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2014-02-06T07:12:40Z

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[[瘫痪]]是指[[肌肉]]的收缩[[无力]]至完全不能。根据其无力程度分为不完全性瘫痪，（[[轻瘫]]、肌力检查为1-4度）和[[完全性瘫痪]]（肌力为0度）两种。'''产生瘫痪的原因有三种：'''

（一）神经原性瘫痪：根据运动通路受损的部位又分为：

1．上[[运动神经元]]性瘫痪：[[皮质]]运动区至支配[[脊髓前角]]的[[锥体束]]发生病变所产生的瘫痪。特点是：①瘫痪范围较广泛。②由于锥体束损害后[[牵张反射]]的释放，瘫痪肢体[[上肢]][[屈肌]]、[[下肢]][[伸肌]]肌张力增高，称为[[痉挛]]性瘫。但[[急性期]]（[[休克]]期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。③正常受抑制的[[腱反射]]被释放，出现腱反射亢进。④正常被抑制的原始[[反射]]又复出现，即[[病理反射]]阳性。⑤除久病后瘫痪肢体呈废用性[[萎缩]]外，无[[肌肉萎缩]]。⑥电检测无[[变性反应]]。皮质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元生瘫痪但[[临床表现]]多不全同（详见后文）。

2．下运动神经元性瘫痪：脊髓前角、[[前根]]、[[神经丛]]及[[周围神经]]损害后引起的瘫痪，其特点是：①瘫痪多较局限。②由于牵张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低，呈现弛缓性瘫痪。③[[反射弧]]传出通路的损害导致腱反射减低或消失。④不出现病理反射。⑤因[[运动神经]]兴奋[[传导]]障碍至一部分[[肌纤维]]废用，加之末梢部位的[[乙酰胆碱]]释放减少，致使[[交感神经]]营养作用减弱，肌肉萎缩明显。⑥电检测呈变性反应。

（二）肌原性瘫痪：

肌肉本身或[[神经]]肌接头部位病变所引起的瘫痪。

（三）功能性瘫痪：

为[[癔症]]引起的瘫痪，详见[[精神病]]学。

'''瘫痪的定位可根据临床上肢体瘫痪的部位和范围，按[[单瘫]]、双下肢瘫、[[偏瘫]]和四肢瘫分别进行定位诊断如下：'''

'''（一）单瘫（指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪）的定位诊断：'''

1．[[大脑皮质]]运动区（前中央回）损害：司掌躯体各部位运动的[[锥体细胞]]，在前中央回呈特殊的倒入状排列，故其下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪，如病变在优势半球累及[[额下回]]后部Broca区时，还可伴有[[运动性失语]]。上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。病变如局限于皮质时，瘫痪始终为弛缓性，与一般上运动神经元性瘫痪后期为痉挛性者不同。当病变引起刺激[[症状]]时，瘫肢还可出现局限性运动性[[癫痫]]发作而无明显瘫痪。多见于[[肿瘤]]、[[血管病]]和[[外伤]]等。

2．[[脊髓]]半横贯性病变：①胸段病变：因同侧[[皮质脊髓束]]受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪：病变同时累及[[后索]]及[[脊髓丘脑束]]，分别引起损害水平以下同侧感觉和对侧痛[[温觉]]减退，称为“脊髓半横贯[[综合征]]”（Brown-Sequard综合征）。②腰段病变：损及同侧脊髓前角，出现病变侧下肢运动神经元性瘫痪，常伴有下肢[[放射性痛]]和感觉减退等[[马尾]]症状，以上均多见于脊髓压迫病的早期。

3．[[脊髓前角病变]]：[[颈膨大]]（颈5-胸1）支配上肢的肌肉运动，腰膨大（腰2-[[骶]]2）支配下肢的肌肉运动，上述部位病变可分别引起上、下肢部分肌肉下运动神经元性瘫痪，并因刺激作用，伴有瘫肌的肌纤维震颤。病变如仅限于[[前角]]时，无感觉障碍，多见于[[脊髓前角灰质炎]]等。伴浅感觉分离则见[[脊髓空洞]]等。

4．[[脊神经前根]]病变：所产生的瘫痪与前角损害者相同，但肌纤维震颤较粗大，称肌纤维束性震颤，此外病变常同时累及邻近的后根，故多伴有相应的根性分布的[[感觉障碍]]，如上下肢的[[放射性]]疼痛，浅感觉的减退、丧失呀[[过敏]]等。多见于[[神经根炎]]，[[增生]]性[[脊柱炎]]，早期[[椎管内占位性病变]]。

