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2014-02-06T06:13:32Z

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[[多发性骨髓瘤]]是以[[克隆]]性[[浆细胞]]无节制[[增生]]为特点的[[恶性肿瘤]]，增生的浆细胞[[浸润]]及其所生成的产物(M-[[蛋白]]、[[肿瘤坏死因子]]、浆细胞因子等)引起一系列器官[[功能障碍]]。
==老年人多发性骨髓瘤的病因==
(一)发病原因

[[多发性骨髓瘤]]的病因尚不清楚，可能的发病危险因素有电离[[辐射]]和某些化学品的应用，如[[杀虫剂]]和除草剂等。[[流行病学]]研究发现[[电离辐射]]是最有证据的MM危险因素，[[DNA]]和DNA上的特殊的[[原癌基因]]可能是致癌电离辐射的主要靶位。在原子弹爆炸后的较大剂量辐射幸存者中，经过长期潜伏后，MM的发病增加，而[[放射线]]工作者的MM发生与长期低剂量受照射有关，MM的发生危险较正常人群增加2倍。

化学品如杀虫剂、苯和其他有机溶剂与MM发病亦有一定的关系，吸烟、饮酒现认为与MM发病无关。

已有双胞胎和家庭MM发病的报道，但尚无证据证明MM。是一种[[遗传性疾病]]。现许多研究集中于HLA、[[染色体异常]]、[[癌基因]]和与MM有关的环境变化上，有研究表明HLA-B5，HLA-C点的一些[[抗原]]，如：HLA-CS、C2也可能与MM有关。在染色体异常方面，较有特异性的14q+的异常，约占MM病的32%，其他一些染色体异常均为非特异性。另外，癌基因如N-ras、c-myc等的激活，以及[[抑癌基因]]如Rb、P53等缺陷或丢失与：MM的发病有一定的关系，尤其是近年来对抗[[凋亡]]的[[基因]]bcl-2的研究，使对MM的发病有了进一步的了解。

[[免疫系统]]的慢性[[抗原刺激]]如[[细菌]]、[[病毒感染]]等在MM发病中可能起重要作用，但各种研究结果不一致，需做进一步的流行病学研究。在[[AIDS]][[高危人群]]中亦有MM发病的报道，但两者的关系不清。

(二)发病机制

近年来的研究指出，约有80%的患者存在[[非整倍体]][[骨髓瘤细胞]]群，表达前B普通[[急性淋巴细胞白血病]]抗原(CMLLA)，Ruiz Angulles报道2例发性[[骨髓]]CALLA阳性[[细胞]]表达早期到晚期的[[B细胞]]相关抗原，如HL-A-DR、CD20、CD21.以及OKT10[[表面免疫球蛋白]];用直接骨髓[[标本]]和培养骨髓标本研究发现，[[骨髓瘤]]患者前B[[恶性肿瘤]]细胞群共同表达[[胞浆]]µ、CMLLA、末端脱氧核苷酸[[转移酶]](TDT)和[[浆细胞抗原]](PCA-2，PC-1)，[[重链]]和[[轻链]][[免疫球蛋白基因]]重排证实这些细胞的[[单克]]隆性，经[[免疫]][[表型]]及标记指数双标记表明此前B恶性细胞的[[增殖]]活性超过骨髓瘤细胞，可能代表骨髓瘤的[[干细胞]]，以上结果提示所有[[血液]]系[[肿瘤]]起源于一种共同的肿瘤性[[祖细胞]]。

现已知许多[[生长因子]]与B细胞的生长和[[分化]]有关，[[白细胞介素]]4(IL-4)刺激[[休止期]]B细胞进入DNA合成，IL-5促使细胞增殖，IL-6诱导B细胞最后分化成熟到[[分泌免疫球蛋白]]的[[浆细胞]]，IL-6是骨髓瘤细胞的最重要的生长因子，在进展期的患者中IL-6水平升高，C[[反应蛋白]]的含量受IL-6调节，故可间接反映IL-6的量，且测定方法简单，便于观察。

