112.247.67.26：以“老年梅毒性心脏病(senile syphilitic heart disease)是指梅毒螺旋体进入主动脉外层，导致主动脉炎，产生主动脉瘤、[...”为内容创建页面

2014-02-05T19:04:17Z

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老年[[梅毒性心脏病]](senile syphilitic heart disease)是指[[梅毒螺旋体]]进入[[主动脉]]外层，导致[[主动脉炎]]，产生[[主动脉瘤]]、[[冠状动脉瘤]]、[[冠状动脉]]口狭窄和主动脉关闭不全等病变，并引起相应的[[临床表现]]。
==老年人梅毒性心脏病的病因==
(一)发病原因

[[病原体]][[梅毒螺旋体]]通过性接触，经受损[[黏膜]]侵入人体，约30min即可经[[淋巴管]]进入[[淋巴结]]、肝、肾、肺、心、骨、[[关节]]等。部分经过[[肺动脉]]淋巴管，进入[[主动脉]]的营养[[血管]]。由于[[升主动脉]][[淋巴组织]]较多，病变多位于该处。人体[[感染]][[梅毒]]后8～9周，[[螺旋体]]在体内不断增值，可引起[[继发性]]病变，约30%未治愈的患者最终引起[[心血管]]、[[神经]]和其他器官的[[晚期梅毒]]，由感染梅毒到发生心血管病变的[[潜伏期]]多为5～25年。患本病者男多女少，10%～25%[[心血管梅毒]]与神经性梅毒共存。

(二)发病机制

升主动脉最常受侵犯，其次为主[[动脉弓]]及[[降主动脉]]，其基本的[[病理]]变化为受累的[[动脉]]或动脉滋养血管发生闭塞性内膜炎，以致使动脉内膜[[水肿]]与[[瘢痕]]形成。肉眼所见病变的[[动脉内膜]]如同“鹰爪”样或“树枝”状，进而引起[[主动脉扩张]]和[[主动脉瘤]]，如同时有[[主动脉瓣]]环扩张，则可引起[[主动脉瓣关闭不全]]。

本病主要表现有以下几种类型：①无[[并发症]]的[[梅毒性主动脉炎]];②梅毒性主动脉[[瓣炎]]伴主动脉瓣关闭不全;③[[梅毒性主动脉瘤]]，可见于升主动脉、[[主动脉弓]]或降主动脉，少数形成[[主动脉窦瘤]]，有时也可见于[[腹主动脉]];④梅毒性冠[[脉口]]狭窄或闭塞，病人可出现顽固性[[心绞痛]]，但较少发生[[心肌梗死]];⑤[[心肌]][[梅毒瘤]]([[树胶样肿]])，一般很少见，但可能损害[[传导]]系统，弥漫性者可导致[[心脏扩大]]和[[心力衰竭]]。在所有的[[梅毒性心血管病]]患者中，大约50%的人发生梅毒性主动脉炎，其中1/3～1/2同时发生主动脉瓣关闭不全。少数梅毒性心血管病可同时合并[[冠状动脉]]粥样硬化。
==老年人梅毒性心脏病的症状==
按病变的范围和影响，[[临床表现]]可分为：

1.单纯性[[梅毒性主动脉炎]]

(1)[[症状]]：未经治疗的患者，80%以上发生梅毒性主动脉炎，其中大部分无症状，部分患者有[[胸骨]]后不适或[[钝痛]]。

(2)[[体征]]：随[[主动脉]]扩大，[[叩诊]][[心脏]]上方浊音界增宽，[[主动脉瓣]]区第二音增强，可闻及轻度[[收缩期杂音]]。

2.[[梅毒]]性主动脉瓣关闭不全是梅毒性主动脉炎最常见[[并发症]]，多发生在[[感染]]梅毒后20～30年，多见于中、老年男性。

(1)症状：轻者可无症状，重者由于主动脉瓣大量[[反流]]，加之可合并[[冠状动脉]]口狭窄，导致冠状动脉血流减少，而发生[[心绞痛]]，并逐渐出现[[左心衰竭]]表现。

