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2014-01-27T05:24:50Z

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[[慢性粒细胞白血病]](chronic myelocytic leukemia;CML)是一种好发于中年的获得性[[造血干细胞]]恶性[[克隆]]性[[疾病]]。主要涉及髓系，表现为持续性进行性外周血[[白细胞]]数增高，[[脾脏]]肿大。病程较缓慢，大多数以急性变而死亡。
==老年人慢性粒细胞白血病的病因==
(一)发病原因

病因不甚清楚，可能与放射有关。

(二)发病机制

[[细胞]][[增殖]]动力学研究结果证明CML[[骨髓]]造血[[前体细胞]]的体外[[集落]]形成能力并未超过正常。但外周血有较多处于增殖活跃期的造血前体细胞，而正常外周血中仅有极少量[[静止期]]的前体细胞。根据上述结果，有的学者认为CML是增殖与[[分化]]不协调的结果。近年来有的学者认为CML时骨髓与外周血中髓系细胞增多，外周血中出现不同分化阶段[[粒细胞]]的原因可归结为bcr/abl[[基因]]本身是一种抗程序死亡基因，致使CML细胞不及时死亡，各系列不同分化阶段细胞大量蓄积于造血组织与[[血液]]中。或认为是CML[[干细胞]]黏附功能缺陷，致使干细胞过早地脱逸骨髓[[基质层]]而发生增殖与分化不协调，并使不成熟细胞易于穿过骨髓屏障进入[[血液循环]]中。[[干扰素]]α的疗效机制在于它可纠正[[造血干细胞]]的这种黏附缺陷。

根据[[细胞遗传学]]包括[[染色体]][[核型分析]]，[[显带]]技术与[[荧光素]][[染色体原位杂交]]术(FISH)及[[分子]]技术如Southern[[印迹法]]或[[反转录酶]]链反应(RT-PCR)等不同灵敏度的检测方法测定[[临床诊断]]为CML患者的骨髓或外周[[血细胞]]，可将CML分为3类：①90%以上的CML患者为Ph(+)CML。②5%以上的CML为Ph阴性，bcr基因重排或RT-PCR bcr/abl mRNA阳性，则是Ph(-)bcr/abl(+)CML，即染色体[[核型]]虽显示正常但存在[[融合基因]]。③极少数的病人为Ph(-)RT-PCR(-)CML。其中①与②均为典型的CML，其[[临床表现]]，病程进展相同，生存期无明显差异。而③与[[慢性单核细胞白血病]]相似，对CML常规治疗反应不佳，生存期较短。

Ph染色体存在于髓系、红系、巨核系及T、[[B淋巴细胞]]中，但不存在于骨髓[[成纤维细胞]]或其他组织细胞。慢性期时粒系受累为突出表现，亦常伴[[巨核细胞]]、[[血小板]]过甚或外周血三系均明显增多。急变时多突出一系，或为急粒变，或为[[急淋]]变，或为急性巨核细胞[[白血病]]变。其血象、骨髓象与[[急性白血病]]相似，进一步说明CML是造血干细胞[[疾病]]。
==老年人慢性粒细胞白血病的症状==
大多数病人的病情进展隐匿，[[症状]]与[[白细胞]]数成正比。外周血白细胞数在(30～50)×109/ L (3～5万/mm3) 以下时多无症状，往往因其他[[疾病]]检查或健康检查时发现白细胞数高于正常或[[脾大]]而被确诊。白细胞数&gt;(50～100)×109/L多有[[乏力]]，[[体重减轻]]，[[上腹]]饱胀，部分病人有[[溃疡病]]症多由[[嗜碱细胞]][[细胞]]增多所致，或自感左上腹有肿物。

约90%病人[[脾肿大]]，肋下可及至巨脾及[[骨盆]]，程度不一，质硬常有明显切迹。50%病人有轻度～中度[[肝脏肿大]]。少数病人有轻度全身[[浅表淋巴结肿大]]及[[皮肤浸润]]。