其他生长因子通过IL-6的途径影响骨髓瘤细胞，如粒-[[巨噬细胞]][[集落刺激因子]](GM-CSF)增加瘤细胞对IL-6的反应，从而提高增殖率，IL-1α、IL-1β及[[肿瘤坏死因子]](TNF)能诱导骨髓瘤细胞[[自身分泌]]IL-6增多的机制，刺激骨髓瘤细胞生长。能抑制骨髓瘤细胞的因子有γ[[干扰素]]。

[[溶骨性损害]]是本病的重要表现之一，目前认为骨髓瘤的溶骨损害并非[[肿瘤细胞]][[浸润]]引起，而是因瘤细胞分泌[[破骨细胞]][[激活因子]](osteoclast activating factor;OAF)使破骨细胞激活，在骨髓瘤浸润病灶的附近刺激局部骨吸收，同时抑制成骨活性，OAF的活性为IL-1.[[淋巴毒素]]、TNF所介导。[[皮质]]激素或γ干扰素可阻止这些[[细胞因子]]的生成。

导致[[肾脏]]病变的原因是综合性的，有[[高钙血症]]、瘤细胞直接浸润，游离轻链以及其他[[蛋白]]成分引起肾淀粉样变，[[尿酸]]产生增多，间质内[[尿酸结晶]]沉淀，大量轻链和尿酸可阻塞[[肾小管]]管腔，以致[[肾单位]]阻塞性[[萎缩]];轻链还可直接损伤肾小管[[上皮细胞]]影响浓缩功能，导致[[氨基酸]]、糖、磷、钾及其他电解质的丢失增多，即成人Fanconi[[综合征]]。个别病例可伴[[肾病综合征]]，以上众多的因素中以高钙血症及轻链损伤肾小管最为重要。
==老年人多发性骨髓瘤的症状==
1.[[骨痛]]是本病最常见的[[症状]]，发生率占70%～80%，腰背部和[[肋骨痛]]为最多，可因活动而加剧，持续性局部痛或[[压痛]]提示可能有[[病理性骨折]]，溶骨损害多见于[[椎骨]]、[[颅骨]]、[[肋骨]]、[[锁骨]]、[[肩胛骨]]及[[骨盆]]，[[X线]]表现为多发性穿凿样损害，[[骨质]]稀疏与病理性骨折。

本病的[[骨质破坏]]很少伴有新骨形成，故[[放射性核素]][[骨扫描]]的检出率低。若有骨痛症状而X线无异常的患者，可进行[[CT]]或[[磁共振]]影像检查，有助于提高检出率。溶骨损害可能致[[高钙血症]]。[[骨髓瘤]][[浸润]]骨质明显时可能局部隆起，形成肿块。

2.[[免疫缺陷]] 本病的[[感染]][[发病率]]明显增高，常见的病源菌包括[[肺炎球菌]]、[[葡萄球菌]]、[[大肠]]埃希杆菌及[[流感嗜血杆菌]]。免疫缺陷的机制是多方面的，如[[抗体]]生成减少，[[粒细胞]][[溶酶体]]减低、粒细胞移动低于正常以及[[补体]]功能异常，此外一些患者的[[T细胞]]功能虽然正常，但CD4+[[细胞]][[亚群]]降低，CD4/CD8比值减低。感染可伴C[[反应蛋白]]升高(IL-6升高)，引起[[肿瘤细胞]][[增生]]，促使[[疾病]]进展，故感染是本病死亡的主要原因。

[[病毒感染]]也有所增多，常见的有[[带状疱疹]]。

3.[[肾脏损害]] 90%的患者可出现[[蛋白尿]]，特点为不[[伴高血压]]，几乎全为[[轻链]]，仅含少量[[白蛋白]]，用[[免疫电泳]]或[[免疫]]固定电泳检测[[本周蛋白]]尿的阳性率为80%，约有50%患者诊断时有[[血清]][[肌酐]]含量升高，上海市综合分析130例发性骨髓瘤，其中伴有不同程度的肾脏损害者共86例，占66.2%，有32例系[[慢性肾功能不全]]。[[急性肾功能不全]]的发生率1%～2%，可发生在[[肾功能]]正常的情况下，促发因素有[[脱水]]、[[急性感染]]、[[静脉肾盂造影]]、高血钙以及应用[[肾毒性]]药物。

