112.247.67.26：以“老年人因为不同原因引起上食管括约肌(UES)高压、低压和松弛异常，引起口咽部的咽下困难，称为环咽肌...”为内容创建页面

2014-02-05T06:24:58Z

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老年人因为不同原因引起上[[食管]][[括约肌]](UES)[[高压]]、[[低压]]和松弛异常，引起[[口咽]]部的[[咽下困难]]，称为环咽肌[[功能障碍]]。
==老年人环咽肌功能障碍的病因==
(一)发病原因

[[环咽部运动障碍]]多与咽部的[[神经]][[疾病]]、神经肌肉疾病、局部[[炎症]]或[[肿瘤]]有关，例如[[甲状腺切除术]]后的双侧[[喉返神经麻痹]]、[[脊髓灰质炎]]、[[脑血管疾病]]、[[肝豆状核变性]]、[[肌营养不良]]、[[甲状腺肿]]瘤等。

(二)发病机制

在非进餐时，环咽肌保持食道近端的关闭功能，组成屏障以阻止[[反流]]物进入咽部，它还阻止气体进入[[食管]](因为当吸气时，食管内压力低于咽部)。环咽部的静息压各家所测不尽相同，大致为5.33～13.30kPa(40～100mmHg)，亦有报告13.3～17.3kPa(100～130mmHg)，且呈上端高、下端低、前后方向高而侧向低的不对称状态，可能与抗[[喉软骨]]的压力有关。进餐情况下，当[[食团]]到达咽部时，环咽部向口方向移位2～3cm，UES反射性[[舒张]]，压力明显下降，几乎为0 kPa。舒张通常持续0.5～1.0s，接纳食团入食管。随后该部收缩(内压可达静息压的2倍)，并以[[蠕动]]方向向下传播。正常时以上动作呈协调状态。由于各种原因引起的UES高张力([[痉挛]])，低张力(松弛)，UES松弛不完全([[环咽肌失弛缓症]])，UES过早关闭(Zenker[[憩室]])及UES松弛延缓(家族性自主[[功能障碍]])，导致环咽部功能异常，可以引起食团难以从咽部进入食管，也称为[[口咽]]性[[吞咽困难]]。[[原发性]]环咽肌功能障碍[[病例组]]织[[病理学]]检查可发现其[[纤维]]组织增多，因为[[纤维化]]常限制食管上[[括约肌]]在松弛时管腔的开放程度，因此许多患者环咽肌的纤维化进程与其临床特点相一致。
==老年人环咽肌功能障碍的症状==
1.特殊形式的[[咽下困难]] [[口咽]]部的咽下困难常在[[吞咽]]的1s以内发生，使患者感觉不能启动吞咽，或[[食团]]黏在或停在颈区(可能伴有[[疼痛]])不能进入[[食管]]，以致重复的企图咽下或以手推赶阻塞的食团。如为液体则吞咽后立即经[[鼻咽]]部[[反流]]入[[气管]](引起[[呛咳]])或[[鼻腔]]。严重时[[唾液]]亦不能咽下而流口水。

2.进餐时[[咳嗽]] 咽下立即咳嗽，为食物或液体通过不完整的喉屏障进入气管。肺吸入可引起反复的[[肺炎]]、[[支气管炎]]或[[支气管扩张]]。吞咽时伴有“咯咯”声提示存在Zenker[[憩室]]。[[声音嘶哑]]可因[[喉返神经]]受侵所致。鼻音和[[发音困难]]发生于[[软腭]]或[[咽缩肌]]软弱时。在成年人，任何反复发生的不能解释的[[肺部感染]]，均应检查食管功能以确定它是否为肺吸入物质的来源。

3.体重下降患者因[[吞咽困难]]而避免进餐(畏食)，或害怕吞咽疼痛及吸入而少食，终致体重下降。不明原因的体重下降可作为吞咽[[疾病]]的线索。

环咽肌功能异常，可以导致口咽性吞咽困难，如出现以上所述的[[临床表现]]，再经过上述的辅助检查可以做出诊断。
==老年人环咽肌功能障碍的诊断==

===老年人环咽肌功能障碍的检查化验===
[[白细胞]]可正常或升高。

1.[[X线]]电影照相术可以连续观察[[吞钡]]时的口、咽和上段[[食管]]，记录其复杂快速的连续过程。吞钡的动态记录应包括侧视和前后视。可给以不同稠度的钡剂[[吞咽]]。

吞咽运动异常主要表现为4个面：①动力紊乱(吞咽启动迟缓、持续时间延长、[[肌肉]]活动秩序紊乱和重复吞咽等);②[[咽隐窝]]存留;③咽[[淤滞]];④误咽(吸入或喉渗入)。约有一半以上患者有两种以上异常。

2.咽部和UES测压环咽部[[蠕动]]收缩内压可达400mmHg，[[收缩压]]持续0.2～0.5s。[[传导]]速度9～25cm/s。低[[顺应性]]灌注[[导管]]系统可记录压力的变化，用以评价咽部及UES活动。有人报道，应用一个侧孔记录装置(包括两个微传感器，一个测咽部，一个测UES)，置于环咽部[[高压]]区下端1.5cm，不仅可以正确记录吞咽后[[括约肌]]的收缩，还能记录[[舒张]]间期，以所记录的静止UES压力、咽收缩波的起始和终止的近似情况和舒张程度以及UES和咽收缩的协调，加以计算机线性分析可对环咽部的动态做出正确评估。