(2)体征：[[心浊]]音界向左下扩大，胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间可闻及来回性收缩期吹风样与[[舒张]]期吹风样杂音，以胸骨右缘第二肋间最清楚。由于主动脉根部扩张，舒张期吹风样杂音在胸骨左缘第二肋间最响并向[[心尖]]部[[传导]]。

3.梅毒性主动[[脉口]]狭窄或阻塞是梅毒性主动脉炎第2常见并发症(20%～26%)，病变累及冠状动脉开口处，患者可有心[[绞痛]]，常在夜间发作，且发作时间较长，若冠状动脉口完全阻塞，患者可发生突然死亡。

4.[[梅毒性主动脉瘤]] 为梅毒直接侵犯主动脉的后果，在不同部位的[[动脉瘤]]压迫相应的周围器官和组织产生相应的症状和体征。

5.[[心肌]][[树胶样肿]] 极其罕见，临床表现无特异性，往往在死后做出诊断。

[[梅毒性心脏病]]患者有治疗史，有典型的梅毒或晚期梅毒的临床表现，阳性的梅毒血清学反应，诊断并不困难。
==老年人梅毒性心脏病的诊断==

===老年人梅毒性心脏病的检查化验===
[[血清学检查]]：[[梅毒]]血清学其范围从较低特异性、敏感性到高度的特异性、敏感性主要包括以下几种方法。

1.非[[螺旋体]][[血清]]试验(非特异性[[心脂]][[抗体]]) 有VDRL试验(venereal disease research laboratory，性病研究实验室)、[[RPR]]([[快速血浆反应素环状卡片试验]])和AFT(自动[[反应素]])试验、[[USR]](unheated serum reagin，未加热的[[血清反应]]素)试验，经常用于梅毒筛选。VDRL试验简单、便宜、容易标准化，用于普查筛选，[[早期梅毒]]阳性率为70%，Ⅱ期梅毒为99%，而在[[晚期梅毒]](包括[[心血管]]和[[神经梅毒]])阳性率为70%。如果合并[[HIV感染]]，初期和Ⅱ期梅毒试验的反应可以被延迟或阳性率降低。

2.[[梅毒螺旋体]]试验包括密螺旋体[[活动抑制]]试验(Treponema pallidium immobilization test，TPI test)、荧光法密螺旋体抗体吸附试验(fluorescent treponemal antibody absorption test，FTA-ABS test)和密螺旋体微量[[血细胞凝集]]试验(microhemagglutination，[[MHA]]-[[TP]])均阳性。FTA-ABS试验在早期梅毒阳性率为85%，在Ⅱ期梅毒为100%，在晚期梅毒阳性率为98%，可以作为梅毒确诊的试验，作为心血管和神经梅毒的阳性试验。MHA-TP试验在初期梅毒其敏感性比VDRL试验和FTA-ABS试验要差些，在初期梅毒的阳性率仅为50%～60%，但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特异性方面与[[FFA]]-ABS试验相似。即使病人经过治疗，FTA-ABS试验可终身保持阳性。

3.密螺旋体[[IgG]]抗体测定(Western blot test) 具有FTA-ABS试验特点，有99%敏感性和88%特异性，容易操作，特别用于怀疑[[重复感染]]的病例，[[先天性梅毒]]和梅毒与[[HIV]][[混合感染]]者。

4.华氏试验(Wassermann’s test)、康氏试验(Kahn’s test) 以往常被用于梅毒的[[血清学]]试验。现已被上述更敏感、更特异的方法所替代。

1.[[胸部X线检查]] 单纯性[[梅毒性主动脉炎]]时可见[[升主动脉]]近端扩张，约有20%患者升主动脉见线索状[[钙化]]，而[[主动脉]]粥样[[硬化]]时常在胸降主动脉有块状硬化。升主动脉钙化常在梅毒性主动脉炎发生数年后出现。梅毒性主动脉炎时，[[主动脉结]]和胸降主动脉可以钙化，但以近头、臂[[动脉]]处的升主动脉钙化最广泛，而动脉粥样硬化时主动脉结与胸降主动脉钙化最突出，有所区别。梅毒性主动脉炎时病变从主动脉根部开始，可以向远端延伸，最多可达[[横膈]]，病变处主动脉增宽。在有主动脉瓣关闭不全存在时，[[心脏]]向左下后方增大呈鞋形，在荧光屏下心脏与主动脉搏动剧烈、幅度大。在[[主动脉瘤]]时发现在相应部位主动脉膨出，呈膨胀性搏动，升主动脉或[[主动脉弓]]瘤可以侵蚀邻近[[骨骼]]可见到[[骨质]]的破坏，瘤壁内可有钙化。