4.[[单克]]隆[[免疫球蛋白]](M-[[蛋白]]) [[血清蛋白电泳]]显示M峰者约占80%，可能是最早发现的异常，10%表现为[[低丙种球蛋白血症]]，10%电泳无异常发现。收集国内部分[[医院]]近10年共440例发性骨髓瘤M-蛋白分型的分布如下：[[IgG]]型占49.3%、[[IgA]]型占20.5%、[[轻链型]](BJ型)占17.5%、[[IgD]]型占6.6%、[[双克]]隆型占1%，另有3%的患者诊断时未检出M-蛋白，其余2.1%的患者未定型。免疫电泳及浓缩尿[[标本]]检测M-蛋白阳性率80%，κ∶λ之比为2∶1，IgG与IgA型患者中2/3可出现本周蛋白尿。由于M-蛋白的类型不同，[[临床表现]]也有所不同，如IgG、IgA型的M-蛋白有较高的黏稠度，高浓度时可出现高黏滞[[综合征]];轻链型病程短、预后差、[[肾功能不全]]者多;IgD骨髓瘤的发病年龄较其他类型轻，多见于50岁以下，尿轻链以λ占优势，生存期短，以及易合并骨[[浆细胞瘤]]或髓外浆细胞瘤，据报道我国IgD骨髓瘤明显高于西方国家(1%～3%)。

5.[[贫血]]和[[血小板减少]] 80%的本病患者可伴贫血，一般为正细胞[[正色]]素性，也可出现血小板减少，贫血和血小板减少系由于正常骨髓被增生的瘤细胞所替代，但二者不成比例，迄今未证实造血抑制物的存在。近期研究提示骨髓瘤贫血患者的[[红细胞生成素]]水平明显低下，导致[[红细胞]]生成不良，给予[[重组人红细胞生成素]]治疗有效，[[粒细胞减少]]极为少见;[[凝血障碍]]可因[[血小板]]功能不良或M-蛋白与[[凝血因子]]的相互作用所致。

6.[[神经系统]]症状仅见于少数患者如[[脊髓压迫]]所致的[[瘫痪]]、[[神经根]]疼痛及[[排便障碍]];[[淀粉]]样变浸润[[周围神经]]引起[[腕管综合征]](carpal tunnel syndrome);高黏滞度导致[[头痛]]、[[无力]]、[[视力障碍]]及[[视网膜病变]]。

7.其他若M-蛋白形成[[冷球蛋白]]，则可出现雷诺现象、[[循环障碍]]及[[坏疽]]。淀粉样变的发生率我国仅占7%左右，表现为[[巨舌]]、[[心脏扩大]][[心功能不全]]、[[心律失常]]、肾功能不全。[[淋巴结]]或[[肝脾肿大]]均不多见。

8.临床分期目前均采用Durie&amp;Salmon于1975年提出的分期法，根据治疗前与预后有关的各种因素([[血红蛋白]]、钙、M-蛋白量以及[[骨骼]]受累程度)估计全身[[肿瘤]]负荷程度：低度负荷(Ⅰ期)：&lt;0.6×1012细胞/m2;中度负荷(Ⅱ期)：(0.6～1.2)×1012细胞/m2;高度负荷(Ⅲ期)：&gt;1.2×1012细胞/m2。每期根据肾功能区分为：“A”血清肌酐&lt;177µmol/L(2mg/dl);“B”血清肌酐&gt;177µmol/L(2mg/dl)。Ⅰ期的中位生存期&gt;60个月，Ⅱ、Ⅲ期的中位生存期分别为43个月及23个月，ⅠA的患者一般不需治疗，应密切观察，判定是否为进展性骨髓瘤，可根据明显的临床症状和渐进性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出现或增多。

9.[[临床分型]]

(1)一般分型：一般分型：①孤立型;②多发型;③弥漫型;④髓外型;⑤[[白血病]]型。各型间可互相转化，如孤立型可能变成多发型，多发型可进展至白血病型。临床所谓的多发性骨髓病主要属第2型。

(2)根据免疫球蛋白分型可有以下几种：

①IgG型骨髓瘤多见，占50%～60%，常因正常免疫球蛋白量明显减少而易合并感染。血清M蛋白可很高，肿瘤生长相当缓慢，其瘤细胞[[倍增时间]]为10.1个月。高血钙与淀粉样变较少见。

