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2014-01-27T05:43:51Z

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[[继发性化脓性腹膜炎]](secondary purulent peritonitis)常因腹腔脏器的[[急性炎症]](以[[急性阑尾炎]]最多见，约占40%)、急性[[穿孔]]、[[内脏破裂]]、手术污染等因素引起。
==继发性化脓性腹膜炎的病因==
(一)发病原因

[[继发性腹膜炎]]常见原因有：腹腔脏器的[[急性炎症]]，如[[急性阑尾炎]]、[[急性胆囊炎]]、妇女[[生殖器]]官[[化脓性炎症]]或产后[[感染]]、[[绞窄性肠梗阻]]、[[肠系膜血管血栓形成]]引起[[肠坏死]]、急性出血性坏死性[[胰腺炎]]引起的[[化学性腹膜炎]][[继发感染]]等，其中急性阑尾炎最多见，约占40%。

1.急性[[穿孔]] 在原有病变的基础上发生急性空腔脏器穿孔，如[[胃十二指肠溃疡]]、[[阑尾炎]]、[[胆囊炎]]、[[伤寒]]、[[出血性坏死性肠炎]]、[[肠阿米巴病]]、[[溃疡性结肠炎]]、[[梅克尔憩室]]及[[胃肠道]][[肿瘤]]坏死穿孔等。

2.[[内脏破裂]] [[腹部]]钝性或穿透性[[外伤]]可引起胃肠道、胆道及[[膀胱破裂]]，胃液、[[胆汁]]或尿液[[外漏]]对[[腹膜]]是[[化学]]性刺激，以后可继发感染;粪液外漏，污染腹腔，导致严重的[[化脓性腹膜炎]]。

3.手术污染常因操作不慎而引起，使原有腹腔内感染灶扩散，或[[肠道]]、胆道、[[胰管]]或[[输尿管损伤]]，内容物外溢，或术后发生[[肠瘘]]、[[吻合口]]瘘、胆[[胰瘘]]及[[胆囊切除术]]误伤肝外胆管而引起。

(二)发病机制

引起[[腹膜炎]]的[[细菌]]多系[[消化道]]的常驻细菌，最常见为[[大肠]]埃希杆菌，其次为粪[[链球菌]]、肠球菌、[[变形杆菌]]、[[铜绿]]假单胞菌以及[[厌氧菌]]等，故多系[[混合感染]]。[[葡萄球菌]]是手术污染引起腹膜炎的主要[[病原菌]]。

在腹膜炎的初期，腹膜受细菌侵犯或消化液刺激后，一方面动员机体的防御功能，对细菌及其[[毒素]]开始进行[[拮抗]]，大量浆液性[[渗出液]]能稀释腹腔[[内毒素]]，其中[[吞噬细胞]]、[[中性粒细胞]]及[[补体]]能产生[[杀菌作用]]，同时渗出液中的[[纤维蛋白]]沉积后与周围器官和网膜粘连从而阻止感染的扩散;另一方面，胃肠道穿孔流出的胃液、胆汁、实质脏器破裂的[[血液]]和[[坏死]]的脏器组织对[[细菌感染]]起到辅助作用。随着[[炎症反应]]不断加剧，大量中性粒细胞死亡，[[组织坏死]]，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊或为脓性。脓液的特性和细菌的种类有关，大肠埃希杆菌及厌氧[[脆弱类杆菌]]等混合感染，脓液多呈黄绿色，稠厚;若具有粪样特殊臭味，为[[厌氧菌感染]]的特征。

