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2014-02-06T07:12:29Z

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[[重症肌无力]]是一种[[神经]]-[[肌肉]]接头部位因[[乙酰胆]]硷[[受体]]减少而出现传递障碍的自家[[免疫性]][[疾病]]。临床主要特征是局部或全身[[横纹肌]]于活动时易于[[疲劳]][[无力]]，经休息或用抗胆硷[[酯酶]]药物后可以缓解。也可累及[[心肌]]与[[平滑肌]]，表现出相应的[[内脏]][[症状]]。

【病因与发病机理】

近年来根据超威结构的研究发现，本病主要是[[突触后膜]]乙酰胆硷受体（AChR）发生的病变所致。电[[镜检]]查见[[终板]]的[[突触]]前神经末梢中的[[囊泡]]数目和直径均无改变，但[[突触间隙]]变宽，突触后膜的皱褶变浅变少，所以突触后膜的面积和乙酰胆硷受体数量减少。用从电鳗的放电器官提取并经[[纯化]]的乙酰胆硷受体作为[[抗原]]与[[佐剂]]相混合，[[免疫接种]]于兔、猴、鼠等，在第二交注射抗原后，可造成实验性[[自身免疫]]性重症肌无力模型，并在动物的[[血清]]中测到抗乙酰胆硷受体[[抗体]]（抗AChRab）。临床上约85%患者血清中也可以测到抗AchRab，但抗体浓度与病情严重度不一定平行一致。最新研究表明，这与患者[[血浆]]中[[免疫球蛋白IgG]]阻断了AChR的钠通道有关。这也解释了部份抗AChRab阴性患者的发病机制。

很多临床现象也提示病和[[免疫机制]]紊乱有关。在约70%病例中有[[胸腺增生]]，并出现[[淋巴细胞]][[生发中心]]；另15%患者有[[胸腺瘤]]。此外，患者常伴发其他自家免疫性疾病。部分病员的血清中，可以查到[[抗核]]、抗[[骨骼肌]]、抗胸腺、[[抗甲状腺]][[细胞]]等抗体和[[类风湿因子]]。肌肉活检中常见淋巴细胞集结灶。

本病少数可有家族史（家族性遗传重症肌无力）。组织相容抗原检测发现，欧美国家、日本和我国的患者分别与HLA-DR2、HLA-B12和DR4相关。[[胸腺细胞]]功能研究证明，[[胸腺]]中肌样[[上皮细胞]]表面具有AChR，这种受体在特定的遗传素质影响和[[胚胎]]期[[病毒感染]]下，导致胸腺内肌样上皮细胞的[[烟碱]]型-AChR[[致敏]]，产生循环抗体。经过[[体循环]]，并在[[补体激活]]和参与下，破坏突触后膜，导致突触后膜溶解破坏等一系列形态学改变，从而发生[[肌无力]]症状。

【[[病理]]】

受累骨骼肌的[[肌纤维]]间[[小血管]]周围可见淋巴细胞[[浸润]]，称为[[淋巴]]溢。急性和严重病例中，肌纤维有散在灶性[[坏死]]，并有[[多形核]]和[[巨噬细胞]][[渗出]]与浸润。部分肌纤维[[萎缩]]、肌核密集，呈[[失神经支配]]性改变。晚期病例，可见骨骼肌萎缩，细胞内脂肪性变。少数患者可有局灶性或弥散性[[心肌炎]]样改变。

【[[临床表现]]】

本病见于任何年龄，约60%在30岁以前发病，女性多见。发病者常伴有胸腺瘤。除少数起病急骤并迅速恶化外，多数起病隐袭，主要症状为骨骼肌稍经活动后即感[[疲乏]]，短时休息后又见好转。检查见肌肉有不同程度的无力以及反复收缩后无力的加重。症状通常晨轻晚重，亦可多变。病程迁延，可自发减轻缓解。[[感冒]]、情绪激动、过劳、[[月经]]来潮、使用[[麻醉]]、[[镇静药]]物、[[分娩]]、手术等常使病情复发或加重。及至后期，肌无力症状恒定不再变化。全身所有横纹肌均可受累，受累肌肉的分布因人因时而异，[[颅神经]]支配的肌肉特别是眼外肌最易累及，常为早期或唯一症状；轻则[[眼球]]运动受累，多呈不对称性[[眼睑]]下垂，[[睁眼无力]]、[[斜视]]、[[复视]]、有时双眼[[睑下垂]]交替出现；重者双眼球固定不动。少数[[眼内肌]]也可受累，[[瞳孔散大]]，[[对光反射迟钝]]或消失。[[面肌]]、咽、喉、[[软腭]]、[[舌肌]]、[[颈肌]]和[[肩胛]]带肌亦亦罹病，也可涉及[[呼吸]]肌、[[下肢]]近端肌群以至全身肌肉。症状长期局限于某些横纹肌群者，称局限型重症肌无力，如“眼肌型”、“[[延髓]]肌型”；涉及全身称为“全身型”。但两者常难绝然分开，往往是一种症状的延续和发展和两型症状同时出现。晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、[[肱二头肌]]、[[三角肌]]和[[股四头肌]]等的萎缩。

