112.247.67.26：以“特发性肺纤维化系指原因不明，局限于肺间质纤维化，过去曾使用过Hamman-Rich综合征，隐匿性致纤维化性[[肺泡炎]...”为内容创建页面

2014-02-05T21:23:32Z

以“特发性肺纤维化系指原因不明，局限于肺间质纤维化，过去曾使用过Hamman-Rich综合征，隐匿性致纤维化性[[肺泡炎]...”为内容创建页面

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[[特发性肺纤维化]]系指原因不明，局限于[[肺间质纤维化]]，过去曾使用过Hamman-Rich[[综合征]]，隐匿性致[[纤维化]]性[[肺泡炎]](cryptogenic fibrosing alveolitis CFA)等病名，IPF和CFA都代表着同一个原因不明的慢性弥漫性的肺实质的[[炎症]]性[[疾病]]。IPF可发生在任何年龄，但以50岁以上老人为主，是主要累及老年人的一种疾病。男女[[发病率]]相仿，多年来对其原因进行研究，并未得到明确结论，目前认为本病是一种[[自身免疫性疾病]]。
==老年人特发性肺纤维化的病因==
(一)发病原因

如上所述，能引起[[肺纤维化]]的[[疾病]]有180种之多，而仅有1/3能明确病因，大多数目前还不知道病因。现将其病因分类列表于表1。

(二)发病机制

无论是特发性或是隐匿性都说明本病的直接致病因子尚不清楚。但因有家族性肺纤维化患者，因此[[遗传因素]]或先天性易感因子的存在是颇值得研究。而[[病毒感染]]或某些药物是否与本病的发病有关，仍需临床[[流行病学]]的调查与研究方能明确。由于部分病人出现[[自身抗体]]，[[肺泡]][[毛细血管]]壁上有[[免疫复合物]]沉淀，可能是[[自身免疫性疾病]]。

IPF的发病过程可以概括为[[肺泡炎]]、肺实质损伤和修复(或[[纤维化]])几个主要环节，近10年来的临床基础研究和[[分子]][[生物学]]的进展，对本病的[[慢性炎症]]过程有了进一步认识。

1.肺泡炎一系列研究表明，[[IgG]]可能起[[调理素]]的作用，也可能成为免疫复合物的一部分而作用于肺泡[[巨噬细胞]](AM)表面，使AM激活，随之一系列的[[炎症]]损伤作用发生。[[活化]]的AM可产生大量[[纤维]]连续[[蛋白]](FN)，FN为[[单核细胞]]与[[中性粒细胞]]的[[趋化因子]]，使这些[[细胞]]从[[血管]]内外渗至病灶内，促发肺泡炎，在肺泡巨噬细胞源性[[生长因子]](AMDGF)和活化[[血小板衍生生长因子]](PDGF)的配合下促使[[成纤维细胞]](F6)复制，[[增生]]和分泌[[胶原]]，FN到晚期减少或消失，所以FN增多为[[特发性肺纤维化]]早期。

IPF患者的肺泡灌洗(BAL)液中中性粒细胞(PMN)数明显高于正常，Crystal等人首先提出中性粒细胞肺泡炎观点。研究发现PMN具有释放自由氧基和强力[[蛋白酶]]的作用，并在IPF发病中对肺实质有损伤作用。