[[胸骨压痛]]较常见，多在[[胸骨体]]部，但[[压痛]]区范围较小，这是本病的重要特征;其[[疼痛]]程度与[[白血病]]细胞的[[浸润]]成正比。

慢性期很少[[发热]]。白细胞过高时(如&gt;200×109/L)易发生白细胞滞留症，可出现[[呼吸困难]]、[[头晕]]、[[血栓形成]]、[[神经]]精神症状、[[阴茎异常勃起]]等。脾区剧痛是脾[[梗死]]征象。急变时多有[[高热]]、剧烈骨关节疼痛或髓外浸润。

日本学者Kamada和Uchino以广岛原子弹受害幸存者发生CML为例，推测CML在白细胞数&gt;10×109/L前有相当长的[[基因]]不稳定期，而后形成Ph[[染色体]]，这段时间至少4～5年，甚至可长达20～30年。即Ph染色体出现在先，随后白细胞数增高。白细胞数达到100×109/L后症状多明显，确诊后按传统方法治疗者的平均寿命3～4年。

临床分期：慢粒白血病的整个病程常可分为3期，慢性期(稳定期)、加速期([[增殖]]期)和急性变期。慢性期可持续1～3年，进入加速期后患者常有发热、虚弱、体重下降、脾迅速肿大、[[胸骨]]和[[骨骼]]疼痛、逐渐出现[[贫血]]和[[出血]]。对原来有效的药物变得失效。[[实验室检查]]可有以下改变：①血或[[骨髓]][[原始细胞]]&gt;10%;②外周血[[嗜碱性粒细胞]]&gt;20%;③不明原因的[[血小板]]进行性减少或增高;④除Ph染色体外又出现其他[[染色体异常]];⑤粒-单系[[祖细胞]](CFU-GM)培养，集簇增加而[[集落]]减少。加速期可维持几个月到数年。急性变期为慢粒白血病的终末期，[[临床表现]]与[[急性白血病]]类似。实验室可有下列表现：①骨髓中原始细胞或原淋+幼单≥20%，一般为30%～80%;②外周血原粒+早幼[[粒细胞]]&gt;30%;③骨髓中原粒+早幼粒细胞&gt;50%;④出现髓外原始细胞浸润。多数病倒的急性变向急粒变发展，20%～30%为[[急淋]]变，偶有[[单核细胞]]、[[巨核细胞]]及[[红细胞]]等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。

根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而Ph染色体阴性者，应进一步作bcr/abl[[融合基因]]检测。
==老年人慢性粒细胞白血病的诊断==

===老年人慢性粒细胞白血病的检查化验===
1.血象外周血[[白细胞]]数显著增多，慢性期外周血白细胞可达(20～300)×109/L。分类中有不同[[成熟阶段]]的[[粒细胞]]，原粒加早幼粒细胞&lt;10%，以中、[[晚幼粒细胞]]占多数，嗜酸及[[嗜碱细胞]]百分比增高，多数病人[[红细胞]]数及[[血红蛋白]]增高，约1/3病人血红蛋白低于110g/L，[[血小板]]数增高多见，[[贫血]]及血小板数下降是病情恶化的征象。

2.[[骨髓]] [[增生]]旺盛或极度增生。粒∶红比值可达15∶1～20∶1，粒系中各阶段比例均增多。慢性期时原粒加早幼粒细胞≤10%，嗜碱细胞与嗜酸细胞增多，[[巨核细胞]]可达几百个/片，随病情恶化，原粒加早幼粒细胞百分比渐增。在[[疾病]]晚期或急变时红系明显受抑，巨核细胞减小，血小板也相应减少。偶见戈谢[[细胞]]及Pelger-Hüet异常。少数患者合并有Alder-Reilly异常，提示预后不良。CML常继发不同程度的[[骨髓纤维化]]，造成骨髓干抽现象，对CML病人应作骨髓活检以确定骨髓纤维化程度。血或骨髓细胞[[碱性磷酸酶]]减少或消失是CML的特征之一。

