112.247.67.26：以“尽管目前许多强有力的抗生素在临床应用，肺炎仍然是最常见的疾病之一。在美国，肺炎伴胸腔积液位居胸腔积...”为内容创建页面

2014-02-05T21:22:18Z

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尽管目前许多强有力的[[抗生素]]在临床应用，[[肺炎]]仍然是最常见的[[疾病]]之一。在美国，肺炎伴[[胸腔积液]]位居胸腔积液病因的第2位，[[渗出]]性胸腔积液病因的第1位。大多数[[类肺炎性胸腔积液]]通过有效的抗生素治疗而[[积液]]可以自行吸收。但是，约10%的胸腔积液需要手术干预。
==类肺炎性胸腔积液的病因==
(一)发病原因

[[类肺炎性胸腔积液]]常由于[[细菌性肺炎]]累及[[胸膜]]所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、[[免疫功能低下]]或接受[[免疫抑制剂]]治疗者发生率更高。此外也可见于[[肺脓肿]]、[[支气管扩张]]或[[肺癌]]合并[[感染]]等。

任何可引起[[肺部感染]]的[[细菌]]均可产生[[胸腔积液]]。以往的类肺炎性胸腔积液以[[肺炎球菌]]或[[溶血性链球菌]]最常见，在[[抗生素]]普遍应用以后，则以[[金黄色葡萄球菌]]为主。近年来[[厌氧菌]]和[[革兰阴性杆菌感染]]呈上升趋势。根据1974～1993年的一些文献报道，类肺炎性胸腔积液的[[病原体]]有如下特点：①需氧性细菌比[[厌氧性细菌]]稍多。②金黄色葡萄球菌和肺炎球菌占革兰阳性[[细菌感染]]的70%。③如胸液为单一的革兰阳性细菌感染，主要的[[致病菌]]依次为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和[[化脓]]性[[链球菌]]。④[[革兰阳性菌]]的感染机会是[[革兰阴性菌]]的2倍。⑤[[大肠埃希菌]]是最常见的革兰阴性杆菌，但罕见单独引起[[脓胸]]。⑥除大肠埃希菌外，克雷伯[[杆菌]]、[[假单胞菌]]和[[流感嗜血杆菌]]是最常见的革兰阴性杆菌，上述3种细菌约占革兰阴性细菌性脓胸的75%。⑦拟[[杆菌属]]和胨链球菌(peptostreptococcus)是[[感染性]]胸腔积液的最常见的2种厌氧菌。⑧单一的[[厌氧菌感染]]一般不引起脓胸。

(二)发病机制

类肺炎性胸腔积液可分成3个阶段，这3个阶段并不十分明确，可逐渐出现：

1.[[渗出]]阶段(exudative stage) 此阶段的特征是[[无菌]]性胸液迅速地渗出到[[胸膜腔]]。胸液的来源仍未明确，可能来自肺的间质。胸液的特征是[[白细胞]]低，[[乳酸脱氢酶]]低，[[葡萄糖]]水平和[[酸碱度]]正常。如果在此阶段适当应用抗生素，胸腔积液不会进行性增多，也不用[[胸腔]]内插管引流。

2.[[纤维]]脓性阶段(fibropurulent stage) 如果没有进行适当的治疗，在某些情况下细菌可以从邻近的[[肺炎]]入侵到胸液。这一阶段是以大量的胸液为特征，胸液中有许多[[多形核细胞]]、细菌和[[细胞]]碎屑。[[纤维蛋白]]沉积在被累及的[[脏层]]和[[壁层]]胸膜。当此阶段发展时，[[积液]]倾向于形成包裹和形成限制膜。包裹预防了脓胸的扩展，但增加了胸膜腔胸腔[[导管]][[引流]]的困难。当发展到这一阶段时，胸液pH和葡萄糖水平进行性下降，[[LDH]]水平进行性增高。

3.[[机化]]阶段(organization stage) [[成纤维细胞]]从脏层和壁层胸膜表面向积液处生长，产生一无弹性的膜称胸膜皮(pleural peel)，影响肺的[[膨胀]]。胸液浓稠，如未及时治疗，脓液可突破胸壁或肺，形成胸壁脓性[[窦道]]或[[支气管胸膜瘘]]。
==类肺炎性胸腔积液的症状==
[[类肺炎性胸腔积液]]的[[临床表现]]主要决定于患者是[[需氧菌]]或[[厌氧菌感染]]。