3.其他食管镜和直接[[喉镜]]可检查咽下部、UES及近端食管的病变。[[放射性核素]](以锝标记的液体或固体食物)可定量环咽部的[[潴留]]、[[反流]]或[[气管]]吸入。[[CT]]和[[MRI]]可以诊断伴发[[口咽]]部[[咽下困难]]的[[神经]][[疾病]]。抗胆碱药对研究[[肌无力]]型[[甲状腺功能亢进症]](为咽下困难的原因)有帮助。
===老年人环咽肌功能障碍的鉴别诊断===
部分病人有病因可循，应注意鉴别。

1.UES提前关闭即在咽收缩完成之前[[咽喉]]肌提前收缩而致UES提前关闭。常伴有Zenker[[憩室]]。[[X线]]和测压检查可发现此异常，也有人发现继发于[[甲状腺]]毒性[[肌病]]或[[多发性肌炎]]者。

2.UES迟缓不完全 X线检查可发现钡剂或[[食团]]停留在环咽肌上方，测压检查UES压力正常，但不能完全舒缓至基线压力。可为孤立现象，也可继发于[[毒性]]甲状腺肌病、咽部分[[切除术]]后或[[帕金森病]]等。

3.UES松弛延迟 Margulies对11例家族性自主神经功能异常(dysautonomia或Riley-Day[[综合征]])患者作放射电影研究，发现环咽肌在[[吞咽]]时松弛延迟中可完全开放，延迟&gt;1/3s，常可伴有[[气管]]误吸。

4.喉不能抬起致UES不能开放常继发于[[神经]]肌肉异常。X线检查可发现喉部无活动、[[括约肌]]无开放。测后检查见UES压力减低。
==老年人环咽肌功能障碍的并发症==
可并发肺[[吸入性肺炎]]、[[支气管炎]]或[[支气管扩张]]，反复[[肺部感染]]等。
==老年人环咽肌功能障碍的预防和治疗方法==
(一)治疗

环咽功能异常的治疗原则为恢复[[吞咽]]功能、防止误吸、[[营养支持]]等。

1.病因治疗对[[继发性]][[吞咽困难]]者，首先确定引起环咽部吞咽异常的病因。对病因的治疗，[[症状]]可望缓解。[[帕金森病]]、[[肌无力]]型[[甲状腺功能亢进症]]、甲状腺功能亢进症或甲低和[[多发性肌炎]]等引起的障碍为可逆性，帕金森病采用[[左旋多巴]]治疗后咽部及[[括约肌]]功能可得到改善。但也有报道，有一半患者[[食管痉挛]]及胃食管反流，左旋多巴不能改善[[食管]]功能不良，反而可能恶化，这部分患者咽食管[[功能障碍]]，可能与[[多巴胺]]能抑制控制[[吞咽中枢]]有关，而非多巴胺能[[周围神经]]元缺陷所致。少数皮肤炎患者也可出现UES松弛功能的异常，[[肾上腺皮质激素]]的治疗可能有效。[[毒性]]甲状腺[[疾病]]所致的吞咽困难可在控制[[甲状腺]]功能后得到改善。大部分[[脑卒中]]引起的[[咽下困难]]可通过病情好转和重新的吞咽功能训练而改善。在治疗期间，可以进食的病人应给予易于吞咽的固体食物，以防止食物误入，对于完全不能进食的病人应通过[[胃肠外营养]]、鼻饲或经内镜[[胃造口术]](PEG)保证患者的营养摄入。

2.器械治疗对UES[[高压]]或松弛不全的患者可应用探条扩张术，对以前[[颈部]]手术形成[[瘢痕]]者亦有效，但有Zenker[[憩室]]者禁用此术。对[[神经损伤]]致[[吞咽反射]]不良的患者，可用温度刺激(如冷刺激舌[[腭弓]]根部)使局部敏感性提高，以激发正常吞咽。

3.手术治疗环咽[[肌切开术]]可用减弱或去除UES高压区。手术方法为自咽部远端横过环咽肌向下至颈部食管作长约5cm的肌切开，保留咽及食管黏膜的完整。

(1)适应证：环咽肌切开术始于1951年，适用于[[大脑]]和[[神经]]肌肉问题所致者、[[原发性]][[咽喉]]肌功能异常、咽部憩室等;头颈部癌清扫术亦可用环咽肌切开术。

此术是原发性环咽肌弛缓和开放异常及咽部憩室惟一有效的治疗方法，一经确诊应及早手术;部分继发性者，无有效药物或经药物治疗无效者也是手术适应证。

(2)禁忌证：因为胃食管反流和反食可以造成致命的肺吸入，故此手术的禁忌证为明显的胃食管反流和反食。

4.择优方案因[[老年人环咽肌功能障碍]]多继发于神经性病变，所以应首选吞咽功能训练以改善症状。

5.[[康复治疗]] 恢复吞咽功能训练，同时积极治疗原发病。

(二)预后

手术是惟一有效的治疗方法。如[[并发症]]越多，预后越差。
==老年人环咽肌功能障碍的护理==
[[一级预防]]：早期控制[[高血压]]、[[动脉硬化]]、[[糖尿病]]的[[并发症]]及[[脑血管意外]]的发生。重视原发病的治疗。

[[二级预防]]：出现[[症状]]，及早通过检查确定病因，以提高生活质量。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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