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2014-02-06T07:12:46Z

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[[脑血栓形成]]是指在颅内外供应脑部的[[动脉血]]管壁发生[[病理]]性改变的基础上，在血流缓慢、[[血液]]成分改变或血粘度增加等情况下形成[[血栓]]，致使[[血管]]闭塞而言。

【病因和发病机理】

最常见的病因为[[动脉粥样硬化]]。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成[[溃疡]]，[[血小板]]、血液中其它有形成分及[[纤维]][[粘附]]于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在[[血压]]下降、血流缓慢、[[血流量]]减少，血液粘度增加和[[血管痉挛]]等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致[[动脉]]完全闭塞。[[糖尿病]]，[[高血脂症]]和[[高血压]]等可加速[[脑动脉]]粥样硬化的发展。脑血栓形成的好发部位为[[颈总动脉]]，[[颈内动脉]]、[[基底动脉]]下段、[[椎动脉]]上段，椎一基底动脉交界处，[[大脑中动脉]]主干，[[大脑后动脉]]和[[大脑前动脉]]等。其它病因有非特异动脉炎、[[钩端螺旋体病]]、[[动脉瘤]]、[[胶原]]性病、[[真性红细胞增多症]]和头颈部[[外伤]]等。

【病理】

梗塞后的脑组织由于[[缺血]]缺氧发生软化和[[坏死]]。病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑[[肿胀]]，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始[[液化]]。其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质[[增生]]形成[[疤痕]]，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。

【[[临床表现]]】

（一）一般[[症状]]：本病多见于50～60岁以上有[[动脉硬化]]的老年人，有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，[[颅内压增高]]不明显。

（二）脑的局限性[[神经症]]状：[[变异]]较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。

1．颈内动脉系统

（1）颈内动脉系统：以[[偏瘫]]、偏身[[感觉障碍]]、[[偏盲]]三偏征和精神症状为多见，主侧半还需病变尚有不同程度的[[失语]]、失用和失认，还出现病灶侧的[[原发性]][[视神经萎缩]]，出现特征性的病侧[[眼失明]]伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性[[麻痹]]，Horner征，[[动眼神经麻痹]]，和[[视网膜]]动脉压下降。如[[颅外]]段动脉闭塞时，颈动脉可有触痛，呈条索状，搏动减退或消失，[[颈部]]可听到异常血管杂音。如侧支循环良好，临床上可不出现症状。[[多普勒超声]]扫描除可发现[[颈动脉狭窄]]或闭塞外，还可见到[[颞浅动脉]]血流量呈逆向运动。

（2）大脑中动脉：最为常见。主干闭塞时有三偏征，主侧半球病变时尚有失语。中动脉表浅分支前[[中央动脉]]闭塞时可有对侧面、[[舌肌]][[无力]]，主侧受累时可有[[运动性失语]]；中央动脉闭塞时可出现对侧[[上肢]][[单瘫]]或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍；顶后、[[角回]]或颞后[[感觉性失语]]和失用。豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。

（3）大脑前动脉：由于[[前交通动脉]]提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时，常侵犯[[额叶]]内侧面，[[瘫痪]]以下肢为重，可伴有[[下肢]]的[[皮质]]性感觉障碍及[[排尿障碍]]；深[[穿支]]阻塞，影响[[内囊]]前支，常出现对介中枢性面舌瘫及上肢[[轻瘫]]。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。

2．椎一基底动脉系统

（1）[[小脑]]后下动脉（Wallenberg）[[综合征]]：引起[[延髓]]背外侧部梗塞，出现[[眩晕]]、[[眼球震颤]]，病灶侧[[舌咽]]、[[迷走神经]]麻痹，[[小脑性共济失调]]及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。

（2）旁正中央动脉：甚罕见，病灶侧舌肌麻痹对侧偏瘫。

（3）小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶[[侧耳]]鸣、[[耳聋]]，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。

（4）基底动脉：[[高热]]、[[昏迷]]、针尖样[[瞳孔]]、四肢[[软瘫]]及[[延髓麻痹]]。急性完全性闭塞时可迅速危及病人生命，个别病人表现为[[闭锁综合征]]。

（5）大脑后动脉：表现为枕[[顶叶综合征]]，以偏盲和一过性[[视力]]障碍如黑朦等多见，此外还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支可伴有[[丘脑综合征]]，有偏身感觉障碍及[[感觉异常]]以及[[锥体外系]]等症状。

（6）基底动脉供应桥脑分支：可出现下列综合征：①桥脑旁正中综合征(Foville综合征)：病灶侧外展不能，两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。②桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征）：病灶侧[[周围性面瘫]]及[[外直肌]]麻痹，伴病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。③桥脑被盖综合征（Raymond-Cestan综合征）：病灶侧有不[[自主运动]]及[[小脑体]]征，对侧肢体及轻瘫及感觉障碍，[[眼球]]向病灶侧凝视不能。

（三）[[实验室检查]]

[[血尿]]常规、[[血沉]]、[[血糖]]、[[血脂]]及[[心电图]]应列为常规检查项目。[[脑脊液]]无色透明，压力、[[细胞]]数和[[蛋白]]多正常。[[脑血管造影]]可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度。头颅CT扫描，在24~48小时等密度，其后病灶处可见到低密度区。[[磁共振]]（[[MRI]]），检查则可在早期发现梗塞部位。正电子发射[[计算机断层扫描]]（PET），不仅能测定脑血流量，还能测定脑局部[[葡萄糖]][[代谢]]及氧代谢，若减低或停止、提示存在梗塞。

