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2014-01-27T08:23:33Z

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[[渗出性胸膜炎]]是干性[[胸膜炎]]的进一步发展。人体对[[结核]]处于[[变态反应]]状态时，[[胸膜]]受[[结核菌]]的[[感染]]，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的[[过敏反应]]高，但也可发生在[[结核病]]的任何阶段。　　
==[[病理]]==
[[胸腔积液]]多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸膜除[[纤维蛋白]][[渗出]]外，尚有从[[毛细血管]]渗出的[[血浆]]积聚于[[胸腔]]中，自微量至数升。胸腔积液少者或[[积液]]虽多，经适当治疗吸收很快者，可不引起[[胸膜增厚]]。积液量多且迟不吸收者，大量纤维蛋白沉着于胸腔，可引起包裹性或广泛胸膜增厚。　　
===[[呼吸]]功能改变===
渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸液的多少。少量积液不影响肺脏的扩张及[[呼吸运动]]，肺功能可保持正常。大量积液压迫肺脏，可减少呼吸面积和限制膈肌活动，[[肺活量]]可减低。严重胸膜增厚者，1秒钟[[呼气]]量在3秒内提早呼毕，提示限制性[[通气]]障碍。　　
==诊断和鉴别诊断==
根据病史及[[临床表现]]，一般可作出诊断。X线[[胸部]]检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、[[纵隔]]和[[心脏病]]变，对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及[[细菌培养]]均是诊断的重要措施。

渗出性胸膜炎与[[细菌]]性、[[癌]]性胸膜炎的鉴别最为重要，也较复杂。

细菌性[[疾病]] [[肺炎球菌肺炎]]大多伴有胸膜纤维[[蛋白]]渗出，约10％可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。急性起病，有[[肺炎]]的[[临床经过]]。胸液多发生于肺炎同侧，可发生在肺炎的同时或在其消散后。肺炎经治疗后[[发热]]持续不退或[[体温]]下降复又上升，伴有[[咳嗽]]、[[咳脓痰]]，[[胸痛]]，气促，[[白细胞计数]]明显升高，提示肺炎继发胸腔感染。胸液[[白细胞]]数5，000～10，000／mm3，[[中性粒细胞]]90％以上，胸液[[涂片]]或培养有[[致病菌]]生长，可确诊。

[[肿瘤]]性疾病癌肿侵犯胸膜引起者，胸液的性质大多是血性的，[[红细胞]]常超过10万／mm3，[[葡萄糖]]浓度很少低于60mg/dl。pH值＞7．40以上，[[乳酸脱氢酶]]＞500u／dl，[[癌胚抗原]]值超过10～12ng／ml或[[胸水]]与血浆癌胚抗原之比＞1，[[染色体]]检查可发现非[[二倍体细胞]]及明显的[[染色体异常]]，均可提示恶性胸腔积液。[[胸膜间皮瘤]]胸液[[透明质酸]]的浓度常超过0．8mg/ml。[[恶性肿瘤]]引起胸液常大量，且增长迅速。[[支气管肺癌]]（[[腺癌]]）常易引起同侧胸腔积液，有时尽量抽出胸液后即行X线检查，可发现胸部原发病变。[[淋巴瘤]]和转移性胸腔积液常系双侧，常伴双侧[[肺门淋巴结肿大]]。从渗液离心沉淀涂片可找到病理[[细胞]]，为诊断癌性胸腔积液最常用和特异性最强的方法。胸膜活检和[[胸腔镜检查]]有时也能获得病理证实。　　
==[[实验室检查]]==
胸液一般草黄色，透明，但亦可为淡红或深褐色的血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。[[比重]]1．018以上，蛋白定量2．5％～3g％以上。[[镜检]][[有核细胞]]100～10000／mm3，大多为[[淋巴细胞]]。胸液离心沉淀后作涂片检查结核菌的阳性率不高，有时[[结核菌培养]]可获阳性结果，阳性率约30％。近年来胸液测定pH值，结核性胸液多低于7．30。腺营酸[[脱氨酶]]测定其活性值明显高于其他原因所致的胸腔积液。[[溶菌酶测定]]其值明显升高，若[[溶菌酶]]＞80μg/ml，胸液／血浆溶菌酶比值＞1．0，多为[[结核性胸膜炎]]。这些测定有助于诊断。其他检查如血白细胞计数多正常或略高，红细胞沉降率常加速，[[结核菌素试验]]多呈阳性反应。　　
==临床表现==
一般常急性发病，但也可缓发。有结核[[毒性]][[症状]]，中、高度的发热，可持续数日至数周之久。有时有[[畏寒]]、出汗、虚弱、[[全身不适]]、脉搏中度增速等。初起胸液不多，故胸痛明显。待胸液增多，将[[壁层]]与[[脏层]]胸膜分开，胸痛即消失。大量胸液压迫肺脏和心、[[血管]]，呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现气急。积液愈多，发生愈快，症状也愈剧。急性大量积液渗出时，可有[[端坐呼吸]]，并有[[紫绀]]。如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感[[胸闷]]。胸液刺激胸膜还可引起反射性[[干咳]]。　　
==治疗==
若肺部有结核病变，则结核性的诊断可明确。病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。[[结核性渗出性胸膜炎]]的治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液。

治疗方法：

（一）抗结核药物治疗见结核病章

（二）胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可解除肺及心、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1000ml，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生[[肺水肿]]及[[循环障碍]]。在一般情况下，胸腔内不必注入药物。

（三）[[糖皮质激素]]治疗糖皮质激素可减轻机体的变态反应和[[炎症反应]]使毒性症状很快减退，胸液迅速吸收，且后遗[[胸膜粘连]]、增厚的机会也减少。但也可发生一些[[副作用]]，尚可引起结核播散。因此，应慎重并严格掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素。通常用[[泼尼松]]15～30mg/d，分3次口服；或[[泼尼松龙]]20mg/d，分4次口服。关于停用[[激素]]的时间问题，一般都主张待体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现停用激素的反跳现象。一般疗程约4～6周。也可于每次抽液后胸腔内注入[[氢化可的松]]25mg或[[地塞米松]]5mg。若已口服激素，则胸腔内不必再注入。

[[分类:疾病]][[分类:内科]][[分类:呼吸系统疾病]][[分类:胸膜炎]]
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结核性渗出性胸膜炎 - 版本历史

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