[[重症肌无力危象]]

当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或[[麻痹]]而致严重[[呼吸困难]]时，称为重症肌无力危象。有三种：

1．[[肌无力危象]]：即[[新斯的明]]不足危象，由各种诱因和药物减量诱发。呼吸微弱、[[发绀]]、烦澡、[[吞咽]]和核痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。可反复发作或迁延成慢性。

2．[[胆碱]]能危象：即新斯的明过量危象，多在一时[[用药过量]]后发生，除上述呼吸困难等症状外，尚有[[乙酰胆碱]]蓄积过多症状：包括毒碱样[[中毒症状]]（[[呕吐]]、[[腹痛]]、[[腹泻]]、[[瞳孔缩小]]、[[多汗]]、[[流涎]]、[[气管]]分泌物增多、心率变慢等），烟碱样中毒症状（肌肉震颤、[[痉挛]]和紧缩感等）以及中枢神经症状（[[焦虑]]、[[失眠]]、[[精神错乱]]、意识不清、描搐、[[昏迷]]等）。

3．反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂理用药后发生。

三种危象可用以下方法鉴别：①[[腾喜龙]]试验，因20分钟后作用基本消失，使用较安全。用10mg溶于10ml[[生理盐水]]中，先[[静注]]2mg，无不适再注射8mg，半分钟注完。数分钟后，肌无力先改善后恶化者为肌无力危象，症状加重者为胆碱能危象，无改善者为反拗性危象。②[[阿托品]]试验：以0.5-1.0mg静注，症状恶化，为肌无力危象，反之属胆碱能危象。③[[肌电图]]检查：肌无力危象[[动作电位]]明显减少波幅降低，胆碱能危象有大量密集动作电位，反拗性危象注射腾喜龙后肌电无明显变化。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床特征诊断不难。肌疲劳试验，如反复睁闭眼、握拳或两[[上肢]]平举，可使肌无力更加明显，有助诊断。为确诊可作以下检查：

一、药物试验：

1．①新斯的明试验：以甲基[[硫酸]]新斯的明0.5mg[[肌注]]或[[皮下注射]]，如肌力在半至1小时内明显改善时可以确诊。如无反应，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再试，如2mg仍无反应，一般可排除本病。为防止新期的明的毒碱样反应，需同时肌注阿托品0.5-1.0mg。

②[[氯化腾喜龙]]试验：适用于病情危重、有[[球麻痹]]或肌无力危象者。用10mg溶于10ml生理盐水中缓慢[[静脉注射]]，至2mg后稍停，若无反应可注射8mg。症状改善者可确诊。

2．电[[生理]]检查：

常用感应电持续刺激，受损肌反应及迅速消失。此外，也可行肌电图重复频率刺激试验，低频刺激波幅递减超过10%以上，高频刺激波幅递增超过50%以上为阳性。[[单纤维肌电图]]出现颤抖（Jitter）现象延长，延长超过50微秒者也属阳性。

3．其他：血清中抗AChRab测定约85%患者增高。[[胸部]]X线摄片或胸腺[[CT]]检查，胸腺增生或伴有胸腺[[肿瘤]]，也有辅助诊断价值。

本病眼肌型需与[[癔病]]、[[动眼神经麻痹]]、[[甲状腺毒症]]、眼肌型[[营养不良]]症、[[眼睑痉挛]]鉴别。延髓肌型者，需与真假球麻痹鉴别。[[四肢无力]]者需与[[神经衰弱]]、[[周期性麻痹]]、[[感染性]][[多发性神经炎]]、进行性脊[[肌萎缩]]症、[[多发性肌炎]]和癌性肌无力等鉴别。特别由[[支气管]][[小细胞]][[肺癌]]所引起的Lambert-Eaton[[综合征]]与本病十分相似，但药物试验阴性。EMG有特征异常：[[静息电位]]低于正常、低频重复电刺激活动[[电位]]渐次减小，高频重复电刺激活动电位渐次增大。

【治疗】

1．药物治疗：

（1）抗胆碱脂[[酶类]]药物：如口服[[吡啶斯的明]]60-360mg/次，3-5次/日，[[溴化新斯的明]]15-90mg/次，3-5次/日。对心率过慢，[[心律不齐]]，[[机械性肠梗阻]]以及[[哮喘]]患者均忌用或慎用。

