112.247.67.26：以“心脏传导系统是由窦房结、房室结、房室速(His束)、左右束支及其分支组成。它担负着心脏起搏和传导冲动的功能...”为内容创建页面

2014-02-06T06:13:59Z

以“心脏传导系统是由窦房结、房室结、房室速(His束)、左右束支及其分支组成。它担负着心脏起搏和传导冲动的功能...”为内容创建页面

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[[心脏]]传导系统是由[[窦房结]]、[[房室结]]、房室速(His束)、左右束支及其分支组成。它担负着心脏起搏和[[传导冲动]]的功能，保证[[心房]][[心室]]协同收缩。冲动在心脏[[传导]]系统的任何部位传导均可发生阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称窦房阻滞;在心房与心室之间，称[[房室传导阻滞]];位于心房内称房内阻滞;位于心室内，称[[室内传导阻滞]]。
==老年人心脏传导阻滞的病因==
(一)发病原因

年龄是影响[[心脏传导阻滞]]发生率的重要因素，特别是合并有器质性[[心脏病]]的老年人发生率更高。性别本身对[[传导阻滞]]影响不大，少部分先天性[[房室传导阻滞]]有家族[[遗传]]倾向。[[窦房传导阻滞]]绝大多数见于器质性心脏病，老年人[[常见病]]窦和冠心病，房室传导阻滞主要见于各种原因引起的左房肥大或扩大，如[[风湿性心脏病]]、[[二尖瓣狭窄]]及[[原发性]][[心肌病]]。还常见于心房肌的急慢性[[缺血]]、[[心房]][[梗死]]及[[高血钾]]症或[[奎尼丁]]等[[药物作用]]。此外，心房肌由于[[纤维化]]，[[脂肪浸润]]或[[淀粉]]样变等退行性病变，[[心室内传导阻滞]]，尤以[[冠心病]]多见。

(二)发病机制

1.[[病态窦房结综合征]] 有关[[病窦综合征]]见老年人[[心律失常]]。

2.房内阻滞是指[[窦房结]]发出的冲动在心房内传导时间延长或中断，分为不完全性和完全性传导阻滞2种。

(1)不完全性房内传导阻滞：主要见于各种原因引起的左房肥大或扩大，如风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及原发性心肌病。还常见于心房肌的急慢性缺血、心房梗死及高血钾症或奎尼丁等药物作用。此外，心房肌由于纤维化，脂肪浸润或淀粉样变等退行性病变，也可以造成房内传导时间延长。

(2)完全性[[房内传导阻滞]](即心房分离)：指左、[[右心房]]间[[传导]]完全阻滞，或心房的一部分与其他部分之间的传导完全阻滞，此时心房的两侧或一侧心房的两部分，分别受一个[[起搏点]]控制。

在心脏传导阻滞中，房室传导阻滞(AVB)是一种最常见的传导阻滞，它是指由于房室传导系统中，某个或多个部位存在[[病理]]性传导障碍，致使心房激动下传[[心室]]时，出现传导延缓，或部分甚至全部不能下传的现象。也有某些功能性房室传导阻滞，呈一过性改变，不属于病理传导障碍的范畴。

3.房室传导阻滞的[[病理学]]基础房室传导阻滞大多数都有器质性[[心脏]]的病理学基础，一般分为2类：

(1)先天性房室传导阻滞：此类型多见于小儿，是指出生时或出生后不久发现的传导阻滞，轻者可到老年期发病，因伴有[[传导组织]]老化而[[症状]]加重。阻滞部位多在房室交界区，QRS波群正常，室率45～80次/min，多见于[[先天性心脏病]]，或由于传导[[系统发育]]不良所致。

(2)后天性房室传导阻滞：分急、慢性2种房室传导阻滞。

①急性房室传导阻滞：常见病因为[[急性心肌梗死]]和[[心肌炎]]。由于[[解剖学]]原因，下壁[[心肌梗死]]易合并房室传导阻滞，呈一过性，可自行恢复;前壁心肌梗死引起的房室传导阻滞，大多为低[[位阻]]滞，永久性，不易恢复。下壁心肌梗死发生房室传导阻滞的机制，可能与下列综合因素有关：