年轻体壮者，抗病能力强，如[[致病菌]][[毒力]]弱，病变损害轻则可局限化而成为[[局限性腹膜炎]];年老体弱，病变严重，进入腹腔的细菌或胃肠液多或治疗不当，在抗病能力低弱情况下感染可迅速扩散，以致形成持续性[[弥漫性腹膜炎]]。前者趋于自愈或形成局限性[[脓肿]]，可经手术[[引流]]、[[抗生素]]等治疗而被清除，或通过机体的修补过程而被吸收代以[[纤维化]]，最终引起[[壁腹膜]]、肠襻、网膜之间的粘连，可有机械性[[肠梗阻]]的后患;后者多趋于恶化，继续产生大量脓液，肠管浸在脓性渗液中，呈[[充血]][[水肿]]，[[蠕动]]减少甚至停止，形成[[麻痹性肠梗阻]]。细菌产生的毒素被腹膜吸收引起[[毒血症]]，细菌进入[[血液循环]]发生[[败血症]]，此时，腹膜严重充血，广泛水肿，[[渗出]]大量液体，一部分渗至腹膜的四周间隙包括[[肠系膜]];一部分渗至游离腹腔内，其量可达每天4～6L，造成患者大量水、电解质和[[蛋白]]流失，导致明显[[低血容量]]。腹膜炎引起的[[发热]]、[[呕吐]]、[[肠麻痹]]、肠腔内[[积液]]等，更加重患者的低血容量，影响正常血液循环和[[呼吸]]的[[气体交换]]，成为临床上心率快、[[血压]]低、呼吸快、血[[氧分压低]]和[[酸中毒]]的基础。[[急性腹膜炎]]因短时间内腹腔大量渗液和[[内毒素血症]]，出现低血容量和[[内脏]][[血管收缩]]引起肠道[[缺血]]和肠[[黏膜损害]]、[[肝血]]流量减少影响[[库普弗细胞]]功能，导致肠内细菌和内毒素移位，是发生多器官系统功能[[衰竭]]的根源和基础。
==继发性化脓性腹膜炎的症状==
1.[[症状]]

(1)[[腹痛]]、[[腹胀]]：是最主要和最常见的症状。可呈严重的局限性或弥漫性腹痛。其腹痛的部位与原发[[疾病]]的病因和病程、[[炎症]]是局限性或弥漫性以及病人的反应性有关。多数为突然发生，持续存在。[[深呼吸]]、[[咳嗽]]、转动体位时[[疼痛]]加剧。病人多喜取屈曲体位，拒绝移动。局限性[[细菌性腹膜炎]]时(如无[[并发症]]的[[急性阑尾炎]]、[[胆囊炎]]等)其疼痛先局限于原发病变的炎症部位，起病缓，呈[[胀痛]]或[[钝痛]]，随着病变的进展炎症扩散而延及全腹，疼痛也逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。[[弥漫性腹膜炎]]时(如[[消化性溃疡]]、[[胆囊]]等急性[[穿孔]])，[[胃肠道]]内容物等突然渗漏到腹腔内，刺激[[腹膜]]，则引起全腹突发性剧痛。在接受[[类固醇]]治疗、自发性细菌性腹膜炎、老年人、身体极度衰弱的病人，其疼痛可能被掩盖而变得不明显和缺如。在[[急性腹膜炎]]的早期，若伴发麻痹性[[肠梗阻]]或[[腹水]]时，可出现程度不同的腹胀。随着肠梗阻的加重，[[腹部]][[膨胀]]会更加明显。腹胀加重是病情加重的一项重要指标。

(2)[[恶心]]、[[呕吐]]：是最早出现的常见症状，由于腹膜受刺激，引起反射性恶心、呕吐。呕吐物多是胃内容物，持续时间长短不一。发生[[麻痹性肠梗阻]]时，呕吐物常伴有黄绿色[[胆汁]]，甚至棕黄色粪便内容物，并伴有[[恶臭]]。

(3)[[体温]]、[[脉搏]]：在急性腹膜炎的早期，病人常有[[虚脱]]现象。体温可以正常或偏低，以后逐渐升高。体温升高常与[[呼吸]]、脉搏平行增速，并可伴[[寒战]]，此多为[[败血症的征象]]。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