②IgA型骨髓瘤占25%，高钙血症明显，合并感染者比其他型少见;合并淀粉样变，出现[[凝血]]异常及[[出血倾向]]机会较多;瘤细胞倍增时间为6.3个月，预后较差。

③IgD型骨髓瘤很少见，仅占1.5%。60%在诊断成立时年龄&lt;60岁;骨外播散、高钙血症、淀粉样变、严重贫血、[[氮质血症]]多见;[[血浆]][[总蛋白]]通常不高，而本周蛋白尿几乎每例都有，且90%患者为λ型;[[骨髓瘤细胞]][[分化]]较差，形态较恶，较易并发[[浆细胞性白血病]];生存期短，平均仅9个月。

④轻链型骨髓瘤占患者的20%：肿瘤生长最快，瘤细胞倍增时间为3.4个月;80%～100%有本周蛋白尿，60%以上有[[溶骨性损害]]和高钙血症;比IgG或IgA型更易合并[[肾功能衰竭]]和[[淀粉样变性]]，预后很差。

⑤[[IgE]]型骨髓瘤很罕见：其特点有明显贫血，[[血沉]]块，易并发浆细胞性白血病，2/5病人有[[骨硬化]]。破骨活性加强，[[血清碱性磷酸酶]]可升高。

⑥非分泌型骨髓瘤占1%以下：血中无M蛋白，尿中无本周蛋白;肾功能衰竭较少见;其他临床表现与分泌型相同。如临床表现不典型，可用免疫组化方法以显示[[胞质]]内有无免疫球蛋白，如胞质中无免疫球蛋白，则为不产生型;如有免疫球蛋白则为无分泌型。

诊断标准：[[骨髓]]浆细胞浸润&gt;10%或组织活检证实为浆细胞瘤，加以下各项中任何一项：①血清M-蛋白&gt;30g/L;②尿检出M-蛋白;③溶骨损害。必须除外[[骨转移]]癌、[[结缔组织病]]、慢性感染或[[淋巴瘤]]。

对本病诊断的新观点：[[多发性骨髓瘤]]早期诊断困难，极易误诊。常被误诊为[[骨科疾病]]、[[神经系统疾病]]及[[肾脏]]病等，多数病人于晚期方被确诊，失去了早期治疗的时机。

如有不明原因的[[乏力]]、贫血、[[血沉增快]]、[[背痛]]、[[骨质疏松]]或溶骨性损害或病理性骨折、免疫球蛋白异常、高钙血症、本周蛋白尿、[[肾病综合征]]或肾功能不全、反复不愈的感染、[[周围神经病]]、腕管综合征、[[肝大而硬]]及难治性[[充血性心力衰竭]]等均应想到本病的可能。
==老年人多发性骨髓瘤的诊断==

===老年人多发性骨髓瘤的检查化验===
1.周围血象 [[贫血]]一般为中度，属正常[[细胞]]、正常色素型，可见[[红细胞]]大小不一。血中可有少量幼粒、[[幼红细胞]]。[[白细胞]]及[[血小板]]早期多正常，[[淋巴细胞]]和嗜酸粒细胞稍增多。晚期常有[[全血细胞减少]]，多系[[骨髓]][[浸润]]和[[化疗药物]]抑制的结果。由于[[血浆]][[球蛋白]]显著增高，[[涂片]]上红细胞常排列成缗钱状。红细胞沉降率显著增快，魏氏法可高达100～150mm/h，此在其他[[疾病]]少见，并为[[红细胞计数]]及[[血型]]鉴定带来困难。

