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2014-01-27T04:10:17Z

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[[结核性脑膜炎]](tuberculous meningitis)简称[[结脑]]，是由[[结核杆菌]]侵犯[[脑膜]]引起的非化脓性[[炎症]]。为全身播散性粟粒型[[结核]]的一部分，也可继发于肺、[[淋巴结]]、[[骨骼]]或[[泌尿系统]]等[[结核病]]灶引起的[[菌血症]]。此外，结核杆菌还可以从[[颅骨]]或[[脊椎]]的结核病灶直接破入颅内或[[椎管]]内引起结核性脑膜炎。目前约半数以上的患者为成人。老人也有病例的报道。成人结脑中3/4有成人原发灶存在。结脑[[病死率]]在15%～30%。如诊断、治疗不及时，可造成死亡或留下严重[[后遗症]]。
==老年人结核性脑膜炎的病因==
(一)发病原因

[[结核性脑膜炎]](tuberculous meningitis)是由[[结核杆菌]]引起的[[非化脓性脑膜炎]]，可作为全身性血行播散性[[结核]]的一部分，常伴发于身体其他部位的原发结核[[感染]]，尤其是[[肺结核]]和急性粟粒性结核，其他如[[淋巴结核]]、[[肠结核]]、[[骨结核]]、[[肾结核]]等亦可伴发。

[[中医学]]认为本病是由于人体[[正气]]亏耗，脾胃[[虚损]]，[[气血不足]]，抗病力降低，结核杆菌乘虚而入，[[病邪]]郁[[热化]]火，窜人[[营血]]而酿成。

(二)发病机制

[[结脑]]多由于结核复发及[[脑膜]]附近的干酪病灶播散所致，原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、[[脊髓]]内，形成隐匿的[[结核病]]灶。当上述病灶一旦破溃。[[结核菌]]直接进入[[蛛网膜下腔]]，造成结核性[[炎症]]。此外，脑附近组织如[[中耳]]、[[乳突]]、[[颈椎]]、[[颅骨]]等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。主要[[病理]]改变为脑膜广泛性[[慢性炎症]]反应，蛛网膜下腔尤其是脑基底池充满黏稠的[[渗出]]物，阻塞[[脑脊液]]循环通路引起[[脑积水]]及[[颅内压增高]]。[[血管]]亦有[[炎症反应]]及[[血栓形成]]致[[脑梗死]]。
==老年人结核性脑膜炎的症状==
病程呈[[亚急性]]和慢性过程。[[症状]]轻重不一，无特征性表现。

全身[[中毒症状]]：早期表现为[[低热]]、[[头痛]]、[[乏力]]、[[食欲不振]]。

[[脑膜刺激征]]：如[[颈部]][[强直]]，克氏征阳性。

[[颅内压增高]]：颅内压增高较常见，常伴[[脑积水]]。如头痛、[[呕吐]]、[[视力模糊]]、、[[视盘水肿]]。

[[脑神经麻痹]]：支配眼内、外肌的[[神经]][[瘫痪]]如[[视神经]]、[[动眼神经]]等。有时尚有震颤及[[不自主运动]]。

脑实质受损：数周后发展到[[意识障碍]]、[[昏迷]]，[[失语]]等。

[[结核性脑膜炎]]的诊断较难，而老年患者因症状、[[体征]]不典型则更困难，但以下几点可作诊断依据。

1. 早期诊断依靠详细询问病史：密切的[[结核]][[接触史]]，有肺部及其他部位[[结核病]]灶对本病的高度警惕性。

2. 当出现下列症状时，如性情改变、轻微[[发热]]、头痛、无原因呕吐、[[顽固性便秘]]或[[嗜睡]]及[[烦躁]]相交替时，应考虑到本病的可能性。

3.[[脑脊液]]检查有相关的病变显示。

4.最特征的检查是脑脊液[[抗酸染色]][[涂片]]找到[[抗酸杆菌]]，但阳性率低。还可作脑脊液[[结核杆菌]]PCR，及[[抗核抗体]]检查。

5.[[CT]]扫描可发现[[梗阻性脑积水]]，基底池呈铸型强化，部分患者基底节区可有[[梗死]]灶。[[胸部]]X线摄影对诊断有帮助。[[脑电图检查]]可见不对称偶发尖式棘、尖-慢、棘-慢等现理波。仅可作为临床的辅助诊断，而对病原的鉴别诊断方面意义不大。而对随访治疗效果、判断预后及[[后遗症]]有帮助。
==老年人结核性脑膜炎的诊断==

