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2014-02-06T07:22:06Z

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苯二氮类（benzodiazepines，BZD）药物具有卓越的抗焦虑、[[镇静]]、催眠效果，以及较好的安全特性，此类药物在世界上使用广泛，但其滥用问题也成为人们关注的焦点。

'''一、药理特性'''

BZD具有抗焦虑、抗[[惊厥]]、[[肌肉]]松弛、镇静和催眠等作用。

BZD的药理特性主要来自于动物实验。实验表明，该类药物对实验动物具有明显的抗冲突、抗惩罚以及抗焦虑作用。BZD的肌肉松弛作用是由[[脊髓]]介导的，抗焦虑作用是由[[皮层]]和[[边缘系统]]介导的，[[共济失调]]是BZD作用于[[小脑]]而引起的，催眠作用是通过网状系统实现的，而[[遗忘]]效果可能是作用于[[海马]]所致。BZD对睡眠影响的研究较多，BZD能增加总的睡眠时间，减少觉醒次数，增加快动眼睡眠周期，因而长期服用BZD后，突然停药可致[[睡眠障碍]]反跳，患者[[主诉]]夜惊、[[做梦]]增加。

常规剂量的BZD对[[心血管]]和[[呼吸系统]]作用甚微，所以BZD的安全性比较高。

'''二、药代动力学'''

口服BZD胃肠吸收良好，[[血药浓度]]达峰值的时间可从30分钟到6～8小时不等。BZD及其活性[[代谢]]产物均为高脂溶性，很容易通过血、脑屏障，绝大多数[[血液]]内的BZD与[[血浆蛋白结合]]。

BZD主要通过[[肝脏]]代谢，多数是通过[[生物转化]]代谢。有些BZD，如[[劳拉西泮]]、[[奥沙西泮]]等主要通过与[[葡萄糖醛酸]]结合的生物转化方式，因而有肝脏损害的患者，可考虑用这类药物。

BZD的作用时间与脂溶性有关，各种BZD的半衰期、适应证及常用剂量如下表所示。

常用的BZD类药物半衰期、适应证及常用剂量

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药　名　　　　　　　　　半衰期（小时）　　　　适应证　　　　　　　常用剂量（mg/d）

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[[地西泮]]（diazepam）　　　　20～70 　　　　抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代　　 5～30

氯氮（chlordiazepoxide）　　10～48 　　　　抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代　　5～60

[[氟西泮]]（flurazepam）　　　30～100　　　　催眠　　　　　　　　　　　　　　　15～30

[[硝西泮]]（nitrazepam）　　　18～36　　　　催眠、抗癫痫　　　　　　　　　　　　5～15

[[氯硝西泮]]（clonazepam）　　18～50 　　　　抗癫痫、抗躁狂、催眠　　　　　　　1～8

[[阿普唑仑]]（alprazolam）　　12～15　　　　抗焦虑、抗抑郁、催眠　　　　　　　　0.4～4

[[艾司唑仑]]（estazolam）　　10～24　　　　抗焦虑、催眠、抗癫痫　　　　　　　　1～12

劳拉西泮（lorazepam）　　10～20　　　　抗焦虑、抗躁狂、催眠　　　　　　　　1～6

奥沙西泮（oxazepam）　　 6～24　　　　抗焦虑、催眠　　　　　　　　　　　　30～90

[[三唑仑]]（triazolam）　　　　1.5～5.5　　　抗焦虑、催眠　　　　　　　　　　　　0.125～0.5

[[咪达唑仑]]（midazolam）　　2～5 　　　　　快速催眠、诱导[[麻醉]]　　　　　　　　15～30

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'''三、作用机制'''

γ-[[氨基丁酸]]（GABA）是[[中枢神经系统]]最重要的抑制性[[神经递质]]之一，大约30%的GABA[[受体]]位于皮层、[[下丘脑]]、边缘系统如[[杏仁核]]。目前，认为[[焦虑]]可能的发病机制是由于脑内GABA和[[去甲肾上腺素]]异常所致。

研究表明，BZD的抗焦虑、抗[[抽搐]]、肌肉松弛等作用，主要是通过结合中枢GABAA受体而发挥作用。BZD与GABAA受体结合后，增加了氯[[离子通道]]的开放频度，使[[细胞膜]][[超极化]]，妨碍[[去极化]]的产生而起到抑制作用。

'''四、适应证'''

1. 焦虑：为BZD的主要适应证，特别是严重焦虑或伴有易[[激惹]]者，伴[[抑郁症]]状者亦可使用，常用阿普唑仑、地西泮等。

2. [[失眠]]：对多种原因引起的失眠均有效。其中对入睡困难者，可选用半衰期短的药物，如三唑仑或咪达唑仑；对早醒者，可选用硝西泮、艾司唑仑等半衰期长的药物。

3. 惊恐发作：因BZD起效较快，可在治疗初期应用；应逐渐转移到三环类[[抗抑郁药]]，如[[米帕明]]；或新型[[抗抑郁剂]]，如5-[[羟色胺]]再摄取[[抑制剂]]（SSRIs）。BZD治疗惊恐发作的使用剂量，要大于治疗焦虑的剂量。

4. [[癫痫]]：可选用硝西泮、氯硝西泮等。

5. [[酒精]]戒断：由于酒精与BZD药理作用相似，在临床上常用此类药物来处理酒精的[[戒断症状]]。在开始治疗时要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤、[[谵妄]]和戒断性癫痫发作。以地西泮为例，剂量一般为10 mg/次，3～5次/d，直至患者出现[[嗜睡]]。首次剂量可更大些，口服即可。一般情况下没有必要加用[[抗精神病药]]。由于酒精成瘾者有成瘾的倾向，所以应特别注意，用药时间不宜过长，以免发生对BZD的依赖。