A.[[房室结]]暂时缺血与[[缺氧]]。

B.局部钾离子[[积聚]]。

C.[[迷走神经张力增高]]。

D.梗死后房室结的[[水肿]]及炎性[[浸润]]导致传导阻滞的发生。

E.缺血性[[代谢]]产物的负性传导作用导致心脏阻滞。[[病毒性心肌炎]]造成的房室传导阻滞不易消失。

②慢性房室传导阻滞：最常见的原因为特发性束支纤维化，另外尚有[[慢性心肌缺血]]，心肌病，传导系统[[钙化]]等。特发性束支纤维化的本质是传导系统的逐渐纤维化，不少患者尽管有[[左心室肥厚]]或局灶性[[瘢痕]]，但[[心肌]]基本未受累。因此，本病是以房室传导障碍而不是以[[心力衰竭]]为主要特征。
==老年人心脏传导阻滞的症状==
1.[[症状]] [[房室传导阻滞]]病人症状除受原有[[心脏病]]及[[心脏功能]]状态的影响外，取决于阻滞的程度及部位。

(1)无症状：见于[[一度房室传导阻滞]]，此型预后良好。二度Ⅰ型房室传导阻滞，或某些慢性间歇性房室传导阻滞者。

(2)有症状：二度Ⅱ型房室传导阻滞时，如被阻滞的[[心房]]波所占比例较大时(如房室3∶2[[传导]])，特别是[[高度房室传导阻滞]]时，因[[心室]]率下降出现[[心动过缓]]、[[头晕]]、[[乏力]]、[[胸闷]]、[[气短]]及[[心功能]]下降等症状。三度房室传导阻滞的症状较明显，其造成血流动力学的影响取决于心室逸搏频率的快慢。在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室传导阻滞，对血流动力学的影响较小，病人虽有乏力，活动时头晕，但不至发生[[晕厥]];发生于希氏束分叉以下的低位的三度房室传导阻滞，对血流动力学影响显著，病人可出现晕厥，心源性[[缺氧]][[综合征]]，甚至[[猝死]]。

(3)不典型症状。某些病人出现一些不典型症状，如[[全身乏力]]，[[疲劳]]或[[低血压]]状态等。需要进一步检查方可确诊。

2.[[体征]]

(1)一些一度房室传导阻滞的病人可以无体征。

(2)一度房室传导阻滞：[[体格检查]]可发现[[心尖]]部第一心音减弱。这是由于[[心室收缩]]的延迟，使[[心脏]]内[[血液]]充盈相对较满，房室瓣在关闭前已飘浮在一个距闭合点较近的位置上。因此关闭时瓣叶张力较低，关闭所产生的振动较小所致。

(3)[[二度房室传导阻滞]]：文氏型二度房室传导阻滞，[[心脏听诊]]有间歇，但间歇前并无[[过早搏动]]。第一心音可随PR变化发生强弱改变。二度Ⅱ型房室传导阻滞可有间歇性漏搏，但第一心音强度恒定，房室呈3∶2传导时，[[听诊]]可酷似成对[[期前收缩]]形成的二联律。

(4)三度房室传导阻滞：其特异性体征是心室率缓慢且规则，并伴有第一心音强弱不等，特别是可出现突然增强的第一心音，即“大炮音”。第二[[心音]]可呈正常或反常分裂，如心房与心室收缩同时发生，[[颈静脉]]出现巨大“A”波。

3.[[心电图]]与临床意义

(1)[[窦房传导阻滞]]：由于[[窦房结]]周围组织不能如常地使窦房结的激动传出，使激动到达心房的时间延长或不能到达，造成心房、心室停搏，称为窦房传导阻滞。有一、二、三度之分。

①一度房室传导阻滞：由于体表心电图不能显示窦房结[[电位]]，因而无法确立第一度窦房阻滞的诊断。

②二度房室传导阻滞：

A.Ⅰ型即文氏阻滞表现为P-P进行性缩短，直至出现一次长P-P间期。该长P-P间期短于基本P-P间期的2倍。

B.Ⅱ型阻滞：此型特点是窦房结传导时间无逐渐延长的情况，心电图表现为漏搏前的P-P间距恒定，含有心房漏搏的长P-P间距恰好是短P-P间距的倍数。

③三度窦房阻滞：全部窦房结的激动不能传入心房，心电图上无窦性P波。

[[临床表现]]：窦房传导阻滞绝大多数见于器质性心脏病。在老年人中最常见的病因有病窦和冠心病。一度窦房传导阻滞无临床症状。二度以上者，视对血流动力学的影响，而决定其临床症状的轻重。Ⅲ度窦房传导阻滞若不出现逸搏心律，可出现[[心跳骤停]]。