===老年人结核性脑膜炎的检查化验===
1.血象血[[白细胞]]在早期可中度增高，[[中性粒细胞]]增加。[[血沉增速]]。

2.[[结核菌]]检查：是[[结脑]]实验诊断的[[金标准]]，对诊断有决定性意义。

[[涂片]]检查：一般涂片阳性率15%～30%，培养阳性率30%～40%。连续多次取[[脑脊液]]5ml，3000r/min离心30min。取沉渣涂片检查，或从静置后脑脊液薄膜作厚涂片检查结核菌可提高阳性率。培养、动物[[接种]]被作为最后确诊的依据。

[[结核菌素试验]] [[纯蛋白衍生物]]的[[结核菌素]](PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)[[皮内注射]]，早期即呈阳性反应，部分病例因[[免疫力低下]]或病情严重者可呈阴性反应。

[[聚合酶链反应]]：是用体外[[基因扩增]]技术将CSF结核菌有鉴别价值的[[脱氧核糖核酸]]([[DNA]])片断进行[[扩增]]， PCR还可不受抗结核药物影响检出死结核菌的DNA，检测过程约2～3天，具有敏感、快速、特异、高效等优点。

3.脑脊液检查对结脑诊断具有重要意义。

(1) 脑脊液压力检查：压力正常或增高，常在2.16～3.72kPa(220～380mmH2O)，极少数超过4.9kPa(500mmH2O)者，晚期因炎性粘连、[[椎管]]梗阻而压力偏低。

(2) 脑脊液[[物理]]检查：脑脊液外观透明或微浊，中晚期为微浊或毛玻璃样，有渗血或[[出血]]时呈橙黄或浅黄色，少数可呈血性。脑脊液[[标本]]静置冰箱内24h，出现典型漏斗状薄膜形成。脑脊液pH值降低，呈酸性。

(4) 脑脊液[[生化]]检查：

[[细胞]]数中度增高：细胞数为(100～500)×106/L，[[淋巴细胞]]占优势，[[急性期]]或恶化期以中性粒细胞为优势，细胞总数中有一定数量[[红细胞]]存在，是并发[[脑膜]]、[[脑血管]]结核性[[脉管炎]]所致(必要排除[[腰椎穿刺]][[外伤]]引起)。少数由急性粟粒型[[结核]]引起的结脑，早期脑脊液即轻度混浊，白细胞数可达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主。

[[总蛋白]]量增高：总蛋白量为0.5～5g/L，多数病例在1～3g/L。[[蛋白含量]]增高可达数百毫克。Pandy定性试验阳性系粗测说明[[球蛋白]]增高，若[[蛋白]]总量显著增高常提示脑脊液[[循环障碍]]的存在，如有黄变症则提示有椎管梗阻。

[[免疫球蛋白]]的测定：结脑时脑脊液[[IgG]]明显升高，高于[[病毒性脑炎]]和[[化脓性脑膜炎]];[[IgA]]及[[IgM]]稍高，较[[病毒]][[脑炎]]高但较化脓性脑膜炎低。

[[葡萄糖]]含量&lt;2.24mmol/L，同时测定[[血糖]]值，脑脊液/[[血液]]糖含量&lt;1∶2。随病情好转逐渐恢复，若经治疗糖量仍低者提示预后不良。

氯化物含量低：常&lt;115mmol/L，随病情进展呈进行性减低。脑脊液[[糖和氯化物]]同时减低是结脑的典型表现，而氯化物含量减低较糖量减低更为灵敏，也是结脑复发时的重要指征。

[[腺苷]]脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)测定：脑脊液正常值上限为100.0～133.4 nmol/(L.s) (6～8U/L)。结脑患者ADA水平增高&gt;166.7nmol/(L.s) (10U/L)，阳性率约为90%，其他[[细菌性脑膜炎]]ADA值无明显增高。

脑脊液的[[淋巴细胞转化试验]]：有人用3H[[胸腺嘧啶]]掺入法测定脑脊淮淋巴细胞转化，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期诊断意义。