3.[[细胞化学]]及[[生物化学]]

(1)[[中性粒细胞]]碱性磷酸酶(NAP)的活性在90%的患者明显减低，积分减少或[[染色]]阴性。但老年人NAP活性可升高。

(2)患者[[血浆]][[叶酸]]的活力显著降低，[[血清]][[维生素B12]]水平增高，运氰钴胺[[蛋白]]Ⅰ与Ⅱ的比例改变;外周血血清[[溶菌酶]]活性增高，并有溶菌酶尿，出现后者的患者一般预后较差。外周血[[嗜碱]]粒细胞增多，血[[组织胺]]增高。血清中[[尿酸]]可中度升高，并可发生[[痛风]]，但[[尿酸性肾病]]较少发生。[[血清白蛋白]]正常，γ[[球蛋白]]中度升高，但很少见到单克隆[[免疫球蛋白]]峰。

(3)慢粒慢性期、加速期及急性变期，[[血清乳酸脱氢酶]]([[LDH]])均升高，尤其是LDH-3[[同工酶]]的升高，阳性率高达75%～100%，而缓解期阳性率仅13%。本实验可作为CML患者疾病活动与否和[[肿瘤]]负荷的一个观察指标。

4.[[染色体检查]] 85%～94%的慢粒患者有Ph[[染色体]]。Nowell和Hungerford首先描述了这种异常，并命名为Ph染色体。Ph染色体是第22号染色体的长臂发生[[易位]]，90%是易位到第9号染色体的长臂上［t(9q+;22q-)］，余下的10%患者则可易位到其他任何号染色体上，较多的是第2，10，13，17，19和第21号染色体。

由此可见，Ph染色体的关键是第22号染色体长臂的丢失或缩短。Ph染色体不见于[[体细胞]]，只见于分裂中的骨髓细胞，这一现象说明CML是从多能[[造血干细胞]][[变异]]后演化而来。慢粒[[白血病]]急变过程中，尚可有其他异常，例如8号染色体[[三体性]](+8)，额外的Ph染色体或17号染色体长臂的[[等臂染色体]]等。

5.bcr/abl[[融合基因]]检测 Ph染色体阳性患者可检测出bcr/abl融合基因。Ph染色体的本质是正常定位于第9号染色体上的C-abl[[原癌基因]]在其第2[[外显子]]的5'端发生断裂，并易位到第22号染色体上的一个功能未明[[基因]]bcr(断裂点集簇区域)第2或第3外显子的3'端(M-bcr)内。在断裂处，C-abl和M-bcr拼接成一个新的嵌合原因，即bcr/abl基因。共编码的蛋白为P210。P210比C-abl编码的P145具有更强的[[酪氨酸]][[激酶]](PTK)活性，能在体外转化[[造血细胞]]，诱发CML。故bcr/abl嵌合基因的形成是慢粒发病的关键环节。

少数患者Ph染色体阴性，也存在bcr/abl融合基因。一般认为，CML患者无论是否存在Ph染色体，只要存在bcr/abl融合基因，就可以归入Ph(+)CML范畴。

[[X线]]检查：[[骨骼]]X线检查在大部分患者是正常的，甚至在有明显的[[骨痛]]和[[关节痛]]的患者。少数患者可见单个或多个的溶骨性改变，此与白血病的[[浸润]]破坏有关。在溶骨性改变区作活检，可发现粒细胞明显增生，较大的溶骨性改变提示患者将有急变的可能。
===老年人慢性粒细胞白血病的鉴别诊断===
慢粒[[白血病]]需与以下[[疾病]]相鉴别。