2.[[CT]]和[[MRI]]检查 CT(computed tomography，计算机化[[X线]][[断层]]显像)用于[[胸部]]X线有怀疑病例的筛选，能精确测量[[动脉瘤]]的大小，其精确度不亚于[[超声造影]]和[[动脉造影]]。MRI(magnetic resonance imagine，[[磁共振]]显像)能获得高分辨率静态影像，对[[胸主动脉]]病变有高度诊断精确性。能显示囊性动脉瘤，动脉瘤真实大小和特征，与周围[[炎症反应]]的关系。动脉瘤受累的范围与主动脉弓的相互关系。对心脏瓣膜[[反流]]的探测有高度的敏感性和特异性。

3.[[超声]]检查 [[超声心动图]]可显示不同节段增宽、钙化、动脉瘤(包括[[主动脉窦瘤]])以及[[主动脉瓣关闭不全]]。用超声多普勒测出[[主动脉瓣]]反流量。检测[[左心室]]大小，室壁厚度，左室收缩末期和[[舒张]]末期压力和容量，[[射血分数]]等。显示[[二尖瓣]]活动异常包括前叶舒张期扑动。显示动脉瘤大小、部位和破裂部位等。

4.[[心血管造影]] 逆行主动脉造影显示主动脉瘤部位和大小，主动脉瓣反流程度，左室大小，[[心功能]]状况等。选择性[[冠状动脉造影]]用于[[梅毒性心血管病]]患者有心[[绞痛]]而怀疑有[[冠状动脉]]口狭窄时，该病[[冠状动脉狭窄]]仅限于开口处，而远处冠状动脉无狭窄病变，这点与冠状动脉粥样硬化时不同。据统计有20%～80%梅毒性主动脉炎病人有冠状动脉口狭窄。
===老年人梅毒性心脏病的鉴别诊断===
[[梅毒]]的[[血清学]]试验有非特异性和特异性两种基本类型。前者包括与正常动物组织如牛[[心脂]]质(beef heart cardiolipin)成分起反应和建立在[[螺旋体]]非特异性类脂质[[抗原反应]]等基础上的试验。这些试验有华斯曼(Wassermann)[[补体结合试验]]、康氏(Kahn)沉淀试验、Hinton絮状试验、VDRL和Kolnier试验等。除梅毒以外的其他[[疾病]]如[[系统性红斑狼疮]]和[[传染性单核细胞增多症]]也可呈现阳性[[血清反应]]，应注意鉴别。

对所有怀疑[[梅毒性心血管病]]老年患者都应当进行[[脑脊液]]检查。大约有1/3的梅毒性心血管病患者有中枢[[神经]]受累的[[体征]]。

临床上，[[升主动脉]]或[[主动脉弓]]局限性增宽或[[钙化]]者多注意排除[[动脉粥样硬化]]所致的[[动脉瘤]]。梅毒性主动脉病变同时可见于升主动脉的起始部，而一般[[主动脉]]粥样[[硬化]]时，钙化常见于主动脉弓部。

