112.247.67.26：以“正常颅压脑积水(normal-pressure hydrocephalus，SNPH)是发生在成人的一种慢性脑积水，脑室扩大但脑压正常［<1.8kPa(180m...”为内容创建页面

2014-02-05T15:49:09Z

以“正常颅压脑积水(normal-pressure hydrocephalus，SNPH)是发生在成人的一种慢性脑积水，脑室扩大但脑压正常［<1.8kPa(180m...”为内容创建页面

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[[正常颅压脑积水]](normal-pressure hydrocephalus，SNPH)是发生在成人的一种慢性[[脑积水]]，[[脑室]]扩大但脑压正常［&lt;1.8kPa(180mmH2O)］系多种原因所致的临床[[综合征]]。
==老年人正常压力脑积水的病因==
(一)发病原因

根据有无明确病因分为2类：

1.特发性SNPH 原因不明。可能是隐匿性[[蛛网膜下腔出血]](SAH)或[[脑膜]][[感染]]所致。Faltz和Ward将SAH后脑室扩大分为2个时相。[[急性期]](早期)[[出血]]后立即发生至2周以内发生[[脑室扩张]]，并伴有病情的迅速恶化，但通常没有SNPH的[[临床表现]]。慢性期(晚期)发生在出血后2～6周的任何时间，伴有病情的逐渐恶化。

2.[[继发性]]SNPH([[症状]]性SNPH) 可以由[[脑脊髓膜炎]]、SAH、[[外伤]]、颅内及[[脊髓]]内手术操作等引起的[[脑脊液]]流通障碍，或[[脑肿瘤]]、[[中脑导水管]]狭窄等原因引起。

与SNPH发生有关的因素：因各作者观察的角度不同，提出不同的有关因素，归纳为：

(1)[[动脉瘤]]的部位：有的学者认为[[前交通动脉瘤]]破裂后发生早期脑室扩张的比例很高。但也有人认为与动脉瘤部位无关。

(2)[[脑室]][[积血]]：与SAH后合并脑室积血有关。

(3)[[抗纤溶剂]]的应用：应用抗纤溶剂治疗后，SAH再出血率下降，但[[缺血]]及[[脑积水]]发生率增高。

(4)[[脑梗死]]：在慢性脑室扩大病例中，约半数并发脑梗死。

(5)SAH次数：出血次数越多，SNPH的[[发病率]]越高，二次发生率为38.1%。

(6)出血程度：病情越重，SNPH发生率越高;病情重、出血多者发生SNPH多的原因很可能是合并脑室积血多和影响[[蛛网膜颗粒]]吸收脑脊液所致。

(二)发病机制

SNPH基本[[病理]]改变在[[蛛网膜下腔]]，特别是基底池部位的脑膜[[纤维化]]。这种纤维化可以单独存在，也可以伴有蛛网膜颗粒的改变。有的在[[大脑皮质]]广泛区域内可见到类似于[[高血压]][[微血管]]变化样的小腔隙性[[梗死]];某些病人[[血管]]中可见到[[淀粉]]样[[血管病]];还可见到由于外部压迫或内部[[炎症反应]]所致的[[导水管狭窄]]。

有的学者将SAH病人的手术及[[尸检]][[标本]]进行[[扫描电镜]]观察分为5级：

0级：电镜下无病理改变。Ⅰ级：[[蛛网膜]]轻度增厚，血管周围可见[[纤维]]组织。Ⅱ级：[[蛛网膜增厚]]蛛网膜下腔纤维化。Ⅲ级：蛛网膜下腔严重阻塞。Ⅳ级：蛛网膜下腔完全阻塞，没有CSF循环的间隙。该作者指出：并非所有的病人均发生蛛网膜下腔[[纤维变性]]，但蛛网膜下腔纤维变性则可能是引起[[交通性脑积水]]的有关因素。

一般认为凡能在脑室系统以外，即在脑基底池或大脑凸面处阻碍CSF正常流向[[上矢状窦]]者，均可引起SNPH。

1965年Adams和其同事们首先根据Pascal定律，用液压原理为解释SNPH的发病机制：密闭的液体对容器内壁的作用力(F)等于液压(P)乘容器内壁的表面积(A)：F=P×A，他们认为形成之初，CSF压力原高于正常，导致脑室扩大随着脑室表面积的扩大，CSF压力降至正常，但作用力是恒定的。由于脑室壁承受的压力太大，CSF可渗入脑室周围组织，导致[[神经功能障碍]]。腰穿放出少量CSF后可引起临床症状戏剧性的改善支持这一假说，也有人认为在那些已知CSF通道梗阻的病例中，最初CSF压力增高很明显;然而在原因不明的SNPH中，病前并没有CSF异常通路，所以，液压原理并不能解释这些脑室扩张的原因。

另一种理论认为高血压，[[动脉硬化]]血管病改变了颅内自动调节机制，从而较低的脑血流即可产生SNPH。实验证明灌注减少可产生缺血和微梗死，会导致继发性脑室扩大。更进一步，脑室周围组织的微梗死将限制CSF经[[室管膜]]再吸收。