(4)其他：急性腹膜炎发病时还可出现[[厌食]]、[[便秘]]等症状。随着病情的发展可出现汗多、[[口干]]、[[眼窝]]凹陷、[[皮肤干燥]]、[[尿少]]等[[脱水]]症状。呼吸浅而快多提示[[横膈]]受刺激而使其运动受限，同时可伴有[[呃逆]]和[[肩痛]]。此外急性腹膜炎发病时，还可出现与病因相关性其他[[临床表现]]。

2.[[体征]] 病人常被迫体位，表情痛苦，面色灰白，脉搏细数或摸不清，[[血压下降]]，明显腹胀，[[腹式呼吸]]减弱或消失。[[腹部压痛]]，腹壁[[肌肉]]紧张和[[反跳痛]]是[[腹膜炎]]的典型体征。[[腹肌紧张]]，其程度随病因与病人全身状况不同而轻重不一。腹部压痛和反跳痛几乎始终存在，通常遍及全腹，常提示弥漫性腹膜炎的存在。若为[[局限性腹膜炎]]时，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张可局限于腹部一处，常在原发病灶部位最明显，原发病灶部位轻度[[叩击痛]]常是其特征，有助于定位诊断。在腹膜炎的晚期、严重[[毒血症]]、腹壁松弛或[[肥胖]]的病人，[[腹肌强直]]常常减弱或缺乏。腹部由于胀气，[[叩诊]]时可呈鼓音，胃肠道穿孔时，[[肝脏]]浊音界缩小或消失;腹腔液体[[积聚]]时，可出现[[移动性浊音]]。在急性腹膜炎早期可听到[[肠鸣音]]，随着病情的发展逐渐减弱，出现弥漫性腹膜炎或[[肠麻痹]]性肠梗阻时[[肠鸣音消失]]。[[盆腔腹膜炎]]常伴有[[直肠]]和[[阴道]]的触痛。直肠前窝饱满及触痛，表示[[盆腔]]已有[[感染]]或形成[[盆腔脓肿]]。当腹腔内炎症局限，形成[[脓肿]]或炎性肿块时可扪及边缘不清的肿块。

腹膜炎的诊断常需仔细询问病史、认真[[体格检查]]及依靠[[实验室检查]]、[[影像学]]检查等来综合判断。

1.病史通过仔细询问病史，可大致了解引起腹膜炎的[[细菌]]来源。

2.有[[急性腹痛]]及[[腹膜刺激征]] 值得注意的是在儿童由于[[腹肌]]尚未充分发育，老年人腹肌已[[萎缩]]，故腹肌紧张就不如青壮年显著;在某些疾病，如[[肠伤寒穿孔]]或应用[[皮质]]激素后腹膜刺激征减轻。
==继发性化脓性腹膜炎的诊断==

===继发性化脓性腹膜炎的检查化验===
1.[[白细胞]]总数和中性[[粒细胞]]明显增高，严重[[感染]]时中性粒细胞含有[[中毒颗粒]]及核左移。尿常因浓缩而[[比重]]增加，有时尿酮体呈阳性，异常时可出现[[蛋白]]及管型。

2.[[腹腔穿刺]]或后穹隆[[穿刺]] 至今仍被公认为是对[[腹膜炎]]最有价值的诊断方式之一。它可以了解[[腹水]]外观、气味，并进行[[细胞计数]]、[[涂片]]与[[细菌培养]]，必要时测定[[淀粉酶]]含量，对诊断有较大帮助。

3.[[实验室检查]]及其他辅助检查。

1.[[腹部X线检查]] 检查有无游离气体，重点在膈下透亮区，或观察肠曲形态与液平。如发现有膈下游离气体或[[胃肠道]]外积气，常提示有胃肠[[穿孔]]。

2.[[B超]]检查腹腔内[[脓肿]]在B超仪上显示为一低回声区，尚可以通过B超的定位和引导进行穿刺抽液。患[[急性腹膜炎]]时，由于[[肠道]]胀气，影响[[超声]]显示，因而对腹腔内[[肠间脓肿]]的诊断价值不大。

