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2014-01-26T04:56:06Z

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难辨梭状芽孢[[杆菌]][[结肠炎]]是因使用[[抗生素]]导致[[肠道菌群失调]]，由难辨梭状芽孢杆菌在[[肠道]]大量繁殖引起的[[肠炎]]。严重者[[大便]]排出片状[[黏膜]]，曾称[[假膜性肠炎]]，本病由于广泛使用抗生素而日益增多，又称[[抗生素相关性肠炎]]，是一种常见的[[医院内感染]]性[[疾病]]。
==老年人假膜性小肠结肠炎的病因==
(一)发病原因

[[假膜]]性[[小肠结肠炎]](pseudomembranous enterocolitis，PMC)是一种主要侵犯[[结肠]]，也可累及[[小肠]]的急性[[黏膜]][[坏死]]、纤维素[[渗出]]性[[炎症]]。早在19世纪末就有学者对PMC进行了较细致的描述，但并未能找到其病因，尽管曾有多种学说如[[免疫功能低下]]、[[病毒感染]]及肠黏膜[[血液循环]]障碍等试图解释本病病因，但均未肯定。直到20世纪70年代，才确定难辨梭状芽孢[[杆菌]]为PMC的主要[[致病菌]]，故该病也称之为难辨梭状芽孢杆菌性[[肠炎]](clostridium difficile enterocolitis)，即当患者[[肠道菌群失调]]([[肠道]]免疫功能低下、滥用[[抗生素]]及病情危重等)，难辨梭状芽孢杆菌异常繁殖，产生[[毒素]]，损伤黏膜而发生有假膜形成的炎症和[[腹泻]]，老年人较多见。

现已证实，抗生素的应用是引起PMC的主要诱因。其中尤以[[青霉素类抗生素]]最易诱发该病，其次为[[头孢菌素类]]、[[林可霉素]]类、氨基糖甙类等。另外，胃肠手术、炎症性[[肠病]]、[[尿毒症]]、[[肠出血]]等也可诱发PMC，它们都与机体免疫功能降低(尤其肠道免疫功能低下)有关，老年人随年龄增长机体老化，[[免疫功能]]降低，更易罹患该病。

(二)发病机制

假膜性小肠结肠炎是由难辨梭状芽孢杆菌毒素介导的[[疾病]]。难辨梭状芽孢杆菌可产生4种毒素：A毒素([[肠毒素]])、B毒素([[细胞毒素]])、[[蠕动]]改变因子以及不稳定因子。A毒素和B毒素与PMC发病密切相关，它们均为大分子[[蛋白质]]性[[外毒素]]。现已证实，人的肠黏膜组织对难辨梭状芽孢杆菌的A、B两种毒素均敏感。其中，A毒素可激活[[巨噬细胞]]、[[肥大细胞]]及[[中性粒细胞]]释放强效的炎症介质和[[细胞因子]]，后者引起肠黏膜[[炎性细胞浸润]]、[[出血]]及[[绒毛]]损害，严重时可导致肠黏膜广泛坏死。B毒素在A毒素的基础上仅能加重[[肠道黏膜]]病变而其本身对黏膜并无直接作用。目前已证实肠黏膜上有A毒素特异性[[糖蛋白]][[受体]]，A毒素通过与受体的结合进入[[细胞]]，使[[细胞肿胀]]、渗透性增加。

假膜性小肠结肠炎主要侵犯结肠([[乙状结肠]]最多见)，有时也可累及小肠([[回肠]]末端最多见)，结肠和小肠同时受累的情况相对少见。PMC[[病理]]改变分为3类：轻度病变包括黏膜[[固有层]][[多形核]][[粒细胞]][[浸润]]和嗜酸粒细胞渗出的局灶性坏死;中度病变时炎性细胞浸润常限于固有层的浅表部分，此时腺体破坏、典型假膜形成但病变中间的黏膜正常;严重病变时固有层广泛受损坏死，其上覆盖厚且融合的假膜。
==老年人假膜性小肠结肠炎的症状==
[[假膜]]性[[小肠结肠炎]]可发生于各年龄组，但大部分(超过60%)的患者为老年人，女性略多于男性。患者常有某些基础病变存在，如[[肠梗阻]]、[[炎症]]性[[肠病]]、胃肠手术后以及各种危重病人，并有短期内大量应用[[广谱抗生素]]史。起病急骤、发展迅速，主要[[临床表现]]有[[腹泻]]、[[腹痛]]、[[发热]]、水电解质紊乱以及酸碱失衡，严重者可出现[[休克]]和各种[[并发症]]。

1.腹泻假膜性小肠结肠炎患者均有腹泻，多为水样，量多，(&gt;1L/d)，严重者可随水样泻排出大小不等的假膜，最大可长达10余厘米。少数病情严重患者[[大便]]可为糊状、黏液状以及脓[[血样便]]。

2.腹痛 [[疼痛]]部位多位于耻区，疼痛性质为[[钝痛]]、[[胀痛]]或[[痉挛]]性疼痛，患者[[腹部]]一般无明显[[压痛]]、[[反跳痛]]，偶有[[腹膜刺激征]]。