1.Ph(+)[[急性白血病]] Ph[[染色体]]虽是慢粒白血病[[标记染色体]]，但在2%急粒白血病、20%成人[[急淋]]白血病中也可以出现，鉴别如下：①虽然极少数急粒白血病可伴Ph染色体，但巨脾、[[嗜碱细胞增多]]，Ph以外的附加[[染色体异常]]是CML急变的特点。Ph(+)[[ALL]]需与CML急淋变相区别：Ph(+)ALL易在完全缓解后Ph转阴，复发时再现，而CML急变者Ph染色体难以消减。更为重要的是在[[基因]]水平上两者存在差异，Ph(+)ALL中约半数的bcr重排与CML相同，发生在M-bcr，另半数的bcr断裂点在M-bcr上游约40kb的m-bcr上，其[[融合基因]]为e102，其表达产物分别为7.5kb的mRNA和P190[[蛋白]]，因此用不同的[[引物]]和[[探针]]可区别其融合基因。CML一旦急变，治疗反应甚差，急粒变者寿命很少超过半年，急淋变者可略延长至1.5年或2年。Ph(+)ALL较Ph(-)ALL预后为差，但对强化疗反应仍优于CML急淋变。

2.其他原因引起的[[脾大]] [[血吸虫病]]、慢性[[疟疾]]、[[黑热病]]、[[肝硬化]]、[[脾功能亢进]]等均有脾大。但各病均有原发病的临床特点，血象及[[骨髓]]象无慢粒白血病的改变。Ph染色体阴性等。

3.[[类白血病反应]] 类白血病反应常并发于严重[[感染]]，[[恶性肿瘤]]等疾病。[[白细胞]]数可达50×109/L。但类白血病反应有各自的病因和[[临床表现]]。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。此外，脾大常不如慢粒白血病显著。[[粒细胞]][[胞质]]中常有[[中毒颗粒]]和空泡。[[嗜酸性粒细胞]]和[[嗜碱性粒细胞]]不增多。NAP反应[[强阳性]]。[[细胞]]中Ph染色体阴性。[[血小板]]和[[血红蛋白]]量大多正常。

4.[[骨髓纤维化]] [[原发性骨髓纤维化]]症脾大显著，血象中[[白细胞增多]]，并出现幼粒细胞等，可与慢粒白血病混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比慢粒白血病少，多不超过30×109/L，且波动不大。NAP阳性。此外，[[幼红细胞]]持续出现于血中，[[红细胞]]形态异常，特别是泪滴状红细胞易见。Ph染色体阴性。病程较长。
==老年人慢性粒细胞白血病的并发症==
主要[[出血]]、脾[[梗死]]、[[呼吸窘迫综合征]]、[[全身衰竭]]等。
==老年人慢性粒细胞白血病的预防和治疗方法==
1.危险因素

(1)[[电离辐射]]：离子照射是引起[[慢性粒细胞性白血病]]的重要因素，离子照射一般包括：[[X射线]]诊断与治疗、[[放射性药物]]摄入和[[放射治疗]]。

(2)[[化学]]因素：许多化学制剂是诱发[[白血病]]物质。常年接触苯类化合物与白血病的发生密切相关。由[[保泰松]]、[[氯霉素]]所致的[[再生障碍性贫血]]患者发生白血病的危险也随之加大。此外，[[肿瘤]]患者应用[[烷化剂]]如[[白消安]]和[[环磷酰胺]]之后发生重叠癌的报道日益增多，[[放疗]]和[[化疗]]联合使用时[[发病率]]升高得更为显著。

(3)[[病毒]]因素：资料证实，在白血病[[肿瘤细胞]]中存在依赖于[[RNA]]的[[DNA]]聚合物(又叫[[反转录酶]])进一步肯定了白血病的[[病毒学]]说。RNA[[肿瘤病毒]]能改变细胞内DNA的[[遗传密码]]，一旦发生[[转录]]，病毒的DNA与[[宿主]][[细胞核]]中的前转录[[基因]]结合，再翻译生成转变[[蛋白]]，使所[[寄生]]的[[细胞]]发生恶性转变。