3.[[直肠指检]]或[[盆腔检查]] [[盆腔腹膜炎]][[直肠]]指诊或盆腔检查可以发现直肠、[[子宫]]或[[膀胱]]凹陷有明显触痛，有时可以察觉膨隆、[[硬结]]或波动感，说明有[[炎症]]或脓液[[积聚]]。

4.[[腹腔镜检查]] 对临床[[症状]]不典型及诊断不明的腹膜炎患者，可以通过腹腔镜检查辅助诊断。对有急诊手术探查指征者不宜选用腹腔镜检查。
===继发性化脓性腹膜炎的鉴别诊断===
1.腹腔内[[疾病]]

(1)[[急性胃肠炎]]、[[中毒性痢疾]]、[[肠伤寒]]等：这些疾病都可有[[腹痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]，但多为阵发性。重要之点在于这些病腹痛前常有[[高热]]，[[腹部]]检查全腹虽有触痛，但[[肌紧张]]不明显，[[腹腔穿刺]]阴性。

(2)[[急性胰腺炎]]：[[血清淀粉酶]]升高有重要意义。[[继发性]][[急性腹膜炎]]有时亦可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U，远不如[[胰腺炎]]高。腹腔穿刺所得的液体检查有鉴别价值。胰腺炎应无细菌，但[[淀粉酶]]显著增高。

(3)[[原发性腹膜炎]]：有时不易鉴别。原发性腹膜炎患者多有严重的[[肝肾]]疾病，无腹部病灶，[[穿刺]]液检查和[[细菌培养]]对诊断有帮助。

(4)[[腹膜]]后[[炎症]]：[[肾周围炎]]、[[结肠]]周围炎或腹膜后[[阑尾炎]]，这些疾病前腹壁的触痛和肌紧张均较轻，往往有[[腰大肌]]刺激征和腰背部明显的[[叩击痛]]。

2.腹腔外疾病

(1)[[大叶性肺炎]]、[[胸膜炎]]：其引起的腹痛系[[神经]]反射性质，体检时[[胸部]]有[[阳性体征]]，腹部触痛和[[腹肌紧张]]不明显，且[[症状]]、[[体征]]限于一侧，不超过中线。

(2)[[心绞痛]]及急性冠状动脉[[栓塞]]：可引起剧烈的剑下及[[上腹痛]]，类似[[急性胆囊炎]]或[[溃疡病穿孔]]。根据[[疼痛]]性质、持续时间、伴随症状再辅以ECG及相应[[影像学]]检查有助于鉴别。

(3)[[脊柱]]和[[脊髓病变]]：如[[脊柱结核]]、[[脊髓痨]]等刺激，压迫[[脊神经]]引起腹痛，但无肌紧张或[[肠鸣音消失]]，并缺乏急性[[全身感染]]的症状。
==继发性化脓性腹膜炎的并发症==
[[急性腹膜炎]]的[[并发症]]可据其发生的时间早晚来划分。

1.早期并发症 [[代谢]]性/多系统的改变、[[低钾血症]]、[[休克]]、DIC、[[肠梗阻]]、[[急性肾功能衰竭]]、[[成人呼吸窘迫综合征]]、肺功能[[衰竭]]、[[败血症]]。

2.晚期并发症腹腔内[[脓肿]]形成、([[骨盆]]内，膈下间隙，[[肠系膜]]间等)、瘘管形成、[[吻合口]]断裂、粘连。

[[抗生素]]治疗时可遮盖或延缓脓肿的局部征象的表现。

[[腹膜炎]]的早期，由于代谢的变化和液体渗漏入腹腔内，可致水电解质紊乱。肠梗阻时也增加了液体进入肠腔。上述变化促使[[细胞内液]]钾大量进入[[细胞]]外液，而钠移向细胞内，致低钾血症。[[血清]][[糖皮质激素]]、[[醛固酮]]和[[儿茶酚胺]]水平常升高。儿茶酚胺水平升高可引起周围血管收缩和重要脏器的灌注减少，引起[[肾功能]]、[[心功能]]减退。肠梗阻时膈肌进行性抬高，可干扰换气功能和[[呼吸]]交换。