需氧菌[[肺炎]]伴有[[胸腔积液]]和无胸腔积液的肺炎的临床表现基本相同。患者表现为急性起病，[[发热]]、[[寒战]]、[[胸痛]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]和血[[白细胞]]增高，有肺部[[炎症]]和[[积液]]的[[体征]]。无胸腔积液的[[肺部感染]]患者[[胸膜炎]]性胸痛发生率为59%，伴胸腔积液者为64%。无胸腔积液肺炎患者外周血[[白细胞计数]]为17.1×109/L，而积液者为17.8×109/L，两者无明显不同。如患者未及时治疗的时间越长，发生胸腔积液的可能性越大。如[[抗生素]]治疗48h以上仍发热，提示为复杂性类肺炎性胸腔积液。患者如先表现为肺炎尔后出现胸腔积液则诊断为类肺炎性胸腔积液较易。年老体弱和(或)接受[[糖皮质激素]]及[[免疫抑制剂]]的患者，可无上述急性[[症状]]而发病。

厌氧菌感染的肺炎伴胸腔积液多为[[亚急性]]起病，70%患者多于病后1周就诊，就诊时间越晚，越容易并发胸腔积液。许多患者[[口腔]]卫生较差，且有饮酒、[[意识丧失]]或误吸史。大多数患者白细胞明显增多([[中位数]]23.5×109/L)和轻度[[贫血]]。

1.确定肺部炎症根据临床症状、体征和[[胸部X线检查]]诊断并不困难，肺部炎症包括[[细菌性肺炎]]，[[肺脓肿]]和[[支气管扩张]][[感染]]。应尽早行[[痰培养]]和药敏，必要时行[[纤维]]支气管镜、环甲膜[[穿刺]]或经皮穿刺吸取分泌物培养，尽可能查明[[病原体]]，以指导临床治疗。

2.确定有无胸腔积液对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在;确定是否有复杂性类肺炎性胸腔积液是非常重要的，因为[[胸腔]]内插管引流与否与其[[死亡率]]有关。

3.确定积液的性质一旦确诊为类肺炎性胸腔积液，应尽早作胸腔穿刺，检查胸液常规、[[生化]](如pH、[[蛋白质]]、[[葡萄糖]]、[[淀粉酶]]和[[LDH]]等)、[[细菌]][[革兰染色]]和[[细菌培养]]。然后根据胸液检查的情况，决定是否须胸腔插管[[引流]]。
==类肺炎性胸腔积液的诊断==

===类肺炎性胸腔积液的检查化验===
[[胸腔积液]]早期可表现为[[无菌]]性浆液性[[渗出]]，pH&gt;7.30，[[细胞]]分类以多形核细胞为主。随病情的进一步加重，发展为典型的[[类肺炎性胸腔积液]]，表现为脓性渗出，pH&lt;7.10，以上，此时胸腔积液[[涂片]][[革兰染色]]或[[细菌培养]]可阳性。

胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，[[葡萄糖]]&gt;3.3mmol/L，细胞分类以多形核细胞为主。随病情的进一步加重，发展为典型的类肺炎性胸腔积液，表现为脓性渗出，葡萄糖&lt;2.2mmol/L，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。

胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，[[LDH]]&lt;500U/L，细胞分类以多形核细胞为主。随病情的进一步加重，发展为典型的类肺炎性胸腔积液，表现为脓性渗出，LDH&gt;1000U/L，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。

胸腔积液早期可表现为无菌性浆液性渗出，细胞分类以多形核细胞为主。随病情的进一步加重，发展为典型的类肺炎性胸腔积液，表现为脓性渗出，[[中性粒细胞]]总数在10×109/L以上。

肺的[[物理]]检查结合[[胸部]]的[[X线]]征象对中等量以上的[[积液]]确定较易，而少量胸腔积液则要通过细致的检查才能确定。前后位或侧位胸片[[肋膈角]]模糊或变钝，或膈肌模糊者提示有胸腔积液，可改变体位透视或侧卧位胸片确定，此时液体散开，肋膈角或膈肌变清晰。[[CT]]对胸腔积液诊断效率更高，还可鉴别肺和[[胸膜]]病变，了解肺实质病变的位置和特征，有助于鉴别诊断和指导治疗。此外，[[超声波]]检查也可确定有无胸腔积液存在和[[穿刺]]定位。
===类肺炎性胸腔积液的鉴别诊断===
需与[[胸膜]][[疾病]]、[[肺脓肿]]、[[肺癌]]合并[[感染]]相鉴别。
==类肺炎性胸腔积液的并发症==
合并[[贫血]]。
==类肺炎性胸腔积液的预防和治疗方法==
(一)治疗

[[肺炎]]伴[[胸腔积液]]的治疗主要有两方面，一是[[抗生素]]的选用，二是要否[[胸腔]]插管[[引流]]。Light根据[[炎症]]性胸腔积液的发展过程把胸腔积液分成7类，对临床处理具有较大的指导意义。