(2)[[房内传导阻滞]]：窦房结的激动传导到心房时，产生传导延缓使P波出现增宽和增高。

①[[不完全性房内阻滞]]：

A.P波增宽时限≥0.12s，切迹明显，常表现为P波挫折而高耸。

B.规律的P-P间期出现间歇性的高尖P波，与[[呼吸]]无关，无肺部疾患的病因，多为[[右房]]阻滞所致。

②完全性房内阻滞：

A.P波消失，QRS波群宽大[[畸形]]，T波对称而高耸。

B.室率缓慢，在60次/min左右。

C.见于[[高钾血症]]。

(3)房室传导阻滞：房室性阻滞是指在房室传导系统之间的传导障碍，是一种[[病理]]现象。

①一度房室传导阻滞(房室传导延迟)：A.P-R间期≥0.21s(成人)。B.同一患者P-R间期动态变化≥0.04s(心率无明显改变的情况下)。C.交界性心率的P'-R间期&gt;0.16s。D.P-R间期超过相应心率的正常最高值。

电生理检查特征：

②一度房室传导阻滞患者QRS波不增宽者，传导延迟多发生在[[房室结]]，电生理检查时只有A-H时间延长，甚至H-V延长，也可以表现为一度房室传导阻滞。如患者有一度房室传导阻滞，同时有[[束支传导阻滞]]，[[传导阻滞]]则发生于传导系统的任何部位，然而H-V延长多数见于[[左束支传导阻滞]]。

③二度房室传导滞分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室传导阻滞：

A.二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)：

心电图表现：a.P-R间期逐渐延长，直至出现心室漏搏;b.P-R间期的递增量逐次递减，导致P-R间期逐渐缩短;c.心室漏搏后的第一个P-R间期多正常，第二个P-R间期的递增量最大;d.含心室漏搏的长P-R间期小于短P-R间期的2倍。

B.二度Ⅱ型传导阻滞(又称莫氏Ⅱ型)：较文氏现象少见，心电图表现为：P波[[周期性]]的突然不能下传而出现心室漏搏，而脱落前后所有P-R间期是恒定不变的，可正常或延长，含心室漏搏的长P-R间期恰是短P-R间期的倍数。

电生理检查：二度Ⅰ型房室传导阻滞患者，如QRS波不增宽，阻滞通常发生于房室结，AH时间逐渐延长，直到出现长间隙，偶尔也出现希氏束的阻滞，可见H波分裂，逐渐延长并出现脱落，此时A波的第一部分，而不出现H波的第二部分，体表心电图也能鉴别传导阻滞是发生于房室结或希氏束。给予[[阿托品]]后，希氏束内阻滞会更加重。而[[按摩]][[颈动脉窦]]后，希氏束内阻滞减轻，若发生于房室结的阻滞以上，刺激的结果正好相反。若房室传导阻滞合并束支传导阻滞，则阻滞可能发生于房室结内，75%的病例阻滞发生于房室结，25%发生于房室结下。

④三度房室传导阻滞(即[[完全性房室传导阻滞]])

心电图表现：①房率匀齐，室率匀齐，房率(P波)&gt;室率(QRS波)，室率通常在60次/min以下。P波与QRS波完全无关。②QRS波群形态与阻滞部位高低有关，心室节奏点般不增宽，频率40～60次/min，性能稳定。节奏点在心室内，QRS波群宽大畸形，频率低，30～40次/min。性能不稳定。

根据典型心电图改变并结合临床表现，不难作出诊断。为估计预后并确定治疗，尚需区分[[生理]]性与病理性房室传导阻滞、[[房室束]]分支以上阻滞和三分支阻滞，以及阻滞的程度。
==老年人心脏传导阻滞的诊断==