(4)[[遗传因素]]：临床资料发现，[[同卵双生]]者都患白血病的几率比其他人群高5倍左右。目前一般认为遗传因素对白血病产生的影响是肯定的，但白血病绝不是“家族遗传性”[[疾病]]。

2.三级预防

[[一级预防]]：

(1)提倡环境保护，减少自然资源(如水、大气、土壤等)的污染。

(2)多食新鲜水果、[[蔬菜]]，合理膳食，适当体育锻炼，增强机体[[抵抗力]]。

(3)对放射性药物、化学制剂(尤其是烷剂)的应用要严格掌握其适应证及药物剂量，避免滥用，同时或随后给予相应的保护药物，降低药物性慢粒的发生。

(4)对长期在[[放射性]]环境中工作的人们采取必要的保护措施，如穿防[[射线]]的[[隔离服]]，定期疗养，补充多种维生素等。对有放射性的仪器或物品妥善保管及[[隔离]]，避免对周围人的[[辐射]]。

(5)孕妇在受孕过程中应避免电离辐射及不必要的药物摄入。

[[二级预防]]：开展人群普查，老年人应定期体验。对可疑病例给予血象、[[骨髓]]象等进一步检验，做到早期发现、早期诊断、早期治疗。

[[三级预防]]：对已确诊为慢粒的患者根据机体状况，病情进展，各重要脏器功能给予系统的相应治疗，控制病情，提高病人生活质量并延长生存期。
===老年人慢性粒细胞白血病的西医治疗===
(一)治疗

慢粒的治疗可分为[[化疗]]、[[干扰素]]治疗和[[骨髓移植]]。[[化学治疗]]目的是使[[疾病]]缓解而非治愈。通过化学治疗使[[白细胞]]总数保持在10×109/L，并继续长期无症状。慢粒的各种治疗方法中，骨髓移植治疗有可能疾病痊愈，干扰素可使部分患者[[达生]]物学缓解，其他各种治疗方法一般不能改变慢粒的自然病程。

1.化学治疗

(1)[[羟基脲]](hydroxyurea，Hu)：羟基脲已成为治疗慢粒的首选药物，它是一种[[核糖核苷酸]][[二磷酸]][[还原酶抑制剂]]，间接抑制[[DNA]]合成，是S期特异性药物。该药作用迅速，用量为1～4g/d，分～3次服用，数天内即可使白细胞迅速下降。待白细胞降至20×109/L时，剂量减半。当白细胞降至10×109/L时，改用小剂量(0.5～1g/d)维持治疗。需经常检查血象，以便调节药物剂量。[[副作用]]较少，包括[[消化系统]][[症状]]或[[皮肤潮红]]、[[皮疹]]等。该药被排出体外迅速，无蓄积作用，亦无后继严重副作用。缩脾作用亦快，白细胞降至正常的时间短于[[白消安]]([[马利兰]])，维持慢性期时间略长于白消安(马利兰)，口服方便。是治疗慢粒慢性期(CML-CP)的一线药物，对加速期亦有效。Hu对慢粒慢性期的血液学缓解率为70%～80%，但不能消减Ph[[染色体]]及防止急变。

(2)白消安(busulfan，Bu，马利兰)：用药2～3周后外周血白细胞才开始减少，停药后[[白细胞减少]]可持续2～4周。故应掌握剂量。初始剂量为4～6mg/d，口服。当白细胞降至20×109/L时宜暂停药，待稳定后改小剂量(1～3天，每次mg)，使白细胞保持在(7～10)×109/L。个别患者即使剂量不大也可出现[[骨髓抑制]]，应提高警惕。长期用药可出现[[皮肤色素沉着]]，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，[[精液]]缺乏及[[停经]]，此外还有促使急性变的可能。