研究还发现，IPF的BAL液内PMN比值增高的患者多属重症进展期。而于病程早期患者中BAL液中PMN比值可不增高。

有作者报道在IPF早期患者的BAL液中[[淋巴细胞]]可高达32%(正常为10%左右)。而在病程晚期IPF患者[[T淋巴细胞]]仅为6%，而PMN为23%，BAL中[[淋巴细胞增多]]与肺组织[[标本]]中肺泡间隔中淋巴细胞[[浸润]]形成的炎症密切相关。相反，与肺组织纤维化，[[蜂窝]]形成呈[[负相关]]。于是，有作者认为在形成肺纤维化之前，淋巴细胞聚集可能起损伤肺组织的作用。研究表明，T淋巴细胞本可介导[[细胞毒]]作用，直接破坏肺实质。也有学者提出另一种解释，淋巴细胞也可能起对抗纤维化作用，因纤维化进展时，BAL液中淋巴细胞数目接近正常。学者研究30例IPF，BAL液中淋巴细胞和PMN增高，结果20/30例病情稳定临床指数改善，10/30例病情恶化。观察中10例出现了相对性限制性肺功能(VC、TLC和DLCO)改变。BAL液中[[嗜酸性粒细胞]]和淋巴细胞与临床指数[[统计学]]处理表明，淋巴细胞增高或嗜[[伊红]]细胞减少有利于临床状况改善，预后较好。因为嗜伊红细胞增高意味着进入肺纤维化阶段。 2.[[肺损伤]] 弥漫性肺实质的炎症造成广泛肺损伤在IPF发病中占重要环节。[[毒性]]氧化物，可能是目前被证实的最重要致损伤性物质。活化AM细胞和[[粒细胞]]释放超过正常7～13倍，这些[[氧自由基]]是肺实质尤其是[[上皮细胞]]的强损伤物质;蛋白酶素可能是中性粒细胞来源的[[胶原酶]]和其他蛋白溶酶也能直接破坏肺组织;细胞黏附因子(adhesion molecules)或称结合素(intergrins)的作用。近年来，[[细胞生物学]]研究的一项重要进展揭示炎症细胞(淋巴细胞和粒细胞)由血循环进入炎症病区域，并损伤[[靶细胞]]、黏附因子起重要的作用。

发病机制中亦有遗传因素参与，同一家族成员中2～4人皆发病者偶有报道。

近年来用多种单克隆和[[多克隆抗体]]对患者的肺活体组织进行[[免疫]]组织化学研究，发现[[T细胞]]及其多种[[亚群]]在[[肺泡隔]]、间质、[[淋巴滤泡]]的周边和纤维化病灶内增多，CD8+约为CD4+的1.5倍，CD4+造成肺组织损伤。

3.修复和纤维化与肺损伤的同时，复杂的修复过程也在进行，包括[[间质细胞]]增生，[[基质]]成分生成增多，胶原[[代谢]]的异常，肺纤维化过程持续发展，以[[蜂窝肺]]告终。

胶原代谢失常，[[胶原蛋白]]是肺基质最主要的构成成分，占非细胞部分的60%～65%。IPF基质组织中胶原约占70%，肺总胶原含量增高不明显，但胶原Ⅰ型和Ⅲ型蛋白的合成和降解则不正常，病程早期胶原Ⅲ型含量有所增加，随病程进展可见Ⅰ型与Ⅲ型比值升高。

成纤维细胞增多和功能增强，IPF患者肺标本显示成纤维细胞数目明显增多，同时功能也有变化。肺内成纤维细胞异常增生导致Ⅰ型胶原合成和Ⅲ型胶原降解乃是IPF发病中的关键环节。

IPF的发病甚为复杂，许多重要环节仍未阐明，尚待大量的深入研究工作。然而，在某种持续存在的[[抗原性]]物质的刺激下，肺[[内淋巴]][[细胞聚集]][[免疫球蛋白]]产生。在某些[[细胞因子]]如α-[[干扰素]]的作用下，同时还有免疫复合物一道使AM激活。活化的AM趋化[[白细胞]]形成肺泡炎，造成[[结缔组织]]和[[上皮]]、[[内皮细胞]]的广泛损伤。在AM释放生成因子的作用下，成纤维细胞异常增生和活化，胶原[[代谢异常]]。一些抑制成纤维细胞增生的成分不能[[拮抗]]，F6(成纤维细胞)持续复制，纤维化不断进展。伴有[[平滑肌]]细胞增生，肺内血管受累及，正常的肺泡功能单位[[闭锁]]形成大片[[瘢痕组织]]而呈蜂窝肺改变。

[[病理]]：IPF的病理特点为自肺泡炎演变为间质性纤维化的过程。

4.大体标本检查慢性型肺体积缩小，肺已失去正常海绵样的结构，肺体积变小而硬如橡皮。肺表面粗糙，有大小不等的[[囊肿]]突出肺表面。切面布满[[灰白色结节]]和暗红色实变，可融合成大片，蜂窝状广泛分布。

5.[[镜检]] 早期肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，主要为Ⅱ型肺泡细胞和少量巨噬细胞单核细胞，肺泡壁由于[[血管扩张]]，[[渗出]]和细胞浸润，呈弥漫性增厚，随病情进展，肺泡腔内的[[细胞成分]]逐渐减少，渗出物[[机化]]，肺泡壁内出现增生的大量[[纤维细胞]]，[[胶原纤维]]和平滑[[肌细胞]]。晚期肺泡数目明显减少，闭锁或残留[[裂隙]]状不规则的肺泡空隙及[[细支气管]]扩张而形成蜂窝肺。