'''五、[[不良反应]]'''

BZD[[药物不良反应]]较少，对敏感性高的患者，镇静可能是初期应用时的主要[[副作用]]，但一般在用药1周后逐渐消失。其他不良反应包括认知损害、共济[[运动失调]]、[[眩晕]]、[[胃肠道]]不适，以及脱抑制（控制不良）反应等。

1. 脱抑制（控制不良）反应：主要表现为敌意；[[攻击行为]]；易激惹、愤怒；兴奋、激越。

脱抑制的发生率较低，约1%左右。主要原因是由于药物对大脑皮层的抑制作用，皮层下情绪中枢释放所致，与[[醉酒]]可能具有相似的机制。

2. 精神运动损害：许多研究显示，包括短期、长期使用BZD药物使正常人与焦虑患者发生某种程度的精神运动损害，如共济运动损害。也有研究显示，焦虑患者服用BZD药物后，反而改善了操作能力，其原因可能是缓解了焦虑所致。但有时易引起机敏动作失调，故在服用此类药物后，应避免驾驶汽车、操作机器等作业。此外，如果同时饮酒，即使是小剂量也会对[[运动协调]]性产生不利影响，要特别予以注意。

3. 认知功能损害：即使是单次剂量，也能影响正常人和焦虑患者的认知功能，对老年人尤甚。但是认知功能损害一般发生在长期用药后，多为隐匿发生，停药后一般即可恢复。

'''六、戒断症状'''

戒断症状的产生，与使用者个体的[[易感性]]、服药时间、剂量、所使用药物的半衰期等因素有关。一般来讲，对有[[药物依赖]]、[[酒精依赖]]史者要谨慎使用。对于长期服药、剂量较大者，以及药物半衰期较短的使用者，发生戒断症状可能性较大，在停药时一定要注意。

1. 急性戒断症状：常发生在长期使用（如3～4个月）突然停药后。其主要[[症状]]有：胃肠道症状；出汗、[[心悸]]；震颤、[[无力]]、头昏、[[头痛]]；对声音敏感；不安、失眠、易激惹、焦虑；[[耳鸣]]；[[人格解体]]感。

与其他精神活性药物相似，长期使用BZD可导致中枢神经系统的适应，突然停药必然会出现戒断症状。戒断症状与症状反跳和治疗前症状复发很难鉴别。在症状反跳中，反跳[[性焦虑]]与失眠最为常见，常发生在服用半衰期较短的药物停药之后；反跳症状的持续时间不长，数天后可能慢慢消失。但是复发的症状可能又接踵而至。然而，症状反跳和治疗前症状的重复出现，并不意味出现了躯体戒断症状。为避免上述问题，用药者往往重新开始服药，导致BZD药物的长期使用，以至形成药物依赖。

最初认为，戒断性癫痫仅在大剂量使用BZD药物而突然停药时才会发生；现有证据表明，在治疗剂量下突然停药也会出现，特别是使用半衰期短的BZD药物时。如果合用其他药物，如[[氯米帕明]]（能降低癫痫[[阈值]]）则发生戒断性癫痫可能性增加。

2. 延迟戒断症状：BZD的稽延戒断症状通常可自行缓解，4～12周完全消失。但在慢性BZD使用者中，出现稽延症状者占10%～15%，症状可能持续数月或数年。BZD药物稽延症状虽有逐渐减弱的趋势，但不时出现波浪样的反复，症状包括焦虑、失眠、[[抑郁]]、各种感觉和运动症状，以及胃肠道不适等。

3. 停药指南：目前的研究显示，长期服用BZD（持续时间超过3～4个月）药物，多数患者发生戒断症状；使用短半衰期药物的患者，戒断症状出现较早且较严重；戒断症状的严重程度与药物半衰期短、高剂量，以及低教育水平和用药前[[精神障碍]]有关。据文献报道，在使用长半衰期药物者和短半衰期药物者中，分别有73%和43%的使用者能在1周内停药。用药5周后，二者分别有45%和38%的使用者能够戒断药物。由此表明，长期用药者须依病情徐缓终止用药。

研究经验表明，尽管突然或逐渐停药都可能出现戒断症状，但是逐渐停药可以减少症状的频率和程度，特别是在患者使用短半衰期药物时。对大多数BZD药物，最初减药的速度可以快些，如在第1周内减少50%，后面的减药要慢（每减少10%～20%应间隔3～5天）。对于使用半衰期较短药物者，建议先换成半衰期较长的药物，如先将三唑仑换成氯硝西泮，然后再逐渐减少氯硝西泮的剂量。

对于戒断时的失眠，推荐使用[[催眠药]][[唑吡坦]]，或者具有镇静作用的抗抑郁药，如[[曲唑酮]]（trazodone）；也可考虑使用[[苯海拉明]]、[[水合氯醛]]，或者使用有镇静作用的三环类抗抑郁药，如[[多虑平]]等。同时，对伴有抑郁或惊恐症状的慢性BZD使用者，建议使用足量的抗抑郁剂，合理处理有助于患者成功的停药。

'''七、过量用药'''

单纯过量使用BZD致死者少见。但如果与其他中枢神经抑制剂（如酒精、[[巴比妥]]、[[阿片]]类或三环类）合用，可出现严重的[[呼吸抑制]]、[[低血压]]，甚至死亡。[[氟马西尼]]（flumazenil）能翻转DZB的镇静作用。然而，该药能否[[拮抗]]BZD的呼吸抑制作用尚不能确定，所以仍需要监护与[[呼吸]]支持。
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精神药品/苯二氮 类药物使用原则 - 版本历史

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