(3)小剂量[[阿糖胞苷]](Ara-C)［15～30mg/(m2.d)，静滴］，不仅可控制病情发展，且可使Ph染色体阳性[[细胞]]减少甚或转阴。

(4)[[高三尖杉酯碱]](homoharringtonin，HHT)：为我国独创的抗[[白血病]]药物。可减少Ph(+)恶性[[克隆]]。对[[骨髓]]还有显著抑制作用。剂量为2mg/(m2.d)，2周为1个疗程，间歇1～2周可重复给药。

(5)[[靛玉红]](indirubin)亦是我国独创的[[中药]]中提取的药品。剂量为75～150mg/d，分次口服。用药20～40天白细胞下降，约2个月降至正常水平。血液学缓解率为80.6%，亦不能达[[遗传学]]缓解或防止急变，对急变期无效。副作用有[[腹痛]]、[[腹泻]]、骨关节[[疼痛]]等。

(6)其他药物：[[巯嘌呤]](6MP)、[[苯丁酸氮芥]](瘤可宁)、[[环磷酰胺]]及其他联合化疗亦有效。但只有在上述药物无效时才考虑。

(7)慢粒慢性期的强化治疗：慢粒患者经过2～4年的慢性期后，多数病例进入加速期及急变期，由此就提出了在慢性期应用强力联合化疗以改善患者的病程进展。诸如COAP、DOAP等方案，不仅可使中位生存期延长(从30～45个月提高到50～65个月)，并可使1/3～1/2病例的Ph(+)克隆细胞数降至30%以下。但这种方法尚未被广泛采纳。化疗时宜加用别嘌醇(0.1g，1次/6h)。并保持每天[[尿量]]在1500ml以上和尿[[碱化]]，防止[[高尿酸血症肾病]]。待白细胞下降后停药。

2.[[生物]]治疗干扰素α(Interferon-α，IFN-α)治疗慢粒的目的，不仅在于使患者血液学缓解，更重要的是达到[[细胞遗传学]]和完全[[生物学]]缓解，减少和消除Ph(+)细胞。它可使70%病人达到血液学缓解(HCR)，30%～40%病人获遗传学缓解，少数病A(0～20%)RT-PCR转为阴性，约可使25%病人不发生急变期，中位生存期明显长于Bu或Hu(72个月∶52个月)，但对加速期与急变期无效。剂量为300～900万U/d，[[皮下注射]]，每周3～7次，持续用药1～2年。

由于干扰素(IFN-α)起效约在治疗后1～3个月，现有较多学者采用Hu与Bu或小剂量阿糖胞苷与干扰素(IFN-α)。目前西方国家已将干扰素(IFN-α)列为治疗CML-CP的一线药物。常见副作用为注射后数小时发生[[寒战]]、[[高烧]]、全身[[肌肉]][[关节酸痛]]，[[解热镇痛药]]可减轻此[[不良反应]]，但仍有少数病人不能耐受。部分病人多次用药后[[发热]]减轻或消失。少见的副作用有[[体重减轻]]、[[免疫性溶血]]、[[血小板减少]]或[[甲状腺炎]]。偶有心律不齐、充血性[[心功能不全]]或精神抑郁。个别病人因产生抗干扰素(IFN-α)[[抗体]]而使药物失效，可暂停药间歇2～4周后再用。

3.骨髓移植及外周血干细胞移植

(1)[[同种异体骨]]髓[[移植]](allo-BMT，ABMT)：传统的化疗不能延长慢粒的慢性期或提高其生存率，唯有骨髓移植才有可能治愈慢粒。长期观察表明，50%～60%的慢粒慢性期患者经ABMT后可获得痊愈。若于加速期或急变期进行移植治疗，其成功率、预后远不如慢性期，目前主张慢粒于发病1年内应进行移植治疗，否则一旦病情进入加速期则疗效及预后完全不同。

