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2014-02-05T23:16:18Z

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在[[胆囊恶性肿瘤]]中[[胆囊癌]](carcinoma of the gallbladder)占首位，其他尚有[[肉瘤]]、[[类癌]]、[[原发性]][[恶性黑色素瘤]]、[[巨细胞]][[腺癌]]等。因后者均属少见，故本章主要讨论原发性胆囊癌。
==老年人胆囊癌的病因==
(一)发病原因

[[胆囊癌]]患者伴[[胆石]]病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为[[慢性胆囊炎]]、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。[[胆汁淤积]]、[[胆固醇]][[代谢]]失常、[[炎症]]性[[肠病]]、[[遗传因素]]、[[性激素]]、[[X线]]照射、[[胆汁]]内的[[致癌因子]]、[[良性肿瘤]]恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。

(二)发病机制

胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其[[病理]]组织类型以[[腺癌]]为主，占80%～90%左右，[[未分化癌]]10%左右。[[鳞癌]]及鳞腺癌5%～10%。

胆囊癌主要通过[[淋巴]]转移，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%;其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官，其发生的频率依次为肝、[[胆管]]、胰、胃、十二指肠、网膜、[[结肠]]和腹壁;血行播散者不到1/5。
==老年人胆囊癌的症状==
[[胆囊癌]]起病隐袭，早期大多无症状。[[临床表现]]无特异性，可酷似急、[[慢性胆囊炎]]或[[胆石]]病，应注意鉴别。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、[[发热]]、[[腹水]]和[[贫血]]等。

实时[[超声]]为非侵入性检查方法，可见[[胆囊]]壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块，诊断率50%～90%，应作为首选。[[超声内镜]]对早期胆囊癌的诊断及其[[浸润]]深度和[[肝脏]]、胆道的浸润情况都有一定价值。经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行[[胰胆管造影]](ERCP)、[[CT]]及[[MRI]]都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时，可同时收集[[胆汁]]做[[细胞学]]检查。在[[X线]]或超声导引下经皮肝穿作直接[[胆囊造影]]，成功率分别为85%和95%以上;此外尚可[[穿刺]]胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右。[[腹腔镜检查]]可发现[[肿瘤]][[结节]]，并可活检作出细胞学或[[组织学]]诊断。[[腹腔动脉造影]]的诊断正确率为70%～80%，并有可能发现早期癌。其表现为[[胆囊动脉]]增宽，粗细不匀或中断现象。

本病应与胆石病、[[肝癌]]、[[胰腺癌]]、[[胆管]]与[[壶腹]]癌相鉴别。
==老年人胆囊癌的诊断==

===老年人胆囊癌的检查化验===
1.[[肝功能]]试验 [[血清胆红素]]升高，早期以[[直接胆红素]]为主，晚期间接[[胆红素]]亦升高。[[血清]][[转氨酶升高]](主要为[[ALT]])，与[[黄疸]]不成比例，在黄疸明显时，ALT仅轻度升高。[[碱性磷酸酶]]([[ALP]])[[乳酸脱氢酶]]([[LDH]])，γ-[[谷氨酰转移酶]](GGT)及5’-[[核苷酸酶]](5’-NT)，显著升高。

2.[[肿瘤]]标志物血清或[[胆汁]]中[[癌胚抗原]](CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在[[胆囊癌]]中可升高，亦有助于诊断。有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml，[[胆石]]组为67U/ml(P&lt;0.0001)，可作为鉴别诊断参考依据。

3.[[癌基因]]及癌基因产物检测：癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌[[中阳]]性表达率分别为60%和50%。部分[[胆囊]][[腺瘤]]可见ras弱阳性表达，而C-erbB-2阳性反应仅限于[[癌细胞]]。而癌旁[[黏膜]]及胆囊腺瘤未见阳性表达;P53在胆囊癌中阳性表达率为50%～65.5%，P53[[蛋白]]表达常伴有胆囊癌高[[增殖]]状态。bcl-2[[基因产物]]在胆囊癌中表达率为54%，故多[[基因表达]]的同步检测对胆囊癌早期诊断，预后判断有重要意义。此外，NDPK/nm23在胆囊癌中表达明显高于良性组织(P&lt;0.05)，且与癌组织局部浸润及[[淋巴]]转移密切相关(P&lt;0.05)，对鉴别诊断及预后估计也有一定价值。

4.[[细胞凋亡]] 胆囊癌中细胞凋亡率达40%，[[分化]]差的胆囊癌中细胞凋亡率高于高分化胆囊癌，表明细胞凋亡在胆囊癌发病中起重要作用，并可作为胆囊癌预后指标。

1.[[B型超声]] 是胆囊癌诊断的首选方法，[[B超]]对胆囊癌诊断阳性率达60%～80%。通常胆囊癌[[超声]]图像有壁增厚型、隆起型、混合型、实块型4种表现。早期当胆囊失去正常形态;胆囊壁局限增厚，表面不平;胆囊壁可见局限性实质性回声团块;内部有低阻抗血频谱时，应高度警惕胆囊癌。同时，B超还可发现肝内外转移灶。[[肝门]]部[[胆管梗阻]]、[[肝内胆管]]扩张、肝门部[[淋巴结肿大]]等重要征象。此外，在超声引导下作胆囊直接[[穿刺]]造影有助于明确[[胆囊不显影]]的原因。针对增厚的囊壁或肿块先作吸引[[细胞学]]检查，然后吸取胆囊内胆汁做细胞学检查及[[生化]]检查更有助诊断。