但必须指出，在整个肺中，病变呈点状分布，不同阶段的病变可在不同部位出现。此外，约有10%的IPF患者可能发生[[肺癌]]，值得注意。
==老年人特发性肺纤维化的症状==
IPF虽可见于各种年龄，但平均都在50岁以上。

1.[[症状]] 进行性加重的[[呼吸困难]]为最主要症状，占84%～100%。呼吸困难的进展速度常因人而异，一般进入[[呼吸功能不全]]，影响活动多在1～3年。

另一常见症状是刺激性[[干咳]]，常较为严重。伴有[[肺部感染]]时可有[[发热]]咳黏痰、[[脓痰]]等。常伴有[[乏力]]、畏食、[[消瘦]]等，有时也出现[[关节痛]]。

2.[[体征]] 两侧[[胸腔]]对称性缩小，[[胸部]]扁平，膈肌上抬。多数病人中下肺部可听到连续、高调的爆裂音(Velcro[[啰音]])。[[杵状指]]、趾出现较早。晚期出现[[缺氧]]和[[发绀]]，氧疗对缺氧的改善并不明显。病人有侧卧或仰卧位较坐立或直立时舒适及呼吸困难减轻的特点，与慢阻肺引起的缺氧显然不同。

由于IPF的症状与体征均无特征性，在诊断此病时，和其他肺间质的鉴别诊断既重要，但又比较困难。病史的详细询问十分重要，如职业史，有无从事相关职业如石棉[[接触史]]等。生活史，如饲养家禽[[过敏史]]，导致[[外源性过敏性肺泡炎]]史。再如本病的临床特点如突出的呼吸困难，杵状指、Velcro啰音等，以及[[影像学]]，[[肺功能检查]]异常所见可初步诊断，在病情允许下，进行TBLB和BAL检查。多数患者可获得诊断。

有学者认为根据以下4项即可做出最大可能性诊断：①进行性加重呼吸困难的临床症状;②[[X线]]胸片有典型的IPF的肺弥漫性阴影，加上高分辨力[[CT]]证实更有价值;③以限制性通气[[功能障碍]]为主，其中尤以弥散功能的下降有价值，其值常下降30%～50%;④未发现任何其他致病原因。

肺间质性[[疾病]]有130多种，绝大多数呈肺弥漫性损害。有些疾病结合临床、[[实验室检查]]，胸部X线特点容易诊断，如[[肺结节病]]、急性外源性过敏性肺泡炎、[[硅沉着病]]等。仍有1/3的疾病经多种检查不能确诊，尤其是多种间质疾病的晚期皆出现类似[[肺间质纤维化]]的临床症状和X线表现，需肺活检助诊。
==老年人特发性肺纤维化的诊断==

===老年人特发性肺纤维化的检查化验===
血液学检查：[[血沉增快]]，[[免疫球蛋白]]增高，没有鉴别意义。但[[胶原]][[血管病]]的各种[[免疫]]指标检查，有利于其诊断和鉴别诊断。

1.[[胸部]]X线平片变化早期IPF患者可显示双下[[肺野]]的模糊如[[磨玻璃样]]密度增高阴影，提示[[肺泡性]][[浸润]]性病[[变病]]理基础，为[[肺泡炎]][[X线]]特征表现。随病程进展，肺野内出现线性条索状纹理，错综如细网格样，称网状影。晚期则出现粗线条和粗网纹，待[[肺泡]][[闭锁]]，[[细支气管]][[代偿]]扩张[[成囊]]状，周围被大量[[纤维结缔组织]]包绕时，胸片上即出现[[蜂窝肺]]。

