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2014-01-27T05:24:55Z

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既往本病在临床上不仅较为多见，且后果严重。自1977年在荷兰的乌得勒支(Utrecht)召开了以腰[[骶]]部[[蛛网膜炎]]为中心议题的国际会议，并在1978年的《Spine》杂志上报道了大量临床与[[实验性研究]]后，近年来其已为各国学者所关注。20世纪70年代末作者在国内亦提出这一问题，并在[[骨科]]界引起各位同道们的重视。由于大家的重视，特别是近年来非离子碘[[造影剂]]的问世和广泛应用(已取代了传统的碘剂，包括[[碘油]])，目前本病的[[发病率]]日益降低。
==继发性粘连性蛛网膜炎的病因==
(一)发病原因

造成本病的原因较多，包括[[物理]]性因素、[[化学]]性因素、[[生物]]性因素以及其他许多不甚明了的原因，但在临床上最为多见的具体原因有以下几种：

1.[[脊髓造影]] 由于气体造影不够清晰和其对[[脑膜]]的刺激可引起[[剧烈头痛]]，临床上多选用化学类[[造影剂]]，但无论是水溶性的还是[[油剂]]类的，均可引起[[蛛网膜炎]]。Haughton曾在80只[[猕猴]]的实验中得出这一结论。因此，多年来学者们一直在寻找一种对机体无毒、无害而又可迅速排出人体的诊断性造影剂，但仍未达到目的。近年来，国外大力推荐Amipaque及Omnipaque等，这些非碘性水溶液的刺激性虽小，但超过一定浓度时，同样可致炎性反应。因此，对于需要造影的患者，必须权衡利弊，切忌滥用，以降低蛛网膜炎的[[发病率]]。特别是在[[MRI]]技术已广泛应用的今天，除非十分必要，一般可以放弃使用这一传统性诊断手段。

2.[[脊柱损伤]] 随着工、农业的发展以及交通运输工具的现代化和普及化，尤其是高速公路的高速发展，脊柱损伤势必相应地增多。在发达的资本主义国家，平均每10万居民中约有60人属于以[[脊髓]]伤为主的[[瘫痪]]病例，一般[[脊柱]]伤的病例数更数倍于此。加上[[腰椎穿刺]](包括[[蛛网膜下隙]]阻滞等)和脊柱手术的普及，均构成[[椎管]]的损伤因素。此外，[[软脊膜]]和硬膜的破裂、[[出血]]，甚至最轻微的损伤，也可以造成蛛网膜炎。对脊柱损伤病例，应尽量利用精确的[[X线]]技术或是[[CT]]、MRI检查等辅助诊断，以求尽可能地减少椎管内造影。

3.压迫因素主要指[[椎间盘脱出]]和[[椎管狭窄]]。长期受压的[[神经根]]和脊髓局部可因[[血液循环]]和[[神经组织]][[营养障碍]]而发生[[水肿]]、纤维素[[渗出]]和粘连形成，尤其是根管处的[[蛛网膜]]最易发生粘连。所以，对病程长的这类病例，应该注意有无蛛网膜炎的并存。在有根据的情况下，可在减压术的同时切开蛛网膜下隙进行松解。

4.椎管或邻近部位的[[感染]] 椎管附近的炎性病变均较广泛和严重，预后差，但极为少见。因此，凡疑有椎管内感染者，尤其在脊柱手术后，必须早期大剂量地使用[[广谱抗生素]]。另一方面，亦应注意[[亚急性]]或低度感染所引起的[[炎症]]，应及早处理。

(二)发病机制

蛛网膜系由胶质、[[弹性纤维]]和[[网状纤维]]所组成的一层薄膜，紧贴于硬膜内侧，两者之间构成狭窄的硬膜下腔。蛛网膜形成许多小梁，连于脊髓外层的[[软膜]]之上。这些小梁间的孔隙连接而形成有[[脑脊液]]流通的、宽畅的蛛网膜下隙。蛛网膜属于[[浆膜]]类组织，当遇到各种机械、物理、化学和[[细菌]]等刺激因素时，即出现与浆膜组织类同的炎性反应与修复过程，从而形成蛛网膜炎。

蛛网膜炎不同分期的[[病理]]特点：蛛网膜本身缺乏血供，在初期，当因各种刺激引起蛛网膜下隙炎症时，病变最早起源于[[血管]]丰富的软脊膜，并随着纤维素的渗出及软脊膜上的水肿、[[充血]]等一系列病理生理改变而发展成以[[蛛网膜粘连]]为中心的病理过程，最后导致[[神经]]受累，并失去功能。一般可将此过程分为以下四期：