行骨髓移植应综合考虑以下因素：①患者的年龄及一般情况，随着年龄的增长，移植后GVHD及[[间质性肺炎]]的发生率增多。一般认为年龄≤35岁最佳。②疾病的严重程度及各种预后因素。③有无HLA相配的[[供体]]。故对老年患者不主张行异体骨髓移植。

(2)自体[[干细胞]]移植同种异体骨髓移植可治愈慢粒，但受供体和患者年龄限制，仅少数患者可从中受益，而自体[[造血干细胞]]移植(ASCT)不受上述2个因素的限制，更有实际应用价值。研究发明，大多数慢粒患者[[血液]]和骨髓中含有大量正常[[造血祖细胞]]。这些正常[[造血细胞]]在体内虽被白血病细胞的[[增殖]]优势所抑制，但其功能是完整的。

[[自体移植]]治疗慢粒的效果优于常规化疗，其5年[[生存率]]显著高于常规化疗组。慢性期患者，年龄因素对患者近期疗效有一定的影响。但长期生存率比较，年龄因素无明显的影响。为此自体移植不仅有益于年轻的慢粒患者，大多数老年患者亦有一定疗效。移植后预防性的给予干扰素α有利于正常造血的恢复。

4.择优方案

(1)慢粒慢性期的治疗：

①羟基脲+干扰素α为常用的方案：羟基脲1.0g/次，3 次/d，口服。如果白细胞低于10×109/L，可逐渐减量或停药。白细胞明显增高时，可加用别嘌醇100mg/次，3 次/d，口服，以预防由于细胞大量破坏而导致的[[高尿酸血症]]。干扰素α300 万U，3 次/周，皮注。用药时间需半年以上。

干扰素α300万U，3次/周，皮注。用药时间需半年以上。

②小剂量阿糖胞苷+干扰素α：本方案在国内外专家认为是最佳方案，既可以获得血液学缓解，又可以获得遗传学缓解，即Ph染色体及bcr/abl[[融合基因]]转阴，患者生存期明显延长。

阿糖胞苷20mg/m2，2次/d，[[肌注]]，每月用药2～3周，需坚持6个月以上。

干扰素α 300万U，3次/周，皮注。

(2)慢粒急变期的治疗：慢粒患者一旦发生急性变，治疗方案均疗效不佳。如果慢粒急粒变应首选IA方案：

[[伊达比星]]([[去甲氧柔红霉素]])(I)10mg，第1～3天，静推。

阿糖胞苷(A)100mg，1次/12h，第1～7天，静滴。

其次可选择VAC方案：

[[依托泊苷]]([[足叶乙甙]];VP-16)100mg，第1～3天，第8～10天，静推。

中剂量阿糖胞苷(A)500mg，1次/12h，静点h以上。

[[卡铂]](C)150mg，第1～3天，第8～10天，静滴。

5.慢粒的几种特殊情况的处理

(1)巨脾：慢粒合并巨脾者，一般不需作脾切除，[[化疗药物]]多数有效，慢粒缓解后[[脾脏]]即缩小。当巨脾有明显症状者又不适宜手术切除时可考虑局部[[放疗]]。巨脾伴明显血小板减少或[[贫血]]等脾亢症状需经常[[输血]]者，可考虑作脾脏切除。

(2)高黏滞[[血症]]：慢粒患者呈现高黏滞血症的主要原因是外周血[[白细胞计数]]过高(&gt;300×109/L)。治疗可采用白细胞分离术及化疗。待白细胞下降后即减量或停药。

(3)[[血小板增多]]的处理：国外文献报道，慢粒患者中约有8%的病例于诊断明确时，[[血小板计数]]&gt;1000×109/L。慢粒合并血小板增多的治疗可采用γ干扰素或[[血小板]]分离术或化疗。一般不主张用32P治疗，亦不宜用[[阿司匹林]]治疗。慢粒若于病程晚期出现血小板增多，要警惕可能是急变或加速期的先兆。

