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2014-02-06T07:13:05Z

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[[肌营养不良症]]是由[[遗传因素]]所致的以进行性[[骨骼肌]][[无力]]为特征的一组[[原发性]]骨骼肌[[坏死]]性[[疾病]]，临床上主要表现为不同程度和分布的进行性加重的骨骼肌[[萎缩]]和无力。也可累及[[心肌]]。

【病因与发病原理】

本病病因是[[遗传异常]]，在不同的类型中可以不同的方式进行，但遗传因素通过何种机制最终造成[[肌肉]]变性，则始终未明。目前认为可能由于遗传缺陷引起[[肌细胞]]膜形态结构异常，[[肌膜]]通透性及转运功能改变，使肌酶从[[胞浆]]中大量经肌膜“漏出”并使[[血清]]中有关酶相应增加；肌酶的外溢导致[[核糖体]][[代偿]]性合成更多的肌酶，由于这种[[代偿作用]]相当有限，一定时间后肌细胞即遭受破坏，为[[增生]]的[[结缔组织]]取代。

自80年代初把[[DNA重组]]技术引入研究后，对[[假性肥大]]型肌营养不良症的遗传研究已取得突破性进展，除肯定其为X-[[连锁隐性]][[遗传病]]外，尚发现DMD[[基因座]]是在XP21（即X[[染色体]]短臂2区1带）上，很可能其两个亚型DMD及BMD是[[等位基因]]XP21[[基因缺陷]]导致骨骼肌中缺乏一种特异的[[抗肌萎缩蛋白]]（Dystrophin），致肌管发育受阻、肌细胞再生能力差，造成肌管形态和功能上明显异常。

【[[病理]]】

病变[[肌纤维]][[肿胀]]，粗细不等，散布于正常[[纤维]]之间，肌[[横纹]]消失，有空泡形成、玻璃样变和颗粒变性，肌核增大增多且排列成链，肌纤维分裂，残存的肌纤维间有结缔组织增生及脂肪沉淀。疾病早期的肌纤维有再生现象，表现为[[肌浆]]的[[嗜碱]]染和肌核与[[核仁]]的增大、晚期病者，肌纤维极不规则，甚至消失，完全脂肪和结缔组织替代，各种不同类型之[[肌营养不良]]，在光镜上尚有细微差别，假胀大型萎缩肌纤维呈圆形，而肩肱型萎缩肌纤维呈角状，肢带型肌纤维之萎缩成角状，园形者均有。心肌可有类似变化。电镜观察：最早有[[肌节]]内明支Z线模糊，同一肌源纤维的相邻几个明带受侵，明带间的间带基本正常，继而一条肌源纤维受累，病变继续发展则为大片肌源纤维溶解，继发[[神经纤维]]脱髓的改变。

【[[临床表现]]】

按照典型的遗传形式和主要临床表现，可将肌营养不良症分为下列类型：

（一）假肥大型属X-连锁隐性遗传，是最常见的类型，根据临床表现，又可分为Duchenne型和Becker。

1．Duchenne型[[营养不良]]症（DMD）：也称严重性假肥大型营养不良症，几乎仅见于男孩，母亲若为[[基因]][[携带者]]，50%男性[[子代]]发病，常起病于2-8岁，初期感走路苯拙，易于跌倒，不能奔跑及登楼，站立时[[脊髓]]前凸，[[腹部]]挺出，两足撇开，步行缓慢摇摆，呈特殊的“鸭步”[[步态]]，当由仰卧走立时非常困难，必先翻身俯卧，再双手攀缘两膝，逐渐向上支撑起立（Gower征），均由于[[骨盆]]带肌肉无力，萎缩，并波及髋、[[膝关节]]和足部的[[伸肌]]之故。随后病情发展累及[[肩胛]]带及[[上臂]]肌群则两臂不能上举，成[[翼状肩]]胛，最后肋间肌和[[面肌]]亦可无力，某些受累肌肉由于肌纤维被结缔组织和脂肪所替代而变得肥大坚实，此种“假性肥大”80%见于[[腓肠肌]]，亦可见于肢近端肌肉、[[股四头肌]]及臂肌。[[腱反射]]减低或消失，无感觉障碍。后期常由[[肌萎缩]]而致[[肌腱挛缩]]和[[关节强硬]][[畸形]]，不少患儿尚伴有[[心肌病]]变，[[心电图]]可有P-R间期延长、Q波加深等异常。部分病儿[[智力低下]]。血清[[CPK]]明显增高，本病预后差，多数在20岁前不能行走而卧床不起，常死于[[肺炎]]、[[心衰]]或慢性消耗。

2．Becker型（BMD）：也称良性假肥大型肌营养不良症，常在10岁以后起病，首[[发症]]状为骨盆带及股部肌肉力弱，进展缓慢，病程长，出现[[症状]]后25年或25年以上才不能行走，多数在30-40岁时仍不发生[[瘫痪]]，预后较好，其血清CPK升高不如Duchenne型显著，肌肉[[组织化学]][[染色]]可见ⅡB纤维，也与DMD不同。