===老年人心脏传导阻滞的检查化验===
完全性房内阻滞见于[[高钾血症]]。

三支阻滞时希氏束电图出现H-V延长。
===老年人心脏传导阻滞的鉴别诊断===
个别或少数心搏的PR间期延长或[[心室]]脱漏，多由[[生理]]性[[传导阻滞]]引起，如过早发生的房性、交界处性逸搏、双向阻滞的交界处[[期前收缩]]、心室夺获、反复心搏等。[[室性期前收缩]]隐匿[[传导]]引起的PR延长(冲动[[逆传]]至[[房室结]]内中断，未传到[[心房]]，因而不见逆传P波);但房室结组织则因[[传导冲动]]而处于不应期，以致下一次[[冲动传导]]迟缓也属生理性传导阻滞。此外[[室上性心动过速]]的心房率超过180次/min时伴有[[房室传导阻滞]]，以及[[心房颤动]]由于隐匿传导引起的心室律不规则。均为生理性传导阻滞表现。生理性传导阻滞的另一种表现，[[干扰性房室分离]]，应与[[完全性房室传导阻滞]]引起的[[房室分离]]仔细鉴别。前者心房率与心室率接近而心室率大多略高于心房率;后者心室率慢于心房率。
==老年人心脏传导阻滞的并发症==
[[老年人心脏传导阻滞]]严重时均可出现[[晕厥]]、心源性[[综合征]]，甚至[[猝死]]。
==老年人心脏传导阻滞的预防和治疗方法==
老年人发生[[心脏传导阻滞]]应明确病因，积极治疗。对临床出现[[晕厥]]，[[心动过缓]]或[[心脏停搏]]相关的严重[[症状]]，必须立即安置[[心脏起搏器]]。
===老年人心脏传导阻滞的西医治疗===
(一)治疗

1.[[病态窦房结综合征]]的治疗见老年人[[心律失常]]中的有关内容。

2.[[房室传导阻滞]]的治疗房室传导阻滞的治疗方法，原则上取决于房室阻滞发生的原因(病因是否能消除)，病程(急性还是慢性)，阻滞的程度(完全性还是不完全性)及伴随[[症状]]。

(1)病因治疗：若有明确的病因，应积极治疗原因。如[[洋地黄]]过量，[[急性心肌梗死]]，[[病毒性心肌炎]]，[[感染]]及[[中毒]]者。急性房室阻滞的病因常为[[急性下壁心肌梗死]]、[[急性心肌炎]]或其他[[心脏]][[外因]]素，如药物影响，[[电解质紊乱]]等。多数情况下[[传导]]系统的损伤是可恢复的。因此对无明显[[血流动力学障碍]]的一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞，可不必处理，仅处理原发病即可。二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，应根据阻滞的部位及[[心室]]率多少而采取不同的措施。

(2)对症治疗：

①[[异丙肾上腺素]]：房室传导阻滞，心室率低于40次/min，应给予异丙肾上腺素静滴。0.5～2mg加入10%[[葡萄糖]]500ml中，持续静点，使心室率维持在40～60次/min。

②[[激素]]：急性心肌梗死、[[风湿]]性或其他原因的[[心肌炎]]，心脏直视手术后的高度或[[完全性房室传导阻滞]]，应用[[肾上腺皮质激素]]，效果良好。一般用[[泼尼松]]([[强的松]])或[[地塞米松]]。[[皮质]]激素有助于消除[[传导组织]]的[[炎症]]或应用和[[缺血]]或损伤引起的炎性反应外，对传导功能有直接促进作用。

③[[阿托品]]：口服0.3mg，3次/d，或0.5～2.0mg加入500ml溶液中静点，可提高房室传导阻滞的心率，适用于阻滞位于[[房室结]]的病人。或应用[[山莨菪碱]](654-2)。

④[[氨茶碱]]：能提高高位[[起搏点]]心率及改善心脏传导，剂量100mg，口服，3～4次/d。

⑤碱性药物：([[碳酸氢钠]]或[[乳酸钠]])，有改善心[[肌细胞]]应激性，促进传导系统[[心肌细胞]]对[[拟交感神经]]药物反应的作用，尤其适用于[[高血钾]]或[[酸中毒]]。

⑥促进心肌细胞[[代谢]]的药物，如强[[极化]]液，[[二磷酸果糖]](1，6-二磷酸果糖)。

(3)[[人工心脏起搏器]]：

①临时起搏：

A.心室率慢，有血流动力学变化的二、三度房室传导阻滞，尤其是[[房室束]]分支以下阻滞。

B.急性心肌梗死，急性心肌炎。

C.心脏手术或施行[[麻醉]]，冠脉造影等。

②慢性二度Ⅱ型房室传导阻滞、持续高度或三度房室传导阻滞、伴有[[头晕]]、[[乏力]]等心[[脑供血不足]]症状，活动量受限或有[[阿-斯综合征]]发作者，均可安装永久性起搏器。

3.选优方案二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖)(5～10g 2次/d静滴)+山莨菪碱(654-2)(10～30mg)+强极化液+起搏器(必要时)。

(二)预后

一度、二度Ⅰ型房室传导阻滞，临床无症状，一般预后良好。三度房室传导阻滞心率缓慢，且不稳定，容易发生心室停顿。因而症状轻重，[[病死率]]高，预后差。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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