腹膜炎时，常有[[需氧菌]]和[[厌氧菌]][[菌血症]]发生。可通过[[细菌内毒素]]等的作用导致休克、DIC发生。休克和MOSF发生是腹膜炎的严重表现，早期[[病死率]]高达50%～70%。

腹膜炎晚期主要并发症是脓肿形成。最常见脓肿的部位有膈下、肝周、肠系膜、骨盆等，但实际上在腹腔中任何一个部位均可形成脓肿。粘连也可发生，常常引起肠管、循环[[血管]]、[[神经]]的压迫和梗阻，引起相应的[[临床表现]]。
==继发性化脓性腹膜炎的预防和治疗方法==
最好的治疗莫过于预防。既然绝大多数的[[急性弥漫性腹膜炎]]是[[继发性]]的，则对引起[[腹膜炎]]的原发病灶如能及时予以正确处理，便可使[[急性腹膜炎]]的病例减至最少限度。例如在[[急性阑尾炎]]或[[急性胆囊炎]]的初期就将病灶切除，有[[肠梗阻]]时及早予以解除，有[[胃肠道]]穿孔者尽早予以修补，都可以大大减少腹膜炎发生的机会。在施行胃肠道手术时，应该竭力避免其内容物外溢，并防止胃肠的[[缝合]]处发生泄漏，以最大限度地减少或防止术后发生腹膜炎。
===继发性化脓性腹膜炎的西医治疗===
(一)治疗

1.非手术治疗应在严密观察和做好手术准备的情况下进行。

(1)禁食：可以减少[[胃肠道]]内容物和分泌，从而减少肠内容物流入腹腔，有助于控制[[感染]]。

(2)[[胃肠减压]]：可以减轻胃肠道[[膨胀]]，改善胃肠壁的血运，减少通过胃肠破口漏入腹腔的胃肠液.有利于促进胃肠道[[蠕动]]的恢复。

(3)[[补液]]：[[急性弥漫性腹膜炎]]患者在腹腔内、[[腹膜腔]]周围、[[内脏]]、胃肠道内可能出现大量液体，24h内可高达4000ml以上。临床上常常低估了患者对液体的需要量，必须通过[[静脉输液]]、[[输血]]以纠正[[脱水]]和酸碱失衡;对严重或晚期患者应多输血浆、全血，以补充因腹腔内[[渗出]]大量[[血浆]]引起的[[低蛋白血症]]和[[贫血]]。[[急性腹膜炎]]治疗时足量补液的标准是患者的周围循环好转、[[尿量]]增多(每小时大于30ml)、脉率下降、精神状态趋于稳定。

(4)[[抗菌药物]]的治疗：[[抗生素]]的选择离不开对[[致病菌种类]]的估计。疑为[[腹腔感染]]者应立即行[[腹腔穿刺]]或灌洗术，取腹腔液作[[革兰染色]]检查，以初步确定有无[[致病菌]]和致病菌的种类，更重要的是将腹腔液作[[需氧菌]]与[[厌氧菌]]培养，并测定其对抗生素的敏感性。通常上胃肠道[[穿孔]]引起的[[腹膜炎]]主要是革兰阳性[[细菌]]，这类细菌几乎全部对[[青霉素]]或[[头孢菌素类]]敏感;中下部[[肠道]]穿孔主要的致病菌，包括类[[大肠杆菌]]、厌氧菌(最重要的是[[脆弱类杆菌]])与肠球菌;胆道[[疾病]]引起的腹膜炎最主要的致病菌是[[大肠]]埃希杆菌，通常采用氨基甙类抗生素。但[[继发性腹膜炎]]常是厌氧菌和需氧菌多菌种[[混合感染]]，因而抗菌药物的覆盖面应针对这种细菌学特点。

