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2014-02-05T06:23:57Z

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[[老年人缺血性结肠炎]]是由于支配[[结肠]]的[[动脉]]或其分支发生阻塞性[[疾病]]使局部肠壁供血减少或缺如而发生的[[肠道]]损害。
==老年人缺血性结肠炎的病因==
(一)发病原因

本病多见于中老年，多位于[[结肠]]脾曲、[[降结肠]]和[[乙状结肠]]，因该处血供相对较差。常由于[[低血容量]]性[[休克]]、[[心衰]]等“低流灌注”引起;此外，也见于[[肠系膜下动脉]][[结扎]]、[[栓塞]]或[[血栓形成]]，[[腹主动脉]]重建术或大[[动脉炎]]后。急性结[[肠缺血]]大多为一过性、可逆性改变，少数可发生全[[肠壁坏死]]、[[穿孔]]或持续性结肠[[失血]]。

(二)发病机制

结肠[[血液]]主要由[[肠系膜上动脉]]和肠系膜下动脉供给，而肠壁内的局部循环则由一系列成对的[[小血管]]构成。肠[[黏膜]]接受肠壁流量的50%～75%，因此血流的变化受影响最大的首先是肠黏膜。

处于两支[[动脉]]末梢供血区域交界处的左半结肠容易发生供血不足，因此发病部位以左半结肠最多。据Marcoso统计，累及降结肠及乙状结肠者最多(约占45.2%)，其次为结肠脾区(43.8%)及[[横结肠]](31.5%)，仅少数病例发生在[[升结肠]](16.4%)或[[直肠]](11%)。因而[[缺血]]发生肠管狭窄者，则主要位于结肠脾区及降结肠。

降结肠不管缺血是阻塞性或非阻塞性，其临床过程是一致的，一旦局部供血动脉发生阻塞，侧支循环不易形成时，肠壁即发生缺血，而功能及[[代谢]]最为活跃的黏膜层最易受到[[缺氧]]及缺血的影响，发生[[水肿]]、[[充血]]、[[坏死]]、[[出血]];当局部循环持续[[淤滞]]而得不到改善时，则病变可向深层发展到[[肌层]]及[[浆膜]]，引起全层肠壁[[梗死]]甚至穿孔，非阻塞性肠缺血一般认为是可复性的，但对年龄大或有严重[[心血管疾病]]的病人来说完全恢复是很困难的;阻塞性缺血是血流的机械性梗阻，因此病情是严重的，但在有侧支循环形成的情况下，病变也可以较轻。
==老年人缺血性结肠炎的症状==
[[缺血性结肠炎]]通常是自发性的，没有特异性的[[症状]]或[[体征]]，其[[临床表现]]由于其严重性、累及范围、[[缺血]]损害发生的快慢、肠壁对[[缺氧]]的耐受程度不同而不同。通常可见60岁以上的老年患者，以往并无[[结肠]][[疾病]]史的，而突然出现[[急腹症]]的表现。其最一致的症状和体征是：[[腹痛]]、[[腹泻]]及[[便血]]。这种[[失血]]通常量很少，[[疼痛]]发作急骤，为[[痉挛]]性，常常局限于左下腹;[[大便]]急，并常伴有疼痛;可能出现继发与[[肠梗阻]]的症状，如[[厌食]]、[[恶心]]、[[呕吐]]。[[腹部]]检查常可见与缺血结肠相对应部位的[[腹胀]]和触痛。一般没有明显的[[发热]]，[[直肠]]检查常可见带血的大便。[[心血管]]检查一般无阳性发现。

某些病人可能迟发性的全层[[坏疽]]，累及结肠不同长度的肠段，产生极为严重的腹部疾病，如：脓毒症、[[休克]]的临床表现。按照[[病理]]基础的不同，可分为以下3型：

1.坏疽型常因[[结肠动脉]]主支[[血运障碍]]而导致结肠大块[[坏死]]，[[溃疡]]深达[[肌层]]及[[浆膜层]]。临床特点为：起病急骤，常突发左下腹或左[[季肋部]]剧痛，呈[[绞痛]]性质，阵发性加重，伴有腹胀，进而排出暗紫色或鲜血便，并可有血水样腹泻，每天数次至数十次，后者可发生[[肠穿孔]]及[[腹膜炎]]，并出现[[腹部压痛]]、[[反跳痛]]、[[肠鸣音]]减弱等相应的表现。

2.狭窄型是因肠壁显著[[水肿]]，增厚，僵硬导致管腔狭窄，又因常有痉挛，使肠壁狭窄更为明显，病人可有腹胀、腹痛、腹泻，严重者也可有便血，但轻者可无症状。

3.一过型是因结肠终末[[小动脉]]轻度血运障碍所致的结肠小范围节段性病变，通常只累及[[黏膜]]层和黏膜下层，但其肠壁的结构和功能可在1～2周内完全恢复。起病有不同程度的左侧腹痛，多有[[血便]]和腹泻，并可伴有发热、[[心动过速]]，数天而愈。一般不复发。