【诊断与鉴别诊断】

本病多因[[脑动脉硬化]]引起，其诊断要点为：年龄在50岁以上具在动脉硬化、糖尿病、[[高血脂]]者；既往有[[短暂性脑缺血发作]]史；多在安静状态下发病，起病缓慢；意识多清楚，较少[[头痛]]、[[呕吐]]；有局限性[[脑出血]]相鉴别（见前）。还应与[[颅内占位性病变]]，[[散发性脑炎]]和[[脑寄生虫病]]等鉴别。

【病程和预后】

凡病情和动脉硬化轻，[[心功能]]良好和侧支循环较佳者，治疗后多数恢复较好，少数常遗留有不同程度的[[后遗症]]。年老体弱，严重糖尿病，有昏迷及[[合并症]]或反复发作者预后不佳。

【治疗】

（一）[[急性期]]：以尽早改善[[脑缺血]]区的[[血液循环]]、促进[[神经]]功能恢复为原则。

1．缓解[[脑水肿]]：梗塞区较大严重患者，可使用[[脱水]]剂或[[利尿剂]]，但量不宜过大，时间不宜过长，以防脱水过度导致[[血容量]]不足和[[电解质紊乱]]等。

2．改善[[微循环]]：可用[[低分子右旋糖苷]]，能降低血粘度和改善微循环：500ml一次静滴每日一次，8～10天为一疗程。也可以用[[706代血浆]]用法相同。

3．稀释血液：①等容量[[血液稀释疗法]]：通过[[静脉]]放血，同时予置换等量液体；②高容量血液稀释疗法：[[静脉注射]]不含血液的液体以达到扩容目的。

4．[[溶栓]]：①[[链激酶]]：初次剂量为50～100万加入[[生理盐水]]100ml内，静脉半小时滴完，维持量为60万<sup>U</sup>溶于葡萄糖液250～500ml内静脉6小时滴完，4次/d，24小时内维持用药，直到病情不再发展为止，但一般不超过7天。②[[尿激酶]]：第一天用1万～3万，分～3次加入葡萄糖液内静滴，1～2周为一疗程。用药期注意[[出血倾向]]，1～2年内用此药者不宜再用。有[[出血]]素质、低[[纤维蛋白原]][[血症]]、[[败血症]]、[[空洞型肺结核]]、严重[[肝病]]、[[心内膜炎]]及近期内有出血者忌用。应用链激酶时应作[[过敏试验]]。

5．抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间也须严密注意出血倾向，出血性[[疾病]]、活动性溃疡、严重[[肝肾]]疾病、[[感染性]]血栓及高龄者忌用。①[[肝素]]：12500～25000<sup>U</sup>，溶于10%葡萄糖液500～1000ml内，静滴1～2天，以后根据病情掌握使用。②[[双香豆素]]：同时口服，第一日～300mg，以后维持量为50～100mg/d，治疗天数以病情而定；③[[新抗凝]]：口服，第一日mg，第二日mg，以后用4～8mg/d维持量。此外，临床上还有用[[蛇毒]]制剂、[[藻酸双酯钠]]等等。

6．[[扩张血管]]：一般认为[[血管扩张剂]]效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。常用的药物有：罂杰碱30mg口服或[[肌注]]2～3/d，或60～90mg加入5%葡萄糖500ml内，静滴，1次/d。还可应用[[环扁桃酯]]、[[已酮可可碱]]、倍他定等。也可使用钙离子[[拮抗剂]]，以防止[[继发性]]血管痉挛，如[[尼莫地平]]40mg，3次/d；[[西比灵]]5～10mg。1次/晚。

7．其他：除上述治疗原则外，本病还可使用[[高压氧疗法]]，体外反搏[[疗法]]和[[光量子血液疗法]]等。后者将自体血液100～200ml经过[[紫外线]]照射和充氧后回输给自身，每5～7天一次，5～7次为一疗程。

[[中药]]以[[补气]]、[[活血]]、通络为[[治则]]，常用[[补阳还五汤]]和丹参等。同时使用脑腹康、r氨酷酸和[[胞二磷胆碱]]等，有助于改善脑代谢。

本病也有应用手术治疗者，如颈内动脉颅外段[[血栓切除术]]，或颅内一外动脉[[吻合术]]。但疗效不佳，近几年应用较少。也有应用颈动脉腔内血管形术。如系[[颈椎病]][[骨质增生]]所致者可行[[骨刺]]清除术和[[颈椎]]侧前方减压术等。

在治疗过程中，将血压维持适当水平，不宜偏低。对瘫痪肢体，应早期进行被支活动及[[按摩]]，以[[促进功能恢复]]，并防止肢体挛缩[[畸形]]。

（二）恢复期：继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用[[理疗]]、[[体疗]]和[[针灸]]等。

此外，可长期服用抗血小板聚集剂，如[[潘生丁]]或[[阿斯匹林]]等（见后），有助于防止复发。
==参看==
*[[脑血栓形成]]
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