(4)脾[[梗死]]：一般采用保守治疗。重者及梗死反复发作者，可作脾切除。

(5)[[阴茎异常勃起]]：慢粒患者出现阴茎异常勃起的原因与外周血高白细胞及血小板计数过高有关。文献报道其发生率为1%～2%。治疗主要是针对高白细胞及高血小板计数的治疗。

6.治疗展望

(1)日本学者首先提出乌比[[美克]](Bestatin)：一种[[亮氨酸]]胺[[肽酶]][[抑制剂]]可能通过[[免疫调节]]或通过纠正CML干细胞的黏附功能使其造血干细胞增殖[[分化]]转为正常。他们报道23例Ph+CML慢性期全部达到HCR，其中6例达到遗传学缓解，甚或可使bcr/abl融合基因[[转录产物]]消失。现已有国产制品正在临床Ⅱ期试验中。

(2)Herbimycin(Benzoquinoid asamycin antibiotic)：为苯奎类环状霉素，是[[酪氨酸]][[激酶]]抑制剂。体外实验对CML及Ph(+)[[ALL]][[细胞株]]有明显抑制作用，对Ph阴性细胞株无效。实际是对抗酪氨酸激酶活力，不减少bcr/abl的表达。该药尚在体外实验阶段。

(3)[[氟达拉滨]](Fludarabin)为治疗慢性[[淋巴细胞白血病]]的有效药物：体外实验证明该药能对抗bcr/abl的抑制程度性死亡作用。还有学者将此药列在强化治疗方案之中，但尚未见单项药物治疗CML的报道。

(4)[[基因治疗]]中以[[反义寡核苷酸]]技术的研究最具有吸引力，已有相当数量鼓舞人心的体外实验结果，目前还有一定的技术难关，尚未推广应用，但基因治疗是征服[[肿瘤]]的极有希望的[[疗法]]。

7.疗效标准

(1)血液学标准：血液学完全缓解(HCR)：全部症状与[[体征]]消失，包括脾肋下摸不到，血象及骨髓象正常，外周血白细胞数≤10×109/L，无不成熟细胞，[[红细胞]]数、[[血红蛋白]]及小板数正常持续4周以上。

血液学部分缓解(PHR)：①白细胞数降至治疗前50%以上或≤20×109/L(2万/mm3)，血红蛋白及血小板数正常，骨髓中原粒加早幼[[粒细胞]]低于10%：或②白细胞数正常但仍有幼稚细胞;或③脾较治疗前缩小50%或仍可触及。上述条件持续4周以上。

血液学进步：白细胞数及血小板数较治疗前减少50%以上，但未能达到正常血象及骨髓象。脾脏缩小&lt;50%。

无效：疗效低于血液学进步。

(2)遗传学标准：

遗传学完全缓解：无Ph染色体。

主要遗传学缓解：Ph染色体&lt;35%。

次要遗传学缓解：Ph染色体占35%～99%。

[[基因]]缓解：血液学缓解与遗传学完全缓解外无bcr基因重排或RT-PCR bcr/abl mRNA转阴。

(二)预后

慢粒白血病化疗后中位生存期为39～47个月。5年生存率为25%～50%，个别可生存10～20年。加速期病人存活期12～18个月，仍有部分病人经治疗后再次回到慢性期，一旦急变，则存活期仅为3～6个月，甚少超过1年。

预后不良因素：①老年;②巨脾;③血中[[原粒细胞]]数过高;④嗜酸、[[嗜碱性粒细胞]]增多;⑤Ph染色体阴性者;⑥[[骨髓纤维化]]明显。慢粒患者的死亡原因为急性变、[[感染]]、[[出血]]、[[浸润]]及[[全身衰竭]]
==参看==
*[[血液内科疾病]]
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