主要根据其有可能的致病因素或病因、相应的临床表现和一系列结肠[[X线]]及内[[镜检]]查。
==老年人缺血性结肠炎的诊断==

===老年人缺血性结肠炎的检查化验===
[[血液]][[白细胞]]轻到中度增高，以中性[[多形核细胞]]增多为主，[[大便]]常规检查见大量[[红细胞]]，潜血阳性。

1.[[影像学]]检查

(1)[[腹部]]平片：可出现[[肠壁水肿增厚]]、[[肠胀气]]、[[腹腔积液]]等征象。

(2)钡[[灌肠]]检查：有重要意义，有人认为是本病的首选检查手段。

其表现有：

①“[[拇指]]印”征或假瘤征：是本病的典型表现，但可在数天内消失。其[[病理]]基础为肠壁[[缺血]]、[[水肿]]，[[黏膜]]下的[[积液]]或[[积血]]将柔软的黏膜推向肠腔内，因此，钡灌肠时，可见肠管边缘出现多数半圆形、直径1～3cm，有柔软感的切迹，这种改变通常位于脾曲、远端[[横结肠]]和[[降结肠]]。

②锯齿征或管腔狭窄：在原来病变的基础上，如果黏膜高度水肿，则出现管腔的狭窄，如果产生表浅[[溃疡]]，则可见肠壁呈锯齿状改变。

2.[[纤维]]结肠检查对本病的早期诊断有重要价值，但应注意[[坏疽]]型不宜做[[结肠镜检查]]。其镜下表现为：

(1)[[急性期]]：起病72h以内，[[黏膜充血]]、水肿，多见散在[[出血点]]、浅表[[糜烂]]，约半数可有浅表溃疡，病变呈节段性分布，界限清楚;活检可见炎[[细胞]][[浸润]]，[[小血管]]内纤维素样[[血栓形成]]，腺管破坏及灶性[[出血]]。

(2)[[亚急性]]期：起病72h至7天，可见典型纵行溃疡形成，并可见明显的炎性[[渗出]]物;活检可见[[组织坏死]]及肉芽修复。

(3)慢性期：起病后两周至两个月，镜下仅见轻度[[炎症]]改变，无特征性。活检整体退行性变、纤维组织及[[肉芽组织]][[增生]]，并可见较特异的[[含铁血黄素]]沉着。

3.[[CT]]检查可见肠壁水肿增厚，有时可见[[肠系膜]]动脉内[[血栓]]等。

4.选择性[[动脉造影]] 只能评价[[血管]]的直径，而不能评价血流，因此，在非梗阻性因素所致的[[缺血性结肠炎]]，没有特异性表现。但当存在血管的[[痉挛]]、梗阻时，则有助于诊断。由于血管梗阻性病变仅占1/10～1/6，故本检查阴性时，不能排除诊断。
===老年人缺血性结肠炎的鉴别诊断===
临床须与菌痢、[[溃疡性结肠炎]]、[[假膜]]性[[小肠]]炎相鉴别。
==老年人缺血性结肠炎的并发症==
常见有[[肠穿孔]]及[[腹膜炎]]。
==老年人缺血性结肠炎的预防和治疗方法==
1.三级预防

[[一级预防]]：本病以[[动脉硬化]]所致者为多见，所以早期控制[[高血压]]、[[冠心病]]、[[糖尿病]]，可以延缓此病的发生。

[[二级预防]]：本[[病症]]状与[[体征]]不相符，如年龄大，伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等[[疾病]]，突然发生[[腹部绞痛]]，[[腹泻]]，伴黏液[[脓血便]]者，应首先考虑此病以便早些治疗。

[[三级预防]]：①在院或出院的病人应该进行扩[[血管]]治疗，定期复查[[血糖]]、[[血脂]]，控制高血压，减少或避免[[血栓形成]]及[[缺血性结肠炎]]的发生。②对已进行手术治疗的病人，尤其是有肠管切除者，应该注意[[静脉]]营养，病人可进食后，注意膳食调配，调整营养状态。

2.危险因素肠壁[[缺血]]主要分为[[动脉]]流入的阻塞，[[静脉回流]]的阻塞，以及灌注不足等3方面因素，具体有如下危险因素：

(1)[[肠系膜]]动脉狭窄或闭塞：可以是[[动脉粥样硬化]]导致的肠系膜动脉狭窄，也可以是动脉粥样硬化斑脱落的微小[[栓子]]造成肠管末端动脉闭塞。

(2)非闭塞性肠系膜动脉缺血(低流量[[综合征]])：主要因为[[心肌梗死]]、[[心肌病]]、充血性[[心衰]]、[[心律失常]]或[[低血容量]]性[[休克]]等疾病导致[[心输出量]]下降而引起，也有报道在心脏病人大剂量应用[[洋地黄]]时，导致肠系膜[[小动脉]]收缩，血流障碍而引起本病，其他如影响[[结肠]]血管[[微循环]]的药物也可能诱发本病的发生。