抗生素联合应用可获得协同作用，可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙类抗生素与青霉素或与[[头孢菌素]][[联合用药]]治疗腹腔内感染也被普遍采用。由于急性腹膜炎具有多菌种混合感染的复杂性，在选择抗生素治疗方面存在较大争议。现学者倾向以[[广谱]]头孢菌素治疗多菌种感染，理由为新一代头孢菌素对需氧菌和厌氧菌均有效，但迄今临床使用抗菌药物的情况仍相当复杂，尚无标准[[疗法]]。绝大多数学者认为抗菌药物的联合应用一般二联即可。腹膜炎患者应用抗菌药物的疗程应较长，一般在[[体温]]下降、[[临床表现]]好转和局部病灶控制1～2周后停药。

2.手术治疗治疗急性腹膜炎的手术方法根据治疗原则及基本步骤可依次分为：

(1)清除病灶，控制污染源：单纯的[[缝合]]修补用于不需作病灶切除即可控制感染和清除污染源者，如[[肠镜]]检查的医源性穿孔和早期[[外伤]]性胃肠穿孔或某些[[十二指肠穿孔]]、[[小肠]][[伤寒]]穿孔，可作单纯的缝合修补，而不必行病变部分切除;对于[[阑尾]][[化脓]]、[[胆囊穿孔]]和肠段[[坏死]]等感染灶，则手术切除为其治疗的最基本原则。

(2)减少腹腔污染：

①腹腔[[清创术]]：手术目的在于清除有利于细菌生长的污染物质，从而减少残余感染和防止[[脓肿]]形成。

②术中腹腔冲洗：实验研究和临床观察都证明，术中以[[生理盐水]]冲洗腹腔可以改善腹膜炎的预后。根据污染程度，冲洗用量应至少在1000～2000ml以上，一般冲洗到吸出液澄清为止。尽管有人认为术[[中冲]]洗可能将感染扩散，另一顾虑是冲洗液会稀释已渗出的[[吞噬细胞]]及[[调理素]]或细菌悬浮在[[腹腔积液]]中影响[[吞噬作用]]，但大多认为[[死亡率]]与腹腔内细菌总体数量成正比，术中[[腹腔灌洗]]可减少腹腔内细菌的总体数量，从而减少腹腔污染和[[残余脓肿]]形成，能降低死亡率。如在冲洗液中再加抗生素则效果更佳。

(3)治疗残余感染和防止腹腔内脓肿形成：

①术后腹腔灌洗：术后腹腔灌洗的作用就是继续清除残余感染，进一步减少腹腔内细菌总数和防止[[毒素]]吸收。其方法有多种，最常用的方法是左右膈下各置一根进水管，于[[盆腔]]两边各置一根出水管，冲洗液多使用生理盐水、[[乳酸林格液]]和[[透析液]]等。

②[[腹腔引流术]]：要注意保持[[引流]]管通畅，防止逆行感染和长期压迫引起的[[肠瘘]]或大[[出血]]的危险。

③有计划反复[[剖腹术]]或预定再剖腹术：大多数晚期[[弥漫性腹膜炎]]很难一次手术清除所有的坏死组织，往往需要再次或多次手术治疗。该法缺点在于反复开腹给患者带来较大[[创伤]]，肠瘘、出血和切口感染是常见的[[并发症]]，对老年患者必须慎用。为克服有计划、多次剖腹术所造成的缺点，人们将各种工具用于暂时性腹腔关闭，以方便开、关腹腔，并减少有关的并发症。由于该手术对手术操作及监护水平要求较高，且工作强度大，故不可滥用。

(二)预后

急性腹膜炎因短时间内腹腔大量渗液和[[内毒素血症]]，出现[[低血容量]]和内脏[[血管收缩]]是发生多器官系统功能[[衰竭]]的根源，也是患者致死的途径。若不采取有效措施，最终患者出现[[感染性休克]]，[[周围循环衰竭]]及水电解质、酸碱平稳紊乱，甚至多器官衰竭。病情凶险者，起病后48h死亡，一般患者如无特殊治疗而进行性发展则可在3～7天内死亡。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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