2.[[CT]] 对胆囊癌诊断率为65%～90%。可定位定性。表现胆囊壁不规则[[结节]]状增厚或均匀增厚;囊腔内软组织块影;腔内有单发或多发小结节改变;常伴[[胆囊结石]]或囊壁[[钙化]]。依上述表现CT将胆囊癌分为囊壁肥厚型(又称[[炎症]]型，占25%)肿块型(占50%)，结节型(占25%)3种类型。上述各型都可出现胆管梗阻和[[肝转移]]。

3.[[MRI]] 诊断率相似于B超、CT。胆囊癌的MRI检查多采用[[自旋回波]]，对胆囊癌分为肿块型和浸润型。肿块型在T1加权像为低信号，T2加权象为高或稍高信号;浸润型T1加权像为稍低或肯定的低信号，T2加权像表现为不均匀稍高或肯定高的信号。MRI对肿瘤侵犯[[血管]]和各种扩散方式较CT为佳。[[磁共振]]胆道造影‘MRC’图像上正常胆囊影不显示而见局部肿块。

4.逆行性[[胰胆管造影]](ERCP)和经皮经肝穿刺胆道造影(PTC) 对胆囊癌诊断率为50%～70%左右，可显示胆囊[[胆管]]病变，胆囊[[充盈缺损]]或不显影，肝门部或[[胆总管]]移位或狭窄等。

5.[[腹腔镜]]或超声腹腔镜(IVS) 腹腔镜下可观察到胆囊肿大变形，囊壁肥厚混浊或外观呈灰白色肿块或胆囊表面呈结节状凹凸不平，有异常血管行走。如在腹腔镜直视下直接行[[胆囊造影]]，活检或胆汁细胞学检查则可确诊。

[[超声波]]腹腔镜(IUS)具有高分辨力，还可以在胆囊各方向进行检查，更清楚地观察胆囊各层结构，且对体表超声不能探及的小隆起病变也能做出诊断。

6.[[腹腔动脉造影]] 诊断率为70%～80%，可见[[胆囊动脉]]增宽，粗细不均，中断，扭曲或有新生肿瘤血管。

7.[[X线]]检查 [[口服胆囊造影]]与[[静脉胆管造影]]可显示胆囊、胆管形态和大小，以推测有无梗阻性胆囊或[[胆管扩张]]，同时了解胆囊、胆管是否有充盈缺损及受压。但85%以上不显影，诊断价值较小。
===老年人胆囊癌的鉴别诊断===
1.[[原发性肝癌]] 多有[[肝硬化]]病史，常在肝硬化基础上恶变，故有肝硬化[[临床表现]]。[[肝右叶]]缩小，[[左叶]][[代偿]]性大，[[胆囊]]触不到，[[脾大]]。[[AFP]]阳性，[[B超]]、[[CT]]、[[MRI]]检查可资鉴别。

2.[[壶腹周围癌]] 表现为中上[[腹痛]]，[[梗阻性黄疸]]，[[消瘦]]与胆囊肿大，相似于[[胆囊癌]]。但本病常不伴[[慢性胆囊炎]]，[[胆石症]]，较常见消化道出血，[[十二指肠]][[镜检]]及活检可确诊。

3.[[胆总管结石]]：患者具有突发性[[寒战]]、[[高热]]，发作性[[上腹]]剧痛，[[黄疸]]为深浅波动性，完全性梗阻性黄疸极少超过1周等特点可与胆囊癌鉴别。ERCP、PTC、[[静脉胆道造影]]诊断率高。
==老年人胆囊癌的并发症==
[[并发症]]有胆囊[[感染]]、[[积脓]]、[[穿孔]]，以及[[肝脓肿]]、[[膈下脓肿]]、[[胰腺炎]]、[[胃肠道出血]]等，也可与附近[[胃肠道]]形成瘘管。
==老年人胆囊癌的西医治疗==
(一)治疗

首选手术切除[[胆囊]]及[[局部淋巴结]]。如已侵犯一叶[[肝脏]]。则需同时作部分[[肝叶]]切除。如累及两叶肝脏及有远处转移，则仅能作姑息性手术。如广泛侵犯[[胆管]]引起梗阻者则作胆道内、外[[引流]]或放置支架以减轻[[黄疸]]。癌瘤切除后以及无法切除者可进行[[放射治疗]]和(或)[[化疗]]。

(二)预后

能否早诊断、早治疗直接影响其预后。早期术后5年[[生存率]]为60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率为5%～7%。
==老年人胆囊癌的护理==
术后应辅以[[化疗]]、[[放疗]]、[[免疫治疗]]和中医[[中药]]治疗有望延长病人生命。
==参看==
*[[肝胆外科疾病]]
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