2.[[骨髓检查]] 具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、[[结节]]性分布，因此，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位[[穿刺]]。由于[[胸骨]]易累及，必要时胸骨穿刺应是重要诊断步骤。在[[骨压痛]]或[[X线]]片发现有病变的部位穿刺，阳性机会较多。骨髓有核细胞多呈[[增生]]活跃或明显活跃。当[[浆细胞]]在10%以上，伴有形态异常，应考虑[[骨髓瘤]]的可能。[[骨髓瘤细胞]]虽与浆细胞相类似，但细胞大小形态不一，成熟度也不同，直径一般为15～30µm，圆形至椭圆形;核直径为5～7µm大小，偏于一旁，有1～2个[[核仁]]。核[[染色质]]较细致、疏松，极少排列成轮轴样，核周围淡染环多消失。[[胞质]]丰富或中等量，呈[[嗜碱性]]、深蓝色、不透明的泡沫状。有的浆内可有少量嗜[[苯胺蓝]]颗粒、嗜酸球状[[包涵体]](russell体)、大小不等的空泡(如桑葚状细胞，morula cell或Mott cell)或棒状大小体。如果[[细胞质]]内充满大而浅蓝色空泡，并具有立体感，则称为[[葡萄]]状细胞(grape cell)。在[[IgA]]的骨髓瘤中还可见到火焰状浆细胞和贮积细胞(thesaurismosis)，胞质多而呈网状结构，并可见到2个核、3个核及少数[[多核]]的骨髓瘤细胞。骨髓瘤细胞在涂片中分布不均匀，常成小堆集积。

少数患者骨髓穿刺困难，因为骨髓组织呈胶冻状，黏滞度很大。且由于骨髓组织中夹杂有瘤细胞极度增生及[[造血细胞]]贫乏的区域，如果[[穿刺针]]恰好位于增生不良的地区，即不易取得骨髓组织。

电镜下发现骨髓瘤细胞的粗糙[[内质网]]十分丰富，具有多形性;[[核糖体]]普遍减少，[[高尔基体]]发达;[[线粒体]]一般较大，数目增多，嵴高而[[膨胀]]。骨髓瘤细胞胞质中含有很多形态[[变异]]的有界膜的包涵体，[[细胞核]]内可见有[[单层膜]]包围的包涵体，或细丝状平行排列的棒束状小体，可能系贮藏[[蛋白]]的堆积。

3.异常球蛋白

(1)[[高球蛋白血症]]和M蛋白出现：约95%患者，[[血清]][[总蛋白]]超过正常，球蛋白增多，[[白蛋白]]正常或减少，白/球蛋白比例倒置。在纸上或醋酸纤维[[薄膜电泳]]上可见一异常电泳图形，即M球蛋白，主要为一[[染色]]浓而密集的单峰突起的[[免疫球蛋白]]区带，少数有双峰，可与正常人多株[[细胞免疫]]球蛋白淡染均匀图形相区别。在纸上电泳分析中，[[单克]]隆[[IgG]]型M球蛋白移动速度可与γ蛋白相等，单克隆IgA型在β区，单克隆[[IgM]]、[[IgE]]型在γ与β区之间。由于正常[[IgD]]和IgE浓度都很低，它们的单克隆免疫球蛋白要超正常浓度10倍以上，电泳中才出现单株峰移动在γ或β区。应用免疫电泳，按M成分的不同，可分为下列各型：①IgG型占50%～60%;②IgA型占20%～25%;③凝溶蛋白或[[轻链型]]占20%;④IgD型占1.5%，常伴有λ[[轻链]];⑤IgE型和IgM型则甚为罕见，分别仅占0.5%和&lt;0.1%。此外，尚有1%的[[多发性骨髓瘤]]患者血清中不能分离出M蛋白，称“非分泌型”骨髓瘤。少数患者血清中尚存在[[冷球蛋白]]，后者在4℃[[低温]]自行沉淀，但在37℃又重新溶解。

(2)本周(凝溶)蛋白：[[本周蛋白]]是多余轻链所构成，[[分子量]]小，可通过[[肾小球]]膜而从尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可阳性。当尿液逐渐加温至45～60℃时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解;再冷至60℃以下则又出现沉淀。蛋白电泳可在β区或介于β与γ区之间出现1～2条本周蛋白区带。本周蛋白来自[[血液]]，由于尿中大量漏出，所以在[[血清蛋白电泳]]中反而不能测得波峰。在本病初期，本周蛋白常间歇出现，晚期才经常出现，故本周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿液浓缩300倍，方可提高本周蛋白检测阳性率。此外，本周蛋白并非本病所特有，如[[慢性白血病]]、[[骨骼]]转移癌、多发性[[肉瘤]]、[[红细胞增多症]]、老年性骨质软化症以及[[纤维囊]]性瘤等，亦可呈现阳性反应。