3.发热中等度或[[高热]]多见，同时伴有[[头昏]]、[[乏力]]等[[毒血症]][[症状]]。

4.水、电解质紊乱及酸碱失衡严重腹泻导致大量水盐丢失，若不及时加以补充，即可出现水、电解质紊乱及酸碱失衡，严重者可发生休克。

凡病情危重、手术后、老年[[慢性病]]患者，尤其是接受大剂量[[抗生素]]治疗后，突然发生腹泻、腹痛者，均要考虑假膜性小肠结肠炎，如大便为[[水样便]]，并伴有发热等症状，应高度怀疑本病的可能。最终确诊有赖于[[病原学]]和[[组织学]]检查。
==老年人假膜性小肠结肠炎的诊断==

===老年人假膜性小肠结肠炎的检查化验===
1.[[细菌培养]] 37℃厌氧环境下培养24～48h。培养结果阳性，还应进行[[毒素]]鉴定，由于少数正常人可携带难辨梭状芽孢[[杆菌]]，而此种[[菌株]]并不产生毒素。

2.毒素鉴定为诊断[[假膜]]性[[小肠结肠炎]]的[[金标准]]，主要采用组织细胞培养法，该法最为敏感和特异，但临床实施较困难。[[酶联免疫吸附法]](ELISA)虽不及[[细胞培养]]敏感，但快速、简便、经济，现已应用于临床。

3.[[抗毒素]][[中和试验]] 机制是难辨梭状芽孢杆菌毒素的[[细胞毒]]作用可被难辨梭状芽孢杆菌抗毒素中和，将抗毒素稀释后在室温或37℃时即可出现中和现象。

1.内[[镜检]]查为诊断假膜性小肠结肠炎的快速而可靠的方法。内镜下可将PMC分型：①[[结肠炎]]样型：可见[[黏膜充血]]、[[水肿]]，呈非特异性结肠炎样表现，多见于病情轻、病程早期、治疗及时的患者;②轻型：仍以黏膜充血、水肿为主，可见假膜，为白色斑点状，跳跃分布，周边有红晕，红晕间[[黏膜]]正常，多见于病程早期;③重型：可见许多斑片状或地址状假膜，假膜为黄色、黄白色或黄褐色，不易剥离，勉强剥离或脱落后易[[出血]]，其剥离面酷似[[糜烂性胃炎]]的内镜表现，多见于病情重、病程晚期、治疗不及时的患者。

2.[[X线]]检查 [[腹部]]X线平片可见[[结肠扩张]]、肠腔[[积液]]及指压痕。气钡[[灌肠]]双重造影可见[[结肠]]黏膜紊乱、边缘呈毛刷状以及黏膜表面有许多圆形或不规则[[结节]]状阴影，也存在指压痕及[[溃疡]]征。
===老年人假膜性小肠结肠炎的鉴别诊断===
本病应与[[炎症]]性[[肠病]]、[[外科]][[急腹症]]等相鉴别。鉴别要点包括[[抗生素]]应用史、内[[镜检]]查、[[病理]]检查以及[[毒素]]试验等。
==老年人假膜性小肠结肠炎的并发症==
严重患者可产生各种[[并发症]]，如[[中毒性巨结肠]]、[[麻痹性肠梗阻]]、[[肠穿孔]]、[[肠出血]][[休克]]、DIC等，[[病死率]]高达20%。
==老年人假膜性小肠结肠炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

对[[假膜]]性[[小肠结肠炎]]的治疗应采取综合措施。①停用相关[[抗生素]]：由抗生素引起的假膜性小肠结肠炎更应立即停用抗生素，若必须使用抗生素时，可用[[窄谱]]抗生素或合用[[万古霉素]];②加强对症支持治疗：如给患者补充水电解质，必要时可采用全[[肠道]]外营养，严重者可少量使用[[激素]]以改善[[毒血症]]状;③[[抗菌治疗]]：[[甲硝唑]]为首选抗生素，它对绝大多数PMC患者有效。用法：口服0.4g，4次/d，或[[静脉滴注]]0.5g/8h，疗程7～10天。若疗效不理想或患者不能耐受甲硝唑时，可改用万古霉素，用法：口服125～500mg，4次/d，疗程7～14天;④抗难辨梭状芽孢[[杆菌]][[毒素]]治疗：可采用易制备的抗污泥梭状芽孢杆菌[[抗毒素]]中和难辨梭状芽孢杆菌毒素。用法：静脉滴注5万U，4次/d。⑤维持肠道[[正常菌群]]：可口服[[乳酶生]]、[[双歧杆菌]]等。另外，对于那些极少数合并有[[中毒性巨结肠]]或[[肠梗阻]]者，应手术治疗。

(二)预后

常因[[脱水]]、[[电解质紊乱]]、[[休克]]、DIC、[[肠穿孔]]而陷入危重状态，预后差，[[病死率]]达20%。
==老年人假膜性小肠结肠炎的护理==
由于[[抗生素]]的应用是引起[[假膜]]性[[小肠结肠炎]]的主要诱因，而且无论使用何种抗生素、剂量多少及疗程长短均可诱发该病。因此，老年患者应尽量避免使用抗生素，尤其是[[广谱抗生素]]，必须使用时可选用[[窄谱]]抗生素。一旦怀疑有PMC时，应立即停用相关抗生素。另外，老年人应加强锻炼，增强机体[[抵抗力]]。
==参看==
*[[老年科疾病]]
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老年人假膜性小肠结肠炎 - 版本历史

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