（2）[[极化]]液（10%[[葡萄糖]]250-500ml内加10%[[氯化钾]]10-15ml，[[胰岛]]不比8-16u）加新斯的明0.5-2.0mg，[[地塞米松]]5-15mg静滴1次/日，10-12次为一疗程。间歇5-7天重复一疗程，一般2-3疗程可出现显效，极化液可使终板机能和乙酰胆碱-胆碱脂酶系统的[[代谢]]功能恢复。也可同时口服或静注钙剂。钙离子不仅在神经骨干传递过程中起重要作用，并有加强乙酰胆碱的分泌功能。

（3）[[免疫抑制剂]]：根据[[免疫功能]]情况分别应用：如①口服[[强的松]]45-80mg次/日，持续3-5个月。②静滴[[环磷酰胺]]200mg，与VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次为一疗程；或50mg口服每日-3次。③[[硫唑嘌呤]]25-50mg口服，2-3次/日，并可长期与强的松联合应用。此外，也可用[[环孢菌素]]（6mg/kg/天）进行治疗。

2．胸腺治疗：

药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，可考虑[[胸腺切除术]]，但以病程较短（5年以内）青年（35岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2-3年，有效率80%。但单纯眼型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。对不宜手术的年老体弱或[[恶性胸腺瘤]]患者，也可以深度[[X线]]，兆伏级X线或钴60作[[放射源]]行胸腺[[放射治疗]]，有效率约70%左右，病程越短（3年以内），年龄越轻（40岁以下），疗效越好，对儿童应从严掌握。

3．[[血液]][[疗法]]：

有条件时可使用血浆替换疗法：也可试用高效价[[丙种球蛋白]]100-200mg/kg，用生理盐水500ml稀释后静滴，1次/周，共3-5次，但丙球具有[[抗原性]]，有肌注丙球引起[[变态反应性脑炎]]的报导，故不宜滥用。

4．[[中医]][[中药]]疗法：

本病祖国医学认为属脾肾虚损，故治以培脾[[补肾]]，[[益气]][[滋阴]]，常用[[补中益气汤]]、[[六味地黄丸]]或[[左归丸]]主之，也有良好疗效。

【危象的治疗】

1．维持和改善呼吸功能，可用人工[[辅助呼吸]]，持续低流量吸氧，[[痰多]]而咳出困难早作[[气管切开]]。

2．正确迅速使用有效抗危象药物：

（1）肌无力危象：甲基硫酸新斯的明1-2mg肌注或0.5-1.0mg静注，好转后根据病情2小时重复一次，日总量6mg，或1-2mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴。如有[[药物过量]]症状，酌情用阿托品0.5mg肌注。能吞咽后改为口服。

（2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并用：①阿托品0.5-2.0mg肌注或静注，15-30分钟重复一次，至毒碱样症状减轻后减量呀间歇使用，直至恢复。②[[解磷定]]，对抗烟碱样作用，以400-500mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴，直至肌肉松弛，肌力恢复。

（3）反拗性危象：停用一切抗胆碱脂酶类药物，至少3天。后从原药量的半量开始给药，同时改用或并用[[激素]]。

危象解除后处理：应继续使用抗胆碱酯酶类药物，并配合其它治疗。

3．本病合并[[感染]]时选用[[抗生素]]应遵循的原则：

（1）首选[[青霉素类抗生素]]、[[先锋霉素]]族抗生素和[[氯霉素]]。

（2）次选[[大环内酯类药物]]，如[[红霉素]]、[[螺旋霉素]]、[[麦迪霉素]]等。但必须注意[[心脏]]和[[血压]]情况，因红、氯霉素均有抑制心肌和降低血压的[[副作用]]。

（3）如上述抗生素无效可慎用氨基糖甙类抗生素、新、卡那、庆大、[[巴龙霉素]]。但必须与新斯的明类药物同用，并相应增加后者的用量。对[[四环素类]]更要慎用。

（4）多粘菌类最好不用，不要同时用两种对神经肌接头有阻滞作用的抗生素，不要同时应用肌肉松弛剂、麻醉剂和安眠镇静药，不要用粘膜、[[浆膜]]给药方法。

（5）对有[[肾脏]]疾病和[[肾功能]]不良的[[重症肌无力症]]病人不宜应用对神经肌接头有阻滞作用的抗生素。

（6）[[氟喹诺酮类药物]]如[[氟哌酸]]等也可使肌无力症状加重，应慎用。

''' ［预防］'''

平素应避免过劳、[[外伤]]、感染、腹泻、[[精神创伤]]等各种诱因，并避免使用各种[[安定]]剂、[[抗精神病药物]]、局部或[[全身麻醉药]]，[[吗啡]]类[[镇痛药]]、碘胺类药物和除[[青霉素]]、先锋霉素和氯霉素外的各种抗生素。必要时作好危象的抢救准备工作。此外，应避免[[灌肠]]，以防[[猝死]]。
==参看==
*[[重症肌无力症]]
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神经病学/重症肌无力 - 版本历史

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