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2014-02-06T04:29:56Z

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[[慢性肾功能衰竭]]最常见的肺部[[并发症]]为[[尿毒症]]性[[肺炎]]，又称尿毒症肺，或尿毒症[[肺水肿]]，是由尿毒症引起的肺水肿和非感染性肺炎，是以肺水肿为主要[[病理]]表现的临床[[综合征]]。
==老年人尿毒症性肺炎的病因==
(一)发病原因

肺在全身器官中处于相当重要的地位，一方面肺直接与外部环境相通，与外界环境相联系。所以肺既受外界致病因素的侵袭，又受内部环境变化的影响，全身各系统[[疾病]]，均可导致[[呼吸系统]]的改变。[[慢性肾功能衰竭]]时，许多[[感染]]、[[毒素]]、[[免疫]]等因素均可以对肺部产生不良影响。这些因素包括[[细菌]]、[[真菌]]、[[病毒]]等对肺部的直接作用即感染，同时可能对肺脏产生间接作用，如钠[[水潴留]]所致的[[肺水肿]]，即[[尿毒症]]性[[肺炎]]。慢性肾功能衰竭时因钠水潴留引起的肺水肿，能直接造成肺功能损害，另[[慢性肾衰]]时体内各种毒素可直接造成[[肺损伤]]，损害[[肾脏]]的[[病理]]过程同样可引起肺脏的改变，如[[硬皮病]]、[[韦格内肉芽肿]]、[[结节病]]和肺-[[肾综合征]]等。

近年来据国外学者报道引起尿毒症的[[常见病]]因依次为[[糖尿病肾病]]、[[高血压肾病]]、[[肾小球肾炎]]、[[多囊肾]]等，而患有糖尿病肾病及高血压肾病的大多数为老年人，这些患者多合并有[[冠心病]]，故更易发生尿毒症性肺炎即尿毒症性肺水肿。而多囊肾患者一般要60岁左右才出现临床[[症状]]，故此类患者也多为老年人。

(二)发病机制

尿毒症性肺炎的病理表现为弥漫性的橡胶样改变，或称为硬性[[水肿]]，同时伴有肺重量的增加，镜下改变为典型的肺水肿，[[肺泡]][[毛细血管扩张]]、[[淤血]]、肺泡膜增厚、肺泡间隔水肿、肺泡内含有丰富[[蛋白]]的[[纤维]]样[[渗出液]]，呈胶冻样，易凝固。严重时有[[出血]]性和纤维素性肺水肿，肺泡[[壁细胞]]脱落，可见[[巨噬细胞]]及[[单核细胞]][[浸润]]，有时可出现透明膜形成。反复发生的尿毒症肺水肿造成[[肺间质纤维化]]和肺泡内含铁[[血黄]]素沉着。约20%伴有[[纤维蛋白]]性[[胸膜炎]]。

尿毒症性肺水肿不同于其他的肺水肿，一般认为其发生与[[血尿素氮]]及血[[肌酐]]的水平升高呈相关关系。尿毒症患者的[[血液]]中存在着尿毒症毒素，为一种[[小分]]子胍类物质，这种物质可导致肺泡[[毛细血管]]通透性增加，导致含蛋白的液体外溢至肺泡和肺间质，发生肺水肿。钠水潴留是引起尿毒症肺水肿的另外一个原因。另外老年尿毒症患者多伴有左[[心功能]][[衰竭]]，其在尿毒症肺水肿的发生、发展过程中也起着重要的作用。[[血浆]][[胶体渗透压]]降低，如大量[[蛋白尿]]、[[营养不良]]、[[贫血]]，导致液体[[渗出]]到间质，引起肺间质水肿。体内[[自由基]]增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除这些超氧阴离子，导致在清除异物的同时，加剧组织损伤。
==老年人尿毒症性肺炎的症状==
1.[[症状]] 其典型症状为[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[痰中带血]]、[[呼吸困难]]，夜间尚能平卧，[[活动后气促]]。而早期[[尿毒症肺炎]]患者症状不明显，具有[[尿毒症]]引起的[[全身症状]]。某些患者症状不典型，[[肺水肿]]已非常明显，但呼吸困难及咳嗽、咳痰的症状却很轻，所以易被忽略。如发展为[[肺间质纤维化]]，则可有明显的呼吸困难，约半数患者可并发[[胸腔积液]]，多为纤维素性[[渗出液]]，少数为血性。

2.[[体征]] 早期尿毒症性[[肺炎]]患者可无明显体征，晚期可出现典型体征，[[呼吸]]促、[[口唇发绀]]、双肺可闻及[[湿性啰音]]，少数患者可闻及[[干性啰音]]。

临床上对于已明确诊断为[[慢性肾功能衰竭]]的患者，如在病程中出现了咳嗽、咳痰、痰中带血或[[咯血]]、呼吸困难等症状，[[肺底]]部出现[[湿啰音]]及胸腔积液体征时，如能排除其他因素(肺炎、[[Goodpasture综合征]]、心源性肺水肿等)，应考虑尿毒症肺炎的可能性。
==老年人尿毒症性肺炎的诊断==

===老年人尿毒症性肺炎的检查化验===
化验检查：可出现[[慢性肾功能衰竭]]的所有化验检查表现，如晚期并发[[肺间质纤维化]]，[[血气分析]]可出现[[低氧血症]]及[[代谢性酸中毒]]表现，[[病原学]]检查常为阴性，[[胸腔积液]]常规检查为[[渗出液]]。