Ⅰ类：无意义的胸腔积液(nonsignificant pleural effusion)。胸腔积液量少，侧卧位[[X线]]胸片[[积液]]厚度&lt;10mm，无须胸腔穿刺。

Ⅱ类：典型的[[类肺炎性胸腔积液]](typical parapneumonic pleural effusion)。侧卧位X线胸片积液厚度&gt;10mm。积液中[[葡萄糖]]&gt;2.2mmol/L，pH&gt;7.20，胸腔积液[[革兰染色]]或培养阴性。单用抗生素治疗。

Ⅲ类：边沿性复杂性类肺炎性胸腔积液(borderline complicated pleural effusion)。7.001000U/L和葡萄糖&gt;2.2mmol/L。胸腔积液革兰染色或培养阴性。抗生素系列性胸腔穿刺。

Ⅳ类：单纯性复杂性胸腔积液(simple complicated pleural effusion)。pH&lt;7.00和(或)葡萄糖&lt;2.2mmol/L和(或)革兰染色或培养阳性。积液无包裹，肉眼非脓性。插管引流抗生素。

Ⅴ类：复合性复杂性类肺炎性胸腔积液(complex complicated pleural effusion)。pH&lt;7.00和(或)葡萄糖&lt;2.2mmol/L和(或)革兰染色或培养阳性。多发性[[包裹性胸腔积液]]。胸腔插管引流 [[溶栓药]]物[[胸腔内注射]](一般不需胸腔镜或[[胸膜剥脱术]])。

Ⅵ类：单纯性[[脓胸]](simple empyema)。积液肉眼脓性。单一包裹或游离积液。胸腔插管引流胸膜剥脱术。

Ⅶ类：复合性脓胸(complex empyema)。多发性包裹积液。胸腔插管引流溶栓药物胸腔内注射。往往需要胸腔镜治疗或胸膜剥脱术。

抗生素选用的主要原则基于肺炎是社区获得性抑或[[医院]]获得性。社区获得性肺炎病情不重者，推荐的抗生素是第二或[[第三代头孢菌素]]，或β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂(如[[替卡西林]]/[[克拉维酸钾]])加大环内酯类抗生素(如[[红霉素]]和[[克拉霉素]])。严重的社区获得性肺炎可用大环内酯类加上具有抗[[假单胞菌]]活性的第三代头孢菌素(如[[头孢他啶]]或[[头孢哌酮]])。

[[医院获得性肺炎]]大多由[[肠道]]革兰阴性杆菌、[[铜绿]]假单胞菌或[[金黄色葡萄球菌]]和[[厌氧菌感染]]引起。金黄色葡萄球菌用[[萘夫西林]]和[[万古霉素]];[[革兰阴性杆菌感染]]用第三代头孢菌素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂加上[[氨基糖苷类]]药物。如果系厌氧菌感染，可选用[[甲硝唑]]或[[克林霉素]]。由于胸液内的抗生素水平和[[血清]]的水平相似，因此治疗肺炎的抗生素剂量可为胸液提供足够的抗生素浓度，并无必要由于胸液的存在而增加抗生素的剂量。

是否行胸腔引流主要依据胸腔积液的性质。如胸腔积液pH≥7.30，葡萄糖&gt;3.3 mmol/L，胸腔积液为[[渗出]]阶段，可不作过多处理，只要全身给予相应的抗生素，加强支持和对症治疗，即可治愈。但对中等量以上积液，仍需抽液，加快积液的吸收。若应用抗生素后，临床[[症状]]未改善，胸液量逐渐增多，或胸液黏稠脓性，[[涂片]]或培养有[[细菌]]，pH&lt;7.0，葡萄糖&lt;2.2mmol/L，应尽早行胸腔插管引流。如不及时引流，胸液易变成包裹，造成引流的困难。如胸腔积液pH介于7.00～7.30之间，或[[LDH]]&lt;1000U/L，动态观察积液的变化，根据情况可反复抽液，或必要时插管引流。

对胸腔插管引流效果不佳或发展成脓胸者，可行脓液的[[溶栓]]治疗，胸腔内注入[[链激酶]](25kU/次，总量不超过250kU/人)或[[尿激酶]](100kU/次，总量不超过400kU/人)。效果不佳者，可胸腔镜行粘连松解、清创排脓、胸膜剥脱术等。

(二)预后

据统计，住院的[[细菌性肺炎]]的患者约有40%伴有胸腔积液，伴有胸腔积液的肺炎其[[病死率]]高于无胸腔积液的肺炎患者。
==类肺炎性胸腔积液的护理==
明确病因，治疗原发病。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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