脑脊液乳酸盐测定：对鉴别结脑及病毒性脑炎有意义。对鉴别结脑与化脑也有一定价值。

4. [[影像学]]检查：

1.头颅[[CT]] CT能显示结脑病变的部位、范围和某些性质，有助于判断结脑的病型、病期与[[合并症]]，可指导选择治疗方法，评价疗效，推测预后，是一项有价值的临床检查方法。

2.头颅[[MRI]] 能显示较早期[[渗出]]性病灶，2～3mm较小病灶，及较少的[[脑梗塞]]灶。

3.[[脑血管造影]] 对[[脑梗死]]的诊断、定位及范围有肯定的意义。

4.[[胸部X线检查]] 发现[[肺结核]]有助于结脑的诊断，但阴性结果不能否定诊断。
===老年人结核性脑膜炎的鉴别诊断===
[[结核性脑膜炎]]常需与其他[[脑膜炎]]相鉴别，鉴别除[[结核]][[接触史]]、[[结素]]反应及肺部[[X线]]检查可助诊断外，重要的还是[[脑脊液]]检查，细菌学检查。

1.[[化脓性脑膜炎]]　系由各种[[化脓]]菌[[感染]]引起的脑膜炎症。[[临床表现]]有其特殊性，多见于冬春季，儿童[[发病率]]高。由[[呼吸道]]侵入人体，在上呼吸道繁殖产主大量[[内毒素]]，在[[抵抗力]]低下时[[病原体]]侵入[[血液]]，继而侵入[[脑膜]]，形成化脓性脑膜炎。

2. [[病毒性脑膜炎]]是由多种不同[[病毒]]引起的[[中枢神经系统感染]]性[[疾病]]，临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现[[脑膜刺激征]]，脑脊液中有以[[淋巴细胞]]为主的[[白细胞增多]]。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无[[并发症]]。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成[[脑膜脑炎]]。

3.[[细菌性脑膜炎]]是因某种[[细菌传染]]造成。各年龄层的病例中，一般是出现初始[[症状]]后就会发生进行性[[嗜睡]]，偶尔也可能会出现[[昏迷]]或[[惊厥]]等症状。

4.[[隐球菌性脑膜炎]]：最为常见的一种是隐球菌，可在鸽子类中找到。健康人不易患与[[真菌]]有关的脑膜炎，但对那些[[HIV]][[病毒感染]]的人则不一样，这是一种可以引起[[艾滋病]]的人类免疫缺陷性病毒。
==老年人结核性脑膜炎的并发症==
[[并发症]]最常见的为[[脑积水]]、脑实质损害、[[脑出血]]及[[颅神经]]障碍等。其[[临床表现]]为去大脑强硬、肢体[[瘫痪]]、[[癫痫]]、[[失明]]、[[失语]]、[[智力低下]]、[[尿崩症]]及癫痫等。

并发面部的特殊[[症状]]，多为单侧受累，表现为[[鼻唇沟]]消失、[[眼睑下垂]]、眼外斜、[[复视]]及[[瞳孔散大]]，[[眼底检查]]可见[[视神经炎]]，视[[乳突]][[水肿]]。
==老年人结核性脑膜炎的预防和治疗方法==
预防[[结脑]]最基本的办法是防止受到[[结核]][[感染]]，有效措施如下：

1.必须做好[[初种]]及[[复种]]工作　经验证明，有效的[[接种]]可防止或减少结脑的发生。

2. 对于有密切[[结核病]][[接触史]]或有结核病的患者，若有[[长期低热]]，无明显原因的[[呕吐]]、情绪改变，应尽早腰穿早期诊断结脑。

3. 必须彻底治疗病人特别是[[传染性]]患者，大幅度降低[[传染源]]密度，才能有效降低[[感染率]]和减少发病。

4.加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到[[医院]]检查，这对患者本人和整个社会都是有益的，是早期发现和早期治疗的有效手段。
===老年人结核性脑膜炎的中医治疗===
［治法］ [[滋养肝肾]]、镇痉[[熄风]]。

［方药］ [[六味地黄汤]]合[[三甲复脉汤]]

［冶法］ [[健脾]]除痰.