1.[[影像学]] [[胸部]]X线上的表现随病情的轻重与病程长短有所不同，分为4期：

(1)[[肺淤血]]期：表现为[[肺纹理]]增强，[[肺门]]影增大，中下[[肺野]]呈毛玻璃样改变。

(2)肺间质[[水肿]]期：肺门周围的[[支气管]]和[[血管]]断面外径增粗，边缘模糊，称为“[[袖口征]]”，可出现Kerley B线和A线。

(3)[[肺泡]]水肿期：弥漫性点片状阴影以及融合为大片阴影。

(4)肺间质纤维化期：肺野内多数条索状及网状阴影。

(5)其他：可出现胸腔积液，[[心包积液]]，[[胸膜增厚]]，[[肺钙化]]等征象。

2.肺功能测定 [[肺活量]]减低，弥散功能减退。
===老年人尿毒症性肺炎的鉴别诊断===
临床须与[[细菌性肺炎]]、[[支气管肺炎]]、[[支气管炎]]相鉴别。
==老年人尿毒症性肺炎的并发症==
可并发[[胸腔积液]]、[[呼吸困难]]、[[肺水肿]]、[[左心衰竭]]等。
==老年人尿毒症性肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.常规治疗主要治疗原发病，改善[[肾功能]]，氧疗。合并[[肺部感染]]时可选用敏感而无[[肾毒性]]的[[抗生素]]，一般应用[[青霉素]]族抗生素。合并[[心衰]]时可给予半量或1/3量的[[洋地黄]]制剂或[[血管扩张剂]]如[[酚妥拉明]]，用法为5%[[葡萄糖]]250ml+酚妥拉明10mg，1次/d，静滴。

2.择优方案为[[血液透析]]治疗，可迅速获得疗效。

3.[[康复治疗]] [[慢性肾功能衰竭]]患者常常病程长，病情反复发作，易产生[[紧张]]、[[焦虑]]、悲观、[[抑郁]]等情绪，使病情迅速加剧，因此家人要注意和患者沟通，消除紧张情绪。住院患者要注意和医护人员配合，以利于病情的恢复。应树立战胜[[疾病]]的信心，认识到生老病死是人生自然规律，勇敢地面对疾病，发挥主观能动性，住院期间应积极向医生了解病情，了解疾病的性质、[[病理]]过程，配合医生做特殊检查如肾穿刺活检等，还可以阅读有关[[肾病]]的书籍，了解有关防护调养知识，以达到最佳的治疗效果。

老年人由于老年性[[动脉硬化]]等诸方面的原因，调节功能减退，同时[[肾脏]][[血流量]]减少，[[肌酐清除率]]可降至正常人的一半，对药物的[[代谢]]和[[排泄]]能力减退，药物半衰期延长，容易发生[[药物蓄积]][[中毒]]，故在用药方面应遵医嘱，并仔细阅读说明书，禁用对肾脏有损害的药物。

[[慢性肾衰]]的早期治疗，对延缓病情发展、改善病人预后有重要意义。对于中晚期慢性肾功能衰竭来说，饮食和药物治疗也可使其[[症状]]缓解，[[透析]]时间推迟。在应用非透析治疗时，需以营养[[疗法]]为基础，配合应用延缓慢性肾功能衰竭的药物，对[[氮质血症]]明显的病人，可加用[[肠道]]导泻或口服吸附疗法。目前也有采用[[中药]]药浴疗法，中药外敷法等，有待于进一步摸索。

慢性肾功能衰竭患者特别是[[尿毒症]]性[[肺炎]]患者，应以休息为主，其运动是在休息基础上进行的运动，可考虑练[[太极拳]]等，不宜做剧烈运动。

(二)预后

[[老年人尿毒症性肺炎]]有[[合并症]]者，大多预后不良。
==老年人尿毒症性肺炎的护理==
[[尿毒症]]性[[肺炎]]的预防应该首先做好尿毒症的预防，临床预防的对象是健康人群和无症状患者，首先对于患有[[糖尿病]]、[[高血压]]、[[多囊肾]]、[[系统性红斑狼疮]]、[[尿路梗阻]]的患者应采取一级及[[二级预防]]措施，对这些患者进行健康咨询，即对个人进行劝告，改变其行为生活方式，降低危险因素，阻止[[疾病]]的发生、发展。包括：①对[[高危人群]]进行健康普查，定期复查[[尿常规]]及[[肾功能]]，早期发现疾病。②消除[[慢性肾功能衰竭]]恶化危险因素如[[感染]]、[[心衰]]、[[脱水]]或治疗不当。③坚持慢性肾功能衰竭的病因治疗，如[[慢性肾炎]]、[[狼疮性肾炎]]、[[紫癜性肾炎]]、[[IgA]][[肾病]]、[[高血压肾病]]、[[糖尿病肾病]]等都需要坚持长期治疗。④饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食，慢性肾功能衰竭时[[肾脏]]排出[[代谢]]产物的能力下降，[[体内毒素]]堆积，这些[[毒素]]基本上都是[[蛋白质]]的代谢产物，所以应限制蛋白质的摄入，但是过多限制蛋白质的摄入又可引起[[营养不良]]，造成[[低蛋白血症]]，所以对于[[慢性肾衰]]病人要进行营养[[疗法]]，宜用高效价的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，少食用植物[[蛋白]](如豆制品)，保证足够的热量，并补充[[维生素C]]及[[维生素B]]。⑤禁用或慎用对肾功能有损害的药物。⑥如发现[[尿量]]减少，[[水肿]]加重，[[夜尿增多]]等，应及时到[[医院]]就诊。⑦对于已明确为尿毒症的患者出现[[呼吸困难]]、[[咳嗽]]、不能平卧、[[痰中带血]]，考虑合并尿毒症性[[肺水肿]]，直立即到医院诊治，以免延误病情。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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