(3)[[肠系膜静脉血栓形成]]：主要是某些[[血液]]病、腹腔内脓毒症、[[腹部外伤]]或服用含[[雌激素]]的[[避孕药]]导致的血液[[高凝状态]]。

(4)肠腔因素：在动脉硬化等[[血管病]]变的缺血以至缺血前状态(慢性血行障碍)的基础上，加上某些原因引起的肠腔内压上升，及伴随的一时性强烈[[蠕动]]，如在高度[[便秘]]或[[肠痉挛]]时，肠内动静脉分流开放，导致肠系膜血管的血流下降，如有[[细菌]]侵入结肠[[黏膜]]更加重缺血的损害。

(5)某些全身性疾病：如[[结节性动脉周围炎]]、[[系统性红斑狼疮]]、[[类风湿性关节炎]]、[[皮肌炎]]、[[白塞综合征]]、[[过敏性紫癜]]等涉及[[小血管]]病变者、糖尿病等。
===老年人缺血性结肠炎的西医治疗===
(一)治疗

[[缺血性结肠炎]]的治疗取决于病因、敏感性以及[[疾病]]的严重程度，一旦诊断确定，并且临床检查不提示有[[肠道]]的[[坏疽]]或[[穿孔]]，则采用[[保守疗法]]。

1.支持治疗一般情况下，如果病人有[[腹痛]]，则给予[[胃肠外营养]]，使肠道得以休息，并尽快停用可引起肠道[[缺血]]的药物。积极改善全身及局部[[血液循环]]，如补足循环[[血量]]，纠正[[心力衰竭]]、[[心律失常]]、[[休克]]等。

2.防治肠道[[继发感染]] 可应用对[[需氧菌]]和厌氧[[大肠埃希菌]]均有效的[[广谱抗生素]]。

3.给氧和肠管减压如果有[[肠梗阻]]，则予以[[胃肠减压]]，并持续给氧，有助于改善全身和局部状况。

4.扩[[血管]]药物治疗已经证实，[[罂粟碱]]、[[硝酸甘油]]、[[异丙肾上腺素]]、[[缓激肽]]、[[组胺]]、[[5-羟色胺]]、[[血管活性肠肽]]、胰导糖素能够使[[结肠血管扩张]]，并增加[[结肠]]血流或组织氧供。根据病情适当给予[[低分子右旋糖酐]]。

5.[[血管造影]]时可经导管给予罂粟碱1.0mg/ml，可直接作用于缺血并伴有[[肠系膜]]动脉[[痉挛]]的血管，使之扩张，并可维持输注24h。

6.[[外科手术]]治疗

(1)手术指征：缺血性结肠炎的手术指征如下：

①疾病[[急性期]]：

A.治疗过程中发生顽固的脓毒症。

B.[[腹膜刺激征]]。

C.腹腔内游离气体。

D.内镜下可见坏疽。

E.持续性[[腹泻]]、[[直肠出血]]或[[蛋白]]丢失性结肠病变14天以上。

②疾病慢性期：

A.慢性节段性[[结肠炎]]并伴有临床反复发作的脓毒症。

B.[[症状]]性结肠狭窄。

(2)手术[[中肠]]管活力的判断方法：

①温盐水[[纱布]]或包敷肠管10～20min，观察肠管的存活情况，但有时较难正确判断，有人评估这种方法的敏感性为78%。

②静脉内[[荧光素]]检查：在术中于静脉内注射荧光素1000mg，在[[紫外灯]]下观察，如肠管呈均匀的黄绿色则为正常，否则为无活力的肠管。

③[[多普勒检查]]：术中多用[[多普勒超声]]检查肠管血流情况，能较可靠地判断肠管活力和切除范围。

④其他：肠腔内pH测定、经结肠[[血氧饱和度]]测定等。

(3)手术方法：主要为肠系膜血管重建和[[失活]]肠管切除，前者又包括[[血管移植]]、[[动脉]]旁路、[[动脉血]]栓摘除和油膜剥脱术等。

7.[[康复治疗]]

(1)在院或出院的病人应该进行扩血管治疗，定期复查[[血糖]]、[[血脂]]，控制[[高血压]]，减少或避免[[血栓形成]]及缺血性结肠炎的发生。

(2)已进行手术治疗的病人，尤其是有肠管切除者，应该注意[[静脉]]营养，病人可进食后，注意膳食调配，调整营养状态。

8.择优方案密切观察生命体征及[[腹部]][[体征]]，应先行以扩血管药物为主的保守治疗，如出现外科手术指征，则应尽早手术治疗。

(二)预后

早发现，及时诊治，一般预后良好。如有[[肠穿孔]]，[[腹膜炎]]者预后差。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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