［方药］ [[匀气散]]合[[四君子汤加味]]

［冶法］扶阳救逆，佐以[[滋阴]]。

［方药］ [[固真汤]]合六味地黄汤

[[中成药]][[疗法]]

(1)[[养阴清肺丸]]1丸，每日3次

(2)[[养阴清肺膏]]1匙，每日3次。

(3)[[羚翘解毒丸]]1丸，每日3次。

(4)[[牛黄镇惊丸]]1丸，每日3次。
===老年人结核性脑膜炎的西医治疗===
(一)治疗

1.一般[[疗法]]　保持水电解质的平衡，[[中毒症状]]重时应卧床休息，营养必须丰富。最好住院治疗，加强随访及督促坚持治疗。

2. 根据典型的[[临床表现]]和[[脑脊液]]改变就应开始[[抗结核治疗]]。

抗结核治疗首选的治疗方案是最好采用三联用药，[[异烟肼]]加其他两种：[[吡嗪酰胺]]、[[乙胺丁醇]]、[[利福平]]、[[链霉素]]、吡嗪酰胺、[[对氨水杨酸]]。抗结核药一经开始用，则不能中途信用，一般至少要连续用1年半以上，以减少复发的机会。

(1)异烟肼：成人海日600~1200屯克/千克体重，小儿每日~30亳克/千克体重，分3次日服，脑脊液正常后改为一般剂量(成人每日～10毫克/千克体重，儿童每日10一20毫克/千克体重)，1次口服.对重症或[[呕吐]]捌繁者可给予静漓，好转后改口服.同时服用[[维生素B片]]20毫克，每日3次，以减少异烟肼的剖作用.

(2)利福平，剂量每日10毫克/千克体重，每日1次，饭前或饭后至少1小时口服.同时服用俘肝药如[[护肝片]]，每日3次，每次—4片。

(3)吡嗪酰胺：剂量每日50毫克/千克体重，分—3次口服。注意保护[[肝脏]]。

(4)乙胺丁醇：剂量每日20毫克/千克体重，清晨1次[[顿服]]。

(5)链霉素，[[肌注]]，一日g，分2次，或一次g，一日1次;如临床情况许可，改用间歇给药，即减为每周给药2-3次，每次g;老年患者肌注，一次—0.75g，每日1次。

(6)对氨水杨酸口服，2-3克/次，3-4次/日。饭后服。静滴8-12克/日(从小剂量开始)。[[胸腔内注射]]每次-20%溶液10-20毫升。

[[激素]]：[[强的松]]，成人60~80毫克(或[[地塞米松]]5毫克)，儿童每日～2毫克/千克体重.在第2—3周内可快速减量至原剂量的一半，其余每3～4天减量1次，于6-10周完全停用.

3.对症治疗 [[颅内高压]]时可给20%[[甘露醇]]或25%[[山梨醇]]每次—2克/千克体重[[脱水]]，使用次数视颅内高压程度而定。烦燥[[头痛]]可给予[[镇静]]止痛。[[便秘]]可给予缓泻剂等。严重[[脑积水]]颅[[高压]]患者可先作[[脑室]]外引流，待病情稳定后再作脑室分流手术。

(二)预后

预后取决于被[[感染]]者的免疫力，[[疾病]]的严重程度，药物治疗的早晚，是否规范化与[[结核菌]]药物敏感性。早期诊断、及时正确的治疗可以治愈本病，晚期病例加延误诊治预后差。老年人预后较差，有神志改变与[[昏迷]]者[[病死率]]约30%。复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。治疗1～1.5年者复发率约为6.6%。
==老年人结核性脑膜炎的护理==
[[脑炎]]家庭护理

1.脑炎发病时多有[[高热]]，有[[寒战]]时要注意保暖，补充水分;热退后，要及时更换掉汗湿的衣服。

2.采取平卧位，将头偏向一侧，以便随时让分泌物排出;

3.有[[瘫痪]][[后遗症]]的，要让瘫痪的肢体处于功能位置，并且对肢体的[[肌肉]]进行[[按摩]]及做伸缩运动。

4.对卧床的，要注意避免发生[[褥疮]]。

5.对于脑炎恢复期的患儿，要帮助他们增强自我照顾的能力和信心，协助患儿继续进行主动锻炼，更好[[康复]]。
==老年人结核性脑膜炎吃什么好？==
在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易[[消化]]的食物。
==参看==
*[[传染科疾病]]
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