1.初期初期又称软脊膜炎期。本期病变主要表现为脊髓、神经根或[[马尾]]部外层的软脊膜[[肿胀]]、充血，并有少许[[成纤维细胞]][[增殖]]及纤维素析出、沉着。此期多属可逆性，如处理得当，可恢复正常。

2.中期本期又称粘连性蛛网膜炎期，由于成纤维细胞的增殖加剧，纤维素沉着也增多，并形成薄膜状，致使蛛网膜与神经组织之间出现粘连。

3.后期本期是在前者基础上，蛛网膜与软脊膜之间，甚至和硬膜之间有大量[[胶原纤维]]沉着。除膜状粘连物外，间以条索状束带，并将蛛网膜下隙分隔成多囊状，以致完全或大部闭塞。此时，神经组织及硬膜则可因束带的牵拉而变形。

4.晚期本期为本病的终末阶段，又称神经[[变性]]期，由于束带晚期所形成的[[瘢痕]]对脊髓或马尾神经根的包绕和牵拉，以及囊性物的直接压迫而引起神经组织[[缺氧]]，加之[[机械性压迫]]及血供逐渐中断，最后致使神经组织呈现进行性[[萎缩]]性致变。此期，各种[[疗法]]，包括手术松解等措施均难以奏效，且手术风险较大。

本病虽有[[原发性]]与[[继发性]]之分，但前者并不多见，仅占5%左右。实际上，此组病例也大多是由于尚未发现的其他原因所致。
==继发性粘连性蛛网膜炎的症状==
1.病史指既往曾有[[椎管]]内造影、[[穿刺]]、[[麻醉]]、手术及[[外伤]]史者。同时也应注意，长期慢性椎管内致压性病变也是造成本病的常见因素。尤其应注意[[椎管狭窄]]、[[椎间盘脱出]]及椎节不稳等。

2.[[症状]]特点

(1)根性痛：为早期出现的症状，主要是粘连物对[[脊神经根]]的牵拉所致。由于根袖部是[[蛛网膜炎]]最早出现的部位，因此根性痛也最早表现出来。

(2)[[感觉障碍]]：多与根性痛同时或稍晚出现，包括[[蚁走感]]、[[感觉过敏]]、[[感觉迟钝]]及麻木等，少有感觉完全丧失者。

(3)[[运动障碍]]：主要为肌力减弱，严重者可出现[[痉挛性瘫痪]]，多见于病程较长者。

(4)其他：包括[[反射减弱]]、[[肌肉萎缩]]及[[步态不稳]]等，均可在体检中发现。

本病的诊断主要依据下述内容。

1.病史指既往曾有椎管内造影、穿刺、麻醉、手术及外伤史者。同时也应注意，长期慢性椎管内致压性病变也是造成本病的常见因素。尤其应注意椎管狭窄、椎间盘脱出及椎节不稳等。

2.症状特点

(1)根性痛：为早期出现的症状，主要是粘连物对脊神经根的牵拉所致。由于根袖部是蛛网膜炎最早出现的部位，因此根性痛也最早表现出来。

(2)感觉障碍：多与根性痛同时或稍晚出现，包括蚁走感、感觉过敏、感觉迟钝及麻木等，少有感觉完全丧失者。

(3)运动障碍：主要为肌力减弱，严重者可出现痉挛性瘫痪，多见于病程较长者。

(4)其他：包括反射减弱、肌肉萎缩及步态不稳等，均可在体检中发现。

3.[[X线]]检查一般平片多无阳性发现，但既往曾行[[碘油造影]]者，在X线平片上可有烛泪状或囊性阴影出现;有此征者，基本可以确诊。但对既往未行碘油造影者，不宜强调[[脊髓造影]]来确诊。

4.[[MRI]]检查 [[蛛网膜下隙]]内的粘连性束带可于MRI横断面扫描影像上显示出一条较淡的阴影，尤其对病程较长者，其有助于诊断。

5.[[腰椎穿刺]] 初压多较低，[[脑脊液]]多略带黄色或呈正常色泽，[[蛋白]]定量多增高，并伴有[[淋巴细胞增多]]。Quckenstedt试验可呈现部分或完全性阻塞。

6.术中硬膜囊切开探查判定根据以上检查，大多数病例均可诊断，对少数仍诊断不清而又无MRI检查条件，或影像欠清晰、无法作出判断者，可选择刺激性较小的[[造影剂]]进行造影检查。但该病例如因原发病需行手术，或具有手术探查适应证，亦可在手术中切开硬膜，在[[蛛网膜]]外观察并确定诊断。

