。也可切除瘤体后再做人造血管与腹主动脉及双髂总动脉吻合术。

②肾上腹主动脉瘤的手术方法：手术涉及胸腹主动脉，需开胸开腹，术中需阻断[[胸主动脉]]、[[腹腔动脉]]、[[肠系膜上动脉]]、双肾动脉等，腹腔[[内脏]]及[[脊髓]]等将暂时缺血，手术的危险性大，手术死亡率高。一般在有相当技术力量和设备的专科[[医院]]才能完成此手术。目前常用的手术方法是经左侧第5、6 肋间的[[胸腹联合切口]]，经后[[腹膜]]切开动脉瘤后壁，瘤内[[血管]]重建的方法。此法较以往各类手术方法成功率高，操作较简便、手术时间短，血管重建迅速，内脏缺血时间短，[[出血]]相对较少，大大降低了手术死亡率。手术要点为打开胸腹腔，显露胸腹主动脉及动脉瘤，从腹膜后游离动脉瘤体后壁，将左肾及[[左肾动脉]]推向右侧，在左肾动脉后方3～4cm 处纵行切开腹主动脉瘤后壁，取尽血栓及斑块，结扎部分腰动脉。内脏动脉开口处和有出血可用Foley 导尿管或Fogarty [[导管]]暂时阻断，取人造血管一段，与胸主动脉行端端吻合术，以2-0 的Proline 线缝一周，吻合口外用一小段人造血管套叠保护。在人造血管上剪侧孔，先后与第1 或第2 [[腰椎]]动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉，双肾动脉吻合，最后完成人造血管与腹主动脉下端的端端吻合术，用动脉瘤外壁包裹人造血管。术中在重建各内脏动脉时，每当完成一个吻合口后，即可将阻断钳移向人造血管的下方，依次逐一恢复各动脉的血流。

③破裂性腹主动脉瘤的手术方法：一旦诊断明确，应急诊手术，保守治疗效果不佳，死亡率高达80%以上。手术关键是如何迅速有效控制腹主动脉的近心端，以便控制出血，完成手术，挽救生命。打开腹腔后，应采取果断措施控制出血，否则腹压骤然降低，造成更大的破裂及出血，常可导致患者的死亡。控制出血的方法有：

A.先在胸膈上控制[[降主动脉]]的下端，然后再开腹手术。

B.直接进腹，迅速打开[[小网膜]]，膈下控制腹主动脉，此法最为常用，迅速有效。

C.肾动脉上方，用手指或卵圆钳夹[[纱布块]]，压迫腹主动脉，暂时控制出血措施，然后在膈下阻断腹主动脉。

D.若腹主动脉瘤已有明显破口，可从该破口内插入：Foley导尿管或Fogarty导管，[[球囊]]注水，阻塞腹主动脉近心端而控制出血。在控制出血后，再按上述方法从容完成[[主动脉瘤]][[切除术]]或人造血管吻合术。腹主动脉瘤破裂后，急诊手术死亡率高达20%～30%，明显高于择期手术。

5.术后处理

(1)为消除由于手术引起的[[动脉痉挛]]及预防血栓形成，术后头一天给予[[罂粟碱]][[静脉注射]]，剂量为60mg/次，4～6h/次;同时[[静脉滴注]][[低分子右旋糖酐]]500ml，内加入[[复方丹参]]20～30ml，1次/d，连续5～7天。

(2)术后持续监测血压、[[脉搏]]、[[中心静脉压]]及[[尿量]]，直到患者平稳为止。同时注意监测血电解质、[[肝肾]]功能、[[血糖]]和[[血尿]]常规，发现异常及时处理。

(3)若术中阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时间过长，除术中腹主动脉开放后静脉滴注一次的[[甘露醇]]250ml外，应于术后24h内每4～6h重复应用一次。

(4)注意[[下肢]]血运，条件许可时应持续做无[[创伤]]性[[足趾]]的[[血氧饱和度]]和脉搏的监测，遇有下肢供血不全时，应立即查找原因并及时处理。

(5)术后给予强有力的抗生素，预防切口及[[肺部感染]]。

(6)可能时应早期适量活动，以有利于[[心肺功能]]的恢复。

(7)行人造血管[[植入]]术后，为预防血栓形成，术后应每天服用肠溶性[[阿司匹林]]300mg、[[双嘧达莫]]([[潘生丁]])25mg，应用2～3个月后适当减量。

(二)预后

由于血流不断冲击瘤体，导致破裂大出血是致死主要原因。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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