4.其他由于[[骨质]]广泛破坏，大量的钙进入[[血液循环]]，出现[[高钙血症]]。血磷主要由[[肾脏]]排出，故[[肾功能]]正常时，血磷正常，但晚期病人尤其是[[肾功能不全]]时，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是[[骨质破坏]]，而无新骨形成，因此[[血清碱性磷酸酶]]大多正常或轻度增高，此与[[骨转移]]癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，[[核蛋白]]破坏，可出现[[高尿酸血症]]，严重时引起[[尿酸]][[结石]]。约70%患者因本周蛋白与游离钙在[[肾小管]]内结合、沉淀及肾小球[[毛细血管]]中蛋白淤积而引起[[肾单位]]的破坏及肾功能减退，可出现[[蛋白尿]]、[[管型尿]]及[[血尿]]。血清[[尿素氮]]和血[[肌酐]]增高。部分患者血[[胆固醇]]显著降低，治疗后可上升。

[[影像学]]检查：多发性骨髓瘤好发于[[脊柱]]、[[肋骨]]、[[颅骨]]、胸骨和[[骨盆]]等含[[红骨髓]]的部分，为成年人造血最活跃之处，所以脊柱累及的机会最多。[[长骨]]如[[股骨]]和[[肱骨]]的近端，通常仅在晚期时受累，膝和肘以下累及者很罕见。约10%患者骨骼可有X线阳性发现。

骨骼X线表现可有以下3种类型：

1.[[弥漫性骨质疏松]] 早期病人在脊柱、肋骨和骨盆等处容易见到弥漫性骨质疏松，如用显微X线摄影，已可见[[骨小梁]]变薄和破坏。个别有骨质硬化。

2.溶骨破坏可见多个圆形、边缘清楚、如钻凿状或鼠咬状骨质缺损阴影，常见于颅骨、骨盆、脊柱、股骨、[[肱骨头]]和肋骨。

3.[[病理性骨折]] 常位于肋骨和脊柱，脊柱可呈压缩性[[骨折]]。
===老年人多发性骨髓瘤的鉴别诊断===
1.[[骨转移]]癌 [[多发性骨髓瘤]]的骨损害以典型的溶骨破坏为特点，多见于造血活跃的[[扁骨]]，成骨活性低下，骨转移癌表现为溶骨，成骨混合性骨结构破坏，故[[放射性核素]][[骨扫描]]显示多数在[[放射性]]浓集区;[[骨髓]]穿刺或活检发现[[癌细胞]]。

2.无症状性[[骨髓瘤]](smoldering multiple myeloma;SMM) M-[[蛋白]]&gt;30g/L，骨髓浆细胞&gt;10%，无临床[[症状]]，无溶骨损害，3H-TDR标记指数&lt;0.4%，稳定5年无发展。

3.反应性浆细胞增多见于[[慢性肝炎]][[肝硬化]]、[[结缔组织病]]、慢性[[感染性疾病]]、[[类风湿性关节炎]]、[[恶性肿瘤]]等、[[浆细胞]]一般不超过10%，形态较成熟，病因去除后可减少。
==老年人多发性骨髓瘤的并发症==
[[并发症]]有[[贫血]]、[[感染]]、[[高钙血症]]、[[肾功能衰竭]]等。
==老年人多发性骨髓瘤的预防和治疗方法==
[[多发性骨髓瘤]]在老年人[[发病率]]较高，具体病因不十分清楚，但有许多危险因素需要预防。以降低发病率。

1.[[电离辐射]] 是最重要的危险因素。例：在日本广岛原子弹爆炸区的幸存者几乎1/3的人以后死于多发性骨髓瘤。应对核设施及一些[[放射性物质]]严密防护，防止泄漏，

2.环境因素大气中的有害气体，接触苯及有机溶剂的生活、工作环境均为本病的高危因素。

3.某些慢性炎性刺激，会导致B-[[淋巴细胞]]的[[增殖]][[变异]]或[[突变]]，导致发病。故应积极控制[[感染]]，提高机体的[[免疫]]能力，及时清除外来的[[抗原]]。
===老年人多发性骨髓瘤的西医治疗===
(一)治疗