术中硬膜囊切开探查指征：

(1)硬膜有明显的纤维性变甚至挛缩者。

(2)椎板虽已广泛切除减压，[[脊髓]]搏动仍未恢复者。

(3)将硬膜外粘连松解后，硬膜囊仍变形者。

(4)有[[碘油]]存留拟行放出者。

(5)术中蛛网膜下隙穿刺证明有梗阻或抽出的脑脊液呈淡黄色、有局部凹陷者。

(6)切开硬膜时，如发现蛛网膜混浊、增厚，并已形成粘连，或已与硬膜直接融合，则即切开蛛网膜行松解术。
==继发性粘连性蛛网膜炎的诊断==

===继发性粘连性蛛网膜炎的检查化验===
[[腰椎穿刺]]：初压多较低，[[脑脊液]]多略带黄色或呈正常色泽，[[蛋白]]定量多增高，并伴有[[淋巴细胞增多]]。Quckenstedt试验可呈现部分或完全性阻塞。

1.[[X线]]检查一般平片多无阳性发现，但既往曾行[[碘油造影]]者，在X线平片上可有烛泪状或囊性阴影出现;有此征者，基本可以确诊。但对既往未行碘油造影者，不宜强调[[脊髓造影]]来确诊。

2.[[MRI]]检查 [[蛛网膜下隙]]内的粘连性束带可于MRI横断面扫描影像上显示出一条较淡的阴影，尤其对病程较长者，其有助于诊断。
===继发性粘连性蛛网膜炎的鉴别诊断===
需与[[继发性粘连性蛛网膜炎]]相鉴别的疾患较多，除引起本病的[[原发性]]疾患(因其治疗原则一致，术前不一定需要鉴别)外，尚应与[[脊髓肿瘤]]等相鉴别。
==继发性粘连性蛛网膜炎的并发症==
严重者可并发[[痉挛性瘫痪]]。
==继发性粘连性蛛网膜炎的西医治疗==
(一)治疗

[[继发性粘连性蛛网膜炎]]的治疗仍以[[保守疗法]]为主当保守疗法无效或原发病需手术时，则应同时施术处理。

1.非手术[[疗法]]

(1)[[药物疗法]]：可选用缓解、软化或消除粘连物的药物，如[[胎盘组织液]]、α[[糜蛋白酶]]、[[胰蛋白酶]]等。

(2)[[椎管]]内氧气注入疗法：对某些病例，包括早期和中期病例，检查后证明无其他[[并发症]]时，可在通过[[腰椎穿刺]]进行[[脑脊液]]检查与Quckenstedt试验的同时向椎管内推注[[消毒]]的氧气40～60ml，亦有一定疗效，尤其是对下[[腰椎]]椎管术后粘连者更为适用。其不仅可缓解[[疼痛]]、肢体[[痉挛]]等[[症状]]，亦有可能通过推气后在椎管内形成的暂时性[[高压]]而将较薄、细的[[粘连带]]冲断;但对粘连带较粗者则无效，仍需手术切断。

(3)对症处理：主要采用[[解痉]]止痛类药物及其他对症药物等。

(4)[[中草药]]疗法：除局部外敷类药物外，尚可选用内服药物以缓解根性痛及其他症状。

2.手术疗法对非手术疗法无效，且症状较重、影响日常生活者，则需行手术治疗。其优点是：

(1)缓解或消除压力：可以及早减轻与缓解粘连物对[[脊髓]]、[[脊神经根]]和其[[血管]]的牵拉与压迫。

(2)改善血供：由于对血管的松解，改善了脊髓与[[神经根]]的血供，又促使脊膜本身的恢复。此不仅有利于[[神经]]功能的改善，也相应地阻断了本病的恶性循环，加上某些药物的应用，有可能减少粘连的再形成或使其不再形成，从而获得治疗效果。

(3)根性减压：对使患者最感痛苦的根性痛和肢体痉挛(多为[[下肢]])的缓解尤为明显，即便是取得部分疗效，也深受患者欢迎。

根据以上认识，作者主张对使患者感到痛苦的[[蛛网膜炎]]，尽可能施行彻底的松解术，尤其是中期和后期。初期因病变轻，经保守治疗大多可停止发展或消退而勿需手术。晚期则由于[[神经组织]]已[[变性]]，手术不仅无效，反而有可能加重病情，不宜施术。

(二)预后

1.有明确原因所致者，如病因能及早消除，预后一般较好。

2.[[炎症]]性原因所致者预后欠佳，尤其是[[化脓]]性感染所致者。

3.已进入后期的病例，多因全椎管内[[蛛网膜下隙]]广泛粘连所引起的[[截瘫]]及各种并发症而死亡。
==参看==
*[[神经内科疾病]]
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