多数无[[纵隔]]、[[肺门]]区[[淋巴结肿大]]，[[胸膜]]不受侵犯，但常因[[肺大泡破裂]]出现[[气胸]]。

2.胸部CT 由于[[CT]]没有组织结构上的重叠，且分辨率高，近年来CT亦应用于IPF的诊断，尤其是高分辨率CT(HRCT)，其效果明显优于胸片和常规CT，HRCT可发现胸片上无异常表现的肺内间质性[[纤维化]]，并有助于分析病变的形态，分布和严重程度。HRCT应做选择性扫描，一般作3个层面，即[[主动脉弓]]水平、[[气管分叉]]和膈上1cm水平，可代表3个肺野区域的病变情况，以减少[[放射剂量]]。HRCT检查呈现不规则线样改变，伴有囊性小气腔。当出现斑片状肺泡性[[渗出]]性模糊阴影时，反映[[炎症]]病变的活动性，[[小叶]]间[[胸膜增厚]]也是IPF的一种常见征象。由于CT能清楚显示纵隔和胸膜，可与一些易侵犯此处的间质病提供鉴别诊断的依据。 CT可看到小、中[[结节]]和网[[结节影]]，有时可看到大片状高密度病灶，其中可见到扭曲并拢或扩张含气的[[支气管]]影像。晚期出现蜂窝肺。在大片纤维化附近可见局限性[[肺气肿]]，表现为局部含气量增多肺血管影稀疏。胸膜不规则增厚，尤以中下肺明显呈弥漫性分布。

3.[[肺功能检查]] 一般常规通气功能测定可发现有关限制性通气[[功能障碍]]，有的[[气道阻塞]]，在与气道阻塞性[[疾病]]鉴别很有帮助。IPF肺功能检测为限制性通气障碍为特征。
===老年人特发性肺纤维化的鉴别诊断===
1.[[结缔组织]][[疾病]]引起[[继发性]][[肺纤维化]] 如[[硬皮病]]、[[类风湿性关节炎]]、[[系统性红斑狼疮]]，[[混合性结缔组织病]]、[[舍格伦综合征]]等。继发性肺间质性[[纤维化]]的临床[[症状]]，[[X线]]和肺功能与IPF完全相似，其不同点是病因不同，结缔组织疾病本身被控制后纤维化随之停止发展，呈稳定状态。各类结缔组织疾病都具有肺外各种不同脏器的损害以及呈现不同的阳性[[生化]]和[[抗体反应]]。

2.[[闭塞性细支气管炎]]伴[[机化性肺炎]](Boop) Boop典型症状表现为[[亚急性]][[呼吸困难]]、[[咳嗽]]、[[发热]]等，发病较缓慢，绝大多数肺部听到撕裂音。很少出现[[杵状指]]。血?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e7e1.html" target="_blank" class=blue&gt;量欤喂δ芪拗菩酝ㄆ习线胸片表现为两种类型：一种为两肺基底弥漫性网状阴影或为小结节间质阴影，且无[[蜂窝肺]]，肺容积正常;另一种为两肺多发性斑片状阴影，呈浸润型，也可呈大叶分布。毛玻璃状阴影在部分病人有游走性的特点。确诊需要肺[[活组织检查]]。其[[病理]]特点为[[肺泡]]，[[肺泡管]]存在颗粒样[[肉芽组织]]，肺泡壁伴[[慢性炎症]][[浸润]]，以[[单核细胞]]为主，可有少至中等量[[纤维]]，但仍保留肺泡结构。该病临床症状可从轻度[[自限性]]到严重呼吸困难甚至[[呼吸衰竭]]。X线阴影从轻度短暂阴影到肺间质改变，[[抗生素]]治疗无效，[[皮质]]激素疗效理想。

3.[[肺泡蛋白沉积症]] 无发热的肺泡蛋白沉积症，临床上出现咳嗽和逐渐加重的呼吸困难，最后死于呼吸衰竭，其特点是咳大量泡沫液样痰，日达数百毫升，痰和肺组织活检可鉴别。

4.[[肺结节病]] [[结节病]]的第Ⅲ期，部分病人可有肺纤维化表现，但临床症状轻微，无进行性严重呼吸困难，无杵状指出现，临床预后良好，纤支镜活检，X线特征有助诊断与鉴别诊断。

5.药物性肺纤维化如降血压药，抗癌药，[[抗心律失常药]]物可导致肺纤维化。其临床症状较轻，停服药后肺纤维化停止发展，但[[博莱霉素]]所致肺纤维化，病情可继续恶化，[[泼尼松]]治疗有效、停药可复发。
==老年人特发性肺纤维化的并发症==
本组[[疾病]]的[[并发症]]较多而较重，包括[[肺部感染]]、[[咯血]]、[[自发性气胸]]、[[肺气肿]]、肺性[[肺动脉高压]]、慢性[[肺心病]]、[[呼吸衰竭]]和[[肺性脑病]]。
==老年人特发性肺纤维化的预防和治疗方法==
(一)治疗