这两种理论可用来作为SNPH[[病理生理学]]的基础。

有人做了动物实验研究，证明交通性脑积水最初表现是CSF分泌与吸收之间的不平衡，继而发生脑室内压力升高，其后果是脑室扩大。至15天后趋向于CSF吸收与分泌之间重建平衡，逐渐出现[[代偿]]状态。以后视代偿充分与否可出现2种不同类型的脑积水：SNPH和[[高颅压性脑积水]]。

根据上述实验推论：脑室面积扩大本身就可使原初增高的脑室内压力下降，直至恢复到新的平衡，这样更形成了SNPH。

通过动物实验发现，在SNPH形成后，[[大脑]]凸面的压力高于脑室内的CSF压力，两者有显著的[[统计学]]意义。这一实验支持大脑凸面的CSF压力不同于脑室内CSF压力的理论。是脑室扩张的[[生理学]]证明，解释了为什么脑室压力正常，而脑积水仍能发生且持续存在。

实际上在脑积水形成的初期，因某种原因产生脑脊液循环[[吸收障碍]]，[[颅内压]]呈高值，此时室管膜断裂，形成从室管膜下向[[白质]]流通的脑脊液吸收的替代通路，使闭塞的脑脊液正常流通途径得以开通。从而使颅内压缓慢地趋于正常。但是，这种替代通路虽使[[颅内压降低]]，却又引起脑室壁弹性及伸展性发生变化，颅内压虽然降低，脑室壁却仍然维持在扩张状态。不仅如此，由于形成了替代的吸收通路，脑脊液经过了脑组织，还可使脑障碍发展，症状恶化。

总的来看，大多数学者主张应以脑脊液的循环状况来解释这个问题。

脑脊液[[循环障碍]]使之通过蛛网膜[[绒毛]][[重吸收]]受阻。脑脊液分泌、循环和吸收之间明显失调会使脑脊液在脑室内[[积聚]]。
==老年人正常压力脑积水的症状==
1.[[精神障碍]] SNPH的最初[[症状]]是逐渐加重的[[健忘]]，精神反应缓慢及[[言语障碍]]，缓慢发展或计算力障碍，观察力下降及[[情感淡漠]]，终至严重的精神障碍和[[痴呆]]。

2.[[步态]]障碍患者频繁跌倒，逐渐出现步基增宽，步态拖拉，[[肢体僵硬]]、动作缓慢，[[下肢]]出现[[痉挛]]步态。当病情发展达高峰时，步态失调和运动功能低下十分严重，以至所有的自主活动受到限制。

3.[[尿失禁]] 通常发生在精神和步态障碍之后，随着病情恶化，症状持久。便失禁很少出现，仅发生在病情最严重的病例中。

除上述三主征外，还可出现[[人格改变]]，[[癫痫]]、水平性[[眼球震颤]]、[[锥体外系]]症状，[[抓握反射]]、原始[[反射]]及[[丘脑下部]][[垂体功能低下]]等。晚期可出现[[不全截瘫]]、下肢[[腱反射亢进]]及[[病理反射]]阳性。

在诊断时不一定需三联征俱全，有下述情况就应考虑到SNPH之可能：①进展较快且[[神经衰弱]]、[[脑动脉硬化]]更为严重之[[智能障碍]]者;②无脊髓受压征象，表现有两侧肌张力增高、[[病理]]征并不很明显，而步行障碍严重者;③[[脑血管病]]急性发作后，[[瘫痪]]等症状有显著改善或恢复后又出现逐渐进展的智能障碍或原有智能障碍显著加重者。凡有上述情况，就要考虑到SNPH的可能性，并及时做[[颅脑]][[CT]]或[[MRI]]扫描、[[核素]][[脑池造影]]或碘[[水脑]]池CT扫描等检查，可望获得早期诊断。
==老年人正常压力脑积水的诊断==

===老年人正常压力脑积水的检查化验===
[[脑脊液]]检查，[[细胞]]数、[[蛋白]]、糖含量正常。

1.CSF检查腰穿压力正常或稍低，很少超过1.8kPa(180mmH20)。CSF的细胞数、蛋白、糖含量正常。大多数病例腰穿后[[症状]]有所改善，但临床症状无改善者，也不能排除SNPH的诊断。

2.[[气脑造影]] 是以往诊断SNPH的主要方法。其典型改变为[[脑室]]系统(尤其[[前角]])扩大，[[大脑]]表面[[蛛网膜下腔]]充气不良。但因该方法有一定的损害性，目前在有条件的[[医院]]已被[[CT]]代替。

3.[[放射性核素]][[脑池造影]] 该手段提供了测量CSF动力学的方法。SNPH时由于CSF[[吸收障碍]]引起其动力学的改变，在注药后30～60min内就可在脑室内发现[[放射性]]示踪剂，并在此停留24～72h以上，且大脑凸面显影差，不对称或注射20～30h后矢状窦旁无放射性核素浓集，或基底池以上蛛网膜下腔完全不充盈，少见的情况是放射性核素在基底池[[积聚]]，随着CSF在大脑凸面的缓慢移动，伴有放射性核素浓集。