1.常规治疗约90%的患者需采取积极治疗，10%表现为病情缓慢，历经多年无进展，不需立即治疗。治疗包括2个面，一是[[支持疗法]]，二是全身[[化疗]]。

(1)支持疗法：[[疾病]]活动期应多饮水，每天2～3L，保持[[尿量]]&gt;1500ml/d，有利于[[轻链]]、钙、[[尿酸]]的[[排泄]]，有[[高钙血症]]者应紧急处理，可用[[肾上腺皮质激素]]及[[静脉]]输注[[生理盐水]]，促进钙的清除，有效的化疗也可降低[[血清钙]]的水平，如以上方法无效，可用、骨膦、[[降钙素]]及[[硝酸]]镓。化疗期间配合用别嘌醇300mg/d以治疗[[高尿酸血症]]。

[[贫血]]的纠正，可酌情输注压积[[红细胞]]及合并使用[[雄性激素]]，根据病情需要补充铁剂，[[叶酸]]或[[维生素B12]]，但疗效有限，伴有[[红细胞生成素]]水平低下者，可应用红细胞生成素，化疗有效的病例[[血红蛋白]]可随之上升。

[[血浆]]置换用于高黏滞[[综合征]]或[[急性肾功能不全]]，由于M-[[蛋白]]的减少致使[[肾功能]]改善。慢性[[透析]]应在取得化疗反应后开始，积极控制[[感染]]至关重要，因感染是[[骨髓瘤]]患者死亡的主要原因。出现[[下肢]]神经系统[[症状]]、严重[[背痛]]、[[排便障碍]]者，应急行[[脊髓造影]]及[[磁共振]]影像以明确诊断，若能在发生[[瘫痪]]前及时诊断，早期[[放疗]]，[[神经系统]]症状或能恢复。

(2)全身化疗：凡属Ⅱ、Ⅲ期或Ⅰ期伴有[[本周蛋白]]尿者均需进行化疗。标准的化疗方案是[[烷化剂]]氧芬[[胂]](马法兰)加[[泼尼松]]([[强的松]])(MP方案)[[间歇脉]]冲式应用，服药4～7天，间歇4～6周。常用剂量如下：氧芬胂(马法兰)8mg/(m2.d);泼尼松(强的松)25mg/(m2.d)，剂量应按个体[[骨髓]][[耐受性]]调整。[[血清]]和(或)尿M-蛋白量可作为[[肿瘤]]负荷的指标，M-蛋白减少50%为有效，完全缓解以M-蛋白消失、骨髓恢复正常为标准;本方案有效率50%～60%，完全缓解占3%，治愈极为罕见，近年的研究表明，采用MP方案治疗，生存期与泼尼松(强的松)的剂量有关，较大剂量的泼尼松(强的松)明显可延长生存期。[[肿瘤细胞]]杀伤量的估计是根据血清M-蛋白量的检测。血清M-蛋白一般在治疗后3个月下降，故3个月以后要全面评价血、尿、骨髓，若无血清或尿M-蛋白减少，应考虑采用补救治疗，化疗缓解者，[[骨痛]]、高钙血症、贫血、[[乏力]]改善，感染减少。疗程通常为1年，取得肿瘤细胞减少75%者，缓解期多数可保持2～3年，缓解期的残存瘤细胞[[增生]]低下，休止在GO/G1期，对化疗不敏感，故可停止化疗定期监测各项指标，复发的患者约80%可取得二次缓解。

联合化疗至20世纪70年代初引入，M2方案被国内外临床医生广泛采用，有效率87%。Goldie等提出交替使用不同作用方式组成的联合方案VMCP/VBAP。目前认为联合化疗作为诱导缓解优于MP方案，提高了缓解率及明显减少[[耐药]][[细胞]]数量，然而遗憾的是并未观察到生存期的延长。

VAD是复发及难治性[[多发性骨髓瘤]]最好的治疗方案，有效率70%。对原发耐药者可能有效。

(3)维持治疗：[[干扰素]]α(IFN-α)具有[[抑制细胞]][[增殖]]及调节[[癌基因]]表达的作用，抑制效应主要针对非周期肿瘤细胞(GO-G1)，还可增加[[NK细胞]]活性，减少M蛋白生成，减少[[克隆]]形成及标记指数，目前最有希望的维持治疗方法是用干扰素α(IFN-α)。