一旦确诊为IPF，不论急性、慢性、早期或晚期病人，都应首先考虑使用[[皮质]]激素治疗。如能早期使用[[激素]]，可减少[[肺泡炎]]的发生促使[[渗出]]与[[细胞成分]]的吸收和防止向[[纤维化]]演变。皮质激素可调节[[炎症]]和[[免疫]]过程，降低[[免疫复合物]]的含量，改善[[肺泡]]内[[巨噬细胞]]的功能，间接影响[[T淋巴细胞]]的作用，使肺泡巨噬细胞产生的[[趋化因子]]降低。

1.皮质激素虽作为治疗的首选，但效果并不满意，治疗有效率在15%～50%，平均20%左右。

[[泼尼松]]([[强的松]])的使用，目前尚无公认的统一的经过前瞻性对照研究的治疗方案，多凭[[临床经验]]进行治疗，起始及治疗剂量可用1～1.5mg/(kg.d)口服，若临床[[症状]]改善2～3周后逐渐减至30～40mg/d，密切观察3～6个月，若病情稳定，渐减至15～30mg/d，维持1年或更久。

皮质激素治疗IPF，有一部分病人不能控制病情，此时可配合[[硫唑嘌呤]]或[[环磷酰胺]]，已有一系列报道认为在皮质激素治疗无效的患者加用或改用此类药物，可能有一定作用，但无论是治疗方案、剂量[[配伍]]等均需更多有计划的前瞻性临床经验积累。

2.环磷酰胺(CTX) 一般用量100～150mg/d口服，或[[静脉]]400mg注射1周1次，或200mg静脉1周2次。总量可达8～12g，[[白细胞计数]]保持不低于4000/mm3。

[[甲氨蝶呤]]口服较为方便，10mg每周1次口服。

3.中药治疗也有报道用[[中药]][[黄芪]]预防治疗[[肺纤维化]]的动物实验结果令人满意。认为黄芪可能通过调节整体及肺局部的[[自身免疫]]应答来减轻免疫损伤和肺纤维化。

其他对症治疗包括[[氧气疗法]]，控制[[细菌]]和真菌[[感染]]十分重要。

[[肺移植]]已被列为彻底治疗肺纤维化的公认方案，一些技术先进国家已开展并收到效果。

(二)预后

IPF预后不良，无特殊治疗方法，其自然发展病程自发病到死亡平均为4年，虽有少数患者可自然缓解，或病情持续稳定，但大多数患者存活在3～5年。经皮质激素和综合治疗部分病人可延长到6年，但最终死于[[呼吸衰竭]]。最快的急性型2周内死亡，最长可达15年。有的作者统计30例病人预后，平均发病年龄为62.1±7.4岁，3年内生存率70%，5年内生存率50%，死亡者中75%死于呼吸衰竭。发现60岁左右发病者存活时间较长，70岁左右者[[死亡率]]较高。其他如[[血沉]]快、血[[IgG]]增高、PaO2下降程度大、肺功能下降、BALF[[细胞]]总数下降明显者预后差。因此，可以高龄、[[呼吸困难]]较重、[[慢性炎症]]、[[低氧血症]]、限制性肺功能障碍、肺部[[X线]]阴影扩大、BALF细胞总数降低等作为判断IPF预后不良的重要因素。
==老年人特发性肺纤维化的护理==
本病的预防应重点对已知病因的[[继发性]][[肺纤维化]]进行防治，如[[结缔组织]][[疾病]]中[[类风湿性关节炎]]、[[硬皮病]]、[[舍格伦综合征]]、[[系统性红斑狼疮]]等，积极治疗原发病，预防[[并发症]]，即肺纤维化发生。药物性肺纤维化，由于[[过敏]]引起者立即停药和恰当治疗，预后较好。由[[细胞毒性]]反应引起者预后较差。但一旦诊断为药物性肺纤维化应立即停药，并给予[[皮质]]激素治疗。由于吸入有机尘埃或有毒气体能引起肺纤维化，要对从事相关职业者进行卫生宣教，做好劳动防护，尽量减少有害气体或有机尘埃的吸入，若已有临床[[症状]]者，停止接触并应用皮质激素治疗，病情和[[X线]]阴影都有明显好转。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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老年人特发性肺纤维化 - 版本历史

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