4.CT扫描 SNPH时显示脑室扩大，其特点是[[侧脑室]][[额角]]呈圆球形，伴脑室周围(特别是额角)低密度区，提示CSF经脑室壁的[[室管膜]][[代偿]]性吸收致脑室周围[[水肿]]，而脑沟不受影响，此特点可与[[脑萎缩]]的改变相区别。

Vassidouthis的脑室测量方法较常用，即在CT片上分别测量[[室间孔]]平面的脑室宽度(X)和同一平面[[颅骨]]内板间的宽度(Y)，取二者之比判断[[脑积水]]的程度。正常情况下：X/Y小于1∶6.4，如果X/Y在1∶5～1∶6.4之间为轻度脑室扩大，X/Y在1∶4～1∶5之间为中度脑室扩大，X/Y大于1∶4为显著扩大。
===老年人正常压力脑积水的鉴别诊断===
[[正常颅压脑积水]]所伴有的[[痴呆]]以记忆力低下及思考和行动迟缓为特征，而后表现为缺乏主动性，对外界不感兴趣。而[[幻觉]]、妄想以及越轨的行动很少，病程一般为数月。

[[老年性痴呆]]多因为包括记忆力在内的所有精神活动都同样发生障碍，其人格变化十分显著，病程长达数年。多发[[梗死]]性痴呆，虽然以记忆力、铭记力障碍为主，但该症直至晚期仍能较好地保持高度判断力和人格，由于[[智力低下]]不平衡，也称为斑驳痴呆。

如上所述，各种痴呆都具有某些特征，有助于鉴别诊断。然而，仅依据痴呆类型的不同很难鉴别这些[[疾病]]，下面各项可以作为鉴别的参考：①正常颅压脑积水早期即出现步行障碍，病程仅短短数月。②老年性痴呆的病程长达数年，人格变化与多发性梗死性痴呆虽有程度上的差别，但既往多有[[卒中]]病史，[[症状]]呈阶段性进展。

正常颅内[[脑积水]]伴有步行障碍者的特征是因为难以保持平衡，所以在改变方向时有不稳定感并小步行走。约半数患者有[[尿失禁]]。但[[大便失禁]]者罕见。多发年龄为50～60岁，男性居多。
==老年人正常压力脑积水的并发症==
部分患者可并发[[共济失调]]，[[视盘水肿]]、[[脑室]]扩大、[[癫痫]]等。
==老年人正常压力脑积水的预防和治疗方法==
应明确病因，积极治原发病，防止[[并发症]]。
===老年人正常压力脑积水的西医治疗===
(一)治疗

目前认为[[脑室分流术]]是治疗SNPH惟一有效的方法，但手术效果报道不一，某些病例手术后立即有症状改善;甚至可产生戏剧性的效果;另一些病例则[[症状]]改善很慢或无变化。大多数报道手术有效率在50%左右，少数报道偏高(80%～97.5%)或偏低(11%)，以SAH所致的SNPH手术效果最好。在手术有效的病例中，以精神状态改善最快，其次为[[尿失禁]]，而[[步态]]障碍改善最慢。

[[脑脊液]][[分流术]]有[[脑室心房分流术]]、[[脑室腹腔分流术]]和[[腰椎蛛网膜下腔]][[腹腔分流术]]3种。以往广泛施行的是脑室心房分流术，但因有[[菌血症]]等严重[[并发症]]，从70年代开始广泛采用脑室腹腔分流术。脑室腹腔分流术是把[[脑室]]与腹腔以[[硅胶]]分流管连通进行分流的手术，手术并非很难，腰椎蛛网膜下腔腹腔分流术较脑室腹腔分流术更为简便，且可施行局麻，所以对于高龄和全身状态较差患者较为适用。

据报道，分流术的并发症有[[脑脊髓膜炎]]、[[创伤感染]]等[[感染症]]、分流管阻塞、硬膜下[[血肿]]、[[脑内血肿]]和[[颅内低压综合征]]。

[[辨证论治]]：[[地黄汤]]加味[[熟地]]、山药、[[泽泻]]、[[丹皮]]、[[茯苓]]、[[车前子]]、[[土鳖虫]]、[[萆解]]治疗[[交通性脑积水]]，有效率达87%。还有以[[益肾]]补脾，通络[[利水]]法，治愈[[脑积水]]。用[[五苓散]]加[[西药]][[甘露醇]]治疗交通性脑积水。

(二)预后

[[外科]]治疗的症状改善率明显低于[[继发性]][[正常颅压脑积水]]。据报道症状改善率为10%～50%。一般在分流术后数天内可见症状改善，但也有经过数周时间缓慢改善的病例。多数病例经[[CT]]检查可见脑室缩小，也有脑室不缩小而症状得到改善者。
==参看==
*[[脑外科疾病]]
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