梅毒性主动脉瓣关闭不全需与[[风湿]]性、[[动脉硬化]]性或其他原因引起的[[主动脉瓣关闭不全]]相鉴别。一般风湿性者发病年龄较轻，其杂音在收缩晚期增强，且常伴有[[二尖瓣病]]变的杂音和[[心音]]的变化，或有[[二尖瓣]]开瓣音，较少有心[[绞痛]]，病程亦较梅毒性者长。由主动脉粥样硬化引起者，主动脉常有较广泛的扩大。单纯性主动脉瓣关闭不全亦可发生于[[Marfan综合征]]、[[类风湿性关节炎]]、[[先天性二叶主动脉瓣]]等病，应注意鉴别。
==老年人梅毒性心脏病的并发症==
可并发[[心绞痛]]、[[心力衰竭]]、[[梅毒性主动脉瘤]]等。
==老年人梅毒性心脏病的预防和治疗方法==
[[梅毒]]是不良社会和娼妓活动的产物。树立新道德、新风尚，禁止非法性交是防止梅毒传播的必要措施。禁毒并积极预防[[艾滋病]]的传播。对[[早期梅毒]]患者应用[[青霉素]]治疗，并随访[[血清]]试验，必要时重复治疗。
===老年人梅毒性心脏病的西医治疗===
(一)治疗

在出现[[梅毒性心血管病]]以前，使用[[抗生素]]是治疗[[梅毒螺旋体]][[感染]]和预防长期损害最有效的方法。当发现单纯性[[梅毒性主动脉炎]]时，更应给予充分治疗，以防止病变的进展，预后大多良好，[[普鲁卡因]][[苄星青霉素]][[肌内注射]]，剂量为每天30万U，共10天。治疗尽可能住院进行，因为[[青霉素]]肌内注射后2～4h内，可能出现捷-赫反应(Jarisch-Herxheimer reaction)或发生治疗性[[休克]]，表现为[[发冷]]、[[发热]]、[[关节痛]]及一过性的[[皮疹]]加重。这种[[过敏反应]]是由于大量的[[螺旋体]]死亡异性蛋白所致。少数病人可因[[主动脉]]内膜[[水肿]]导致冠[[脉口]]阻塞，引起[[心绞痛]]发作加重或[[心衰]]恶化，可采取小剂量开始治疗，每天1万U，于2～3天后加量至每天80万U，或者在用药的同时加用[[氢化可的松]]10～20mg，每6小时1次，可防止捷-赫反应的出现。对于青霉素有过敏反应者，可每天用[[红霉素]]2～3g或[[罗红霉素]]250～500mg，口服10～20天，惟疗效较青霉素差。也可先用[[头孢噻啶]](cephaloridin)，每天0.5～1.0g肌内注射，连用10天。

[[晚期梅毒]]驱梅治疗的疗效不理想，如治疗后螺旋体持续阳性，病变不见好转，则可能表示[[螺旋体感染]]仍继续存在，必须反复治疗。

[[梅毒]]性[[血管病]]除单纯[[主动脉炎]]外，多应考虑手术治疗。对严重的[[主动脉瓣关闭不全]]，应考虑[[人工瓣膜]]置换的血流动力学指征、手术的危险性与其他原因所致的主动脉瓣关闭不全相同。[[主动脉瓣]][[反流]]严重和[[左心室]]明显扩大者，手术治疗的效果不佳。如同时伴有[[动脉瘤]]形成或[[冠状动脉]]口阻塞时，手术的危险性增加。任何引起[[症状]]的[[主动脉瘤]]均应予手术切除。一般主动脉瘤能在[[胸部]]平片上看出，即应考虑手术切除，因为小的瘤体可能继续增大，并有破裂的危险。延迟手术将增加手术的危险性，除非同时合并严重的主动脉瓣关闭不全和年龄过大。有或无症状的主动脉瘤经主动脉造影证实直径大于7～8cm者，应考虑作[[血管移植术]]。

梅毒性冠状动脉口阻塞的病例可经[[动脉内膜切除术]]而缓解，但个别可能需要进行1支或多支[[血管]]旁路手术，如果不合并广泛的[[动脉粥样硬化]]，手术效果良好。

(二)预后

早期单纯性梅毒性主动脉炎，一旦发现应给予及时充分的治疗，一般可控制病变进展，绝大多数预后较佳。若已引起主动脉瓣关闭不全，预后随心脏大小，反流量多少，[[舒张压]]高低，有无[[心力衰竭]]及心绞痛而定。无心力衰竭者一般可维持5～6年或更长时间无明显症状，一旦出现左心衰，病情急转直下，发展较快，易产生周围器官压迫症状或破裂。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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