（二）面肩-肱型肌营养不良症：属[[常染色体]][[显性]]遗传，男女均有，青年期起病，首先面肌无力，常不对称，不能露齿，突唇．闭眼及皱眉，[[口轮匝肌]]可有假性肥大，以致[[口唇]]肥厚而致突唇，有的肩、肱部肌群首先受累，以致两臂不能上举而成垂肩，上臂[[肌肉萎缩]]，但[[前臂]]及手部肌肉不被侵犯。病变也可累及胫前肌和肌盆带肌群，引起[[下肢]]无力、萎缩而致垂足和[[脊柱前凸]]。心肌不受影响。[[血清酶]]正常或微增。病程进展极慢，常有顿挫或缓解。

（三）[[肢带型肌营养不良]]症：属[[常染色体隐性]]遗传，偶为显性，常散发，两性均见，起病于儿童或青年，首先影响骨盆带肌群及[[腰大肌]]，行走困难，不能登楼，步态摇摆，常跌倒，有的则只累及股四头肌。病程进展极慢。晚期可侵犯肩胛带肌群。有的肩胛带肌群首先受累，则成为肩-腓肌型营养不良时、若不属于面-肩-肱型者；应属肢带型。

（四）其它类型：股四头肌型、远端型、[[进行性眼外肌麻痹]]型、眼肌-咽肌型（垂睑、[[吞咽困难]]）等，均极少见。

【辅助检查】

（一）血清酶测定：①血清肌酸磷酸激酶（CPK）：CPK增高是诊断本病重要而敏感的指标，可在出生后或出现临床症状之前已有增高，当病程迁延时活力逐渐下降。亦可用于检查基因携带者，阳性率为60-80%。诊断困难时可皮下或[[静脉注射]]去氢氢化[[考的松]]1mg/kg体重，4-6小时后患者血清CPK可显著升高。②[[血清肌红蛋白]]（MB）：在本病早期及基因携带者中也多显著增高。③血清[[丙酮]]酸酶（PK）：也很敏感，但正常人血清PK值随年龄增长而减低，因此不同年龄组要用不同标准值，20岁以下正常男女血清PK值为119.00，20岁以上男性为84.30，女性为77.50，以上三项血清酶中CRK，PK的阳性率高于[[Mb]]，三项综合检出率为70%左右。④其它酶：如[[醛缩酶]]（ADL），[[乳酸脱氢酶]]（[[LDH]]），[[谷草转氨酶]]（[[GOT]]），[[谷丙转氨酶]]（GPT）等，也可增高，但均非[[肌病]]的特异改变，亦不敏感，但在[[神经]]源性肌萎缩中，无[[假阳性]]现象，故能与CPK和Mb的测定起相辅相成作用。此外，血红[[细胞膜]][[Na]]+，K+[[ATP]][[酶活性]]降低也有助于本病的确诊。

（二）尿检查：尿肌酸排出增多，[[肌酐]]减少。

（三）[[肌电图]]：可见插入[[电位]]延长，肌松弛时出现[[自发电位]]，轻收缩时运动单位电位的平均波幅和平均进限均较正常为低，也可见短棘波多相电位，强收缩时可见病理干扰相，峰值电压小于1000μv，[[运动神经]][[传导]]速度正常。

（四）肌活检：可见如前述的病理改变，若有条件可应用X-[[CT]]或[[核磁共振]]检查技术，能发现肌肉变性的程度和范围，可为临床提供肌肉活检的优选部位。

【诊断与鉴别诊断】

在典型病例，根据缓慢起病，进行性加重的病程，肌萎缩及无力呈选择性的肢体近端型的特殊分布，四肢腱反射低或消失，无感觉障碍，不难诊断。在性连隐性遗传型，家族中第一例发病后，对以后病例可通过血清CPK，Mb和PK等的测定而得以早期明确诊断。早年起病者，需要同[[婴儿]]型脊肌萎缩症及[[腓骨肌萎缩症]]相鉴别。此时肌电衅检查具有重要临床助诊价值。[[成年期]]起病者需同[[亚急性]]或慢性[[多发性肌炎]]、[[重症肌无力症]]及慢性多发性感染性[[神经炎]]相鉴别。对肢带型肌营养不良症尚需与[[线粒体肌病]]相鉴别。

【治疗】

无特殊治疗，各种[[疗法]]如[[别嘌呤醇]]、[[心痛定]]、[[能量合剂]]、[[肌苷]]、[[加兰他敏]]、[[联苯双脂]]、[[阿胶]]、[[胰岛素]][[葡萄糖]]疗法、[[腮腺素]]、大剂量VitE及[[高压氧舱]]疗法等，均不见效，但最近应用[[体外反搏治疗]]据云有一定效果。[[理疗]]、[[体疗]]等[[支持疗法]]以及支架、手术纠正畸形等可作辅助治疗之用。

【预防】

做好[[遗传咨询]]是预防本病的重要措施，如有可能应提倡产前[[羊水细胞]]检查染色体，以判定[[胎儿]]性别，如为患胎应中止[[妊娠]]。

近年来有用[[免疫印迹法]]从DMD患儿的肌活检[[标本]]中检测抗萎缩[[蛋白]]，此法可为临床确认提供直接的特异[[生化]]指标。抗肌萎缩蛋白检测和[[基因检测]]并可用于携带者的检出，为遗传咨询提供可靠的信息。
==参看==
*[[肌营养不良症]]
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