(4)缓解后行[[异基因]]或自身[[骨髓移植]]仍有争议，因本病患者年龄大，不能耐受骨髓移植所致的严重[[合并症]]。自身骨髓移植比异基因安全，但多数患者在诱导缓解后仍残存较多的瘤细胞，[[移植]]后复发率高。总之骨髓移植的疗效，还需积累病例，长期随访观察。

(5)其他药物治疗的研究趋势：IL-6是[[骨髓瘤细胞]]重要的[[生长因子]]。Klein等应用抗IL-6[[抗体]]治疗一线药物失败的患者，取得病情暂时稳定，在抗体治疗期间，进入[[DNA]]合成的骨髓瘤细胞百分率明显减少，虽疗效低微而短暂，然而[[细胞因子]]的应用可能是今后治疗本病的基础。

近年国外的研究证实[[维A酸]]([[维甲酸]])通过对IL-6[[受体]][[负调控]]的作用，抑制骨髓瘤细胞生长，Sloan-Kettering[[癌症]]中心在Ⅱ期临床试用中，评价了维A酸(维甲酸)单药及联合干扰素α的效应，也得到同样结论，可能维A酸(维甲酸)适用于血清IL-6含量升高的患者。

(6)[[沙利度胺]]([[反应停]])：沙利度胺(反应停)目前作为[[免疫抑制剂]]，用于难治、复发性骨髓瘤的治疗。1999年9月larkin报道了国际骨髓瘤工作组公布的Ⅲ期[[临床试验]]结果，沙利度胺(反应停)的剂量是50～400mg/d，疗程至少8周，有33%的患者对治疗有反应。其作用机理可能有以下机制：

①抑制[[肿瘤坏死因子]]TNF-α的生成。

②抑制Tb细胞[[亚群]]细胞因子的生成。

③抑制[[新生物]]生成。对于沙利度胺(反应停)在发MM患者上的疗效以及与化疗联合使用的结果尚有待进一步的研究。

化疗方案选择原则：多数主张属低危的患者不必选用强烈化疗，预后差的高危患者应采用强烈联合化疗，预后因素对确定治疗方式和强度极为重要。

2.择优方案

(1)对[[初治病人]]，应首先M2方案：(具体见前页治疗)本方案有效率及缓解率相对较高。并且[[副作用]]较少。病人易于接受。间隔3～4周开始下1个疗程。连续6次，如果病情有变化再更换方案。

(2)化疗同时加用干扰素α：可抑制骨髓异常[[浆细胞]]的增殖，延长缓解期及生存时间。可用干扰能(进口)或干扰素(国产)。每次300万U，3次/周，[[皮下注射]]。需治疗1年以上方可评价疗效。国外多用NP方案+1FIV(a-2b联合方案。

(3)对已发生[[骨病]]的患者，如[[溶骨性损害]]、[[病理性骨折]]、[[骨质疏松]]、高钙血症等。在用有效的化疗同时，合用双[[磷酸盐]]制剂治疗。双磷酸盐可抑制[[破骨细胞]]，防止破骨形成。促进钙的吸收，并有直接抗肿瘤作用。对于缓解骨痛也有显著的效果。

(4)对于难治性、复发性骨髓瘤，可用沙利度胺(反应停)或异基因[[造血干细胞]]移植。

(二)预后

不经治疗的进展性多发性骨髓瘤患者的中位生存期为6个月，显然化疗可明显延长生存期，提高生活质量。有关预后因素已进行了大量的研究，肯定临床分期、[[免疫]]分型、贫血、[[肾功能不全]]等与预后有关。近年的研究表明血清β2微[[球蛋白]]的量是单一最可靠的预后因素，β2微球蛋白&gt;4µg/ml者，生存期仅12月，&lt;4µg/ml者生存期43个月，其他如标记指数&gt;3%，[[LDH]]&gt;300U/L，骨髓[[细胞形态学]]为原浆细胞型，外周血检出骨髓瘤细胞，IL-6水平增高(C[[反应蛋白]]升高)均与预后差有关。
==参看==
*[[血液内科疾病]]
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