5．神经丛损害：近端损害同相应的脊神经前根损害的症状，远端者则表现为其组成的有关神经干损害症状。以[[臂丛]]近端病变为例：①臂丛[[上干]]型损害（[[上臂]]从瘫痪，Erb-Du-chenne瘫痪）：为颈5-6[[神经根]]受损，表现上肢近端和[[肩胛]]带肌肉瘫痪、萎缩、上肢不能上举、屈肘和外旋。二头肌腱反射和挠[[骨膜]]反射消失，上肢挠侧放射性疼痛和感觉障碍，[[前臂肌]]肉和手部功能正常。多见于外伤、[[产伤]]等。②臂丛下干型（下臂丛瘫痪，Klumpke-Dejerine瘫痪）为颈7-胸1神经根受损表现，肌肉瘫痪和萎缩以上肢远端包括手部为主，尺侧有放射性疼痛和感觉障碍，可有Horner征。多见于[[肺尖]]肿瘤、[[锁骨骨折]]、[[颈肋]]等。

6．神经干病变：神经干为[[混合神经]]，损害后除引起该[[神经支配]]的肢体部份肌肉的下运动神经元性瘫痪外，并有相应区域内的感觉和[[植物神经]]障碍，后者如[[皮肤]]发凉、[[紫绀]]、指（趾）甲脆变或呈现沟状，严重时皮肤出现难愈的[[溃疡]]等。以下介绍常见的神经干损害：①挠神经损害：挠神经主要支配上肢伸肌肌群，损害后突出表现为手腕下垂，腕及[[手指]]不能伸直，感觉障碍仅见于拇、[[食指]]背侧小三角区。高位损害时则上肢伸肌全瘫痪，[[前臂]]挠侧感觉亦受累。多见于外伤和压迫性病变，少数也见于铅、砷及[[酒精中毒]]。②[[尺神经损害]]：[[尺神经]]主要支配尺侧腕，指屈肌和[[骨间肌]]，损害后表现为掌屈力弱，[[小指]]活动和[[拇指内收]]不能，各指分开、拼拢不能，骨间肌、[[小鱼际]][[肌萎缩]]而呈爪状。③[[正中神经损害]]：尺神经主要支配前臂的[[旋前]]、掌屈、指屈和[[拇指对掌]]等肌肉，损害后出现[[前臂旋前]]困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，[[鱼际]]肌明显萎缩形成“[[猿手]]”，伴第一至三指及[[无名指]]的挠侧感觉减退，早期可有[[灼性神经痛]]。外伤及压迫性病多见。腕部操作时主要表现为[[拇指]][[运动障碍]]，见于[[腕管综合征]]。④[[坐骨神经]]干损害：坐骨神经主要支配股后侧肌群和[[小腿肌]]肉，损伤后的主要特点有：沿坐骨神经[[走行]]（从臀部向股后、[[小腿]]后外侧）的放散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足困难。小腿外侧[[痛觉]]减退，牵拉坐骨神经时出现疼痛，故Kernig征Laseque征等阳性。多见于[[炎症]]、[[梨状肌综合征]]等。⑤[[腓总神经]]损伤：腓总神经支配下肢的[[腓骨]]肌及[[胫骨前肌]]群，损伤后出现足下垂（致行走呈跨阈[[步态]]），足、趾不能[[背屈]]，足不能转向外侧，小腿前外侧肌肉萎缩，小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍。常见于外伤。

'''（二）双下肢瘫痪的定位诊断'''

1．双侧旁[[中央小叶]]病变：双下肢上运动神经元性瘫痪，但多呈弛缓性，可有双下肢运动性癫痫发作，并有失抑制性高张力型[[膀胱]]障碍。见于该部位占位性病变及[[上矢状窦]]病变。

2．[[脊髓病]]变：

（1）[[脊髓横贯性损害]]：损害平面所支配的肌肉因前角受损，呈现下运动神经元性瘫痪，损害平面以下肢体因皮质脊髓束受损，呈现上运动神经元性瘫痪（[[脊髓休克]]期可为弛缓性瘫）；损害平面以下所有深浅感觉减退或消失；[[括约肌]]障碍因脊髓损害水平不同而异，骶髓以上急性病变的休克期，表现为失张力性膀胱，但休克期过后，如膀胱反射弧的功能恢复，可逐渐转变为反射性膀胱，此外损害平面以下尚有泌汗、皮肤营养及[[血管]]舒缩障碍。多见于脊髓压迫性病变、[[急性脊髓炎]]及脊髓餐伤。胸、腰节段损害的具体表现如下：①胸段（胸髓2-12）：双下肢呈上运动神经瘫痪，病灶水平以下的全部感觉缺失，大、[[小便]]障碍，受损髓节支配的躯干部位常有[[神经根性痛]]或束带感。②腰膨大（腰髓1-骶髓2）：双下肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢及[[会阴]]部全部感觉丧失，大小便障碍，伴有下腰或（和）下肢的神经根性痛。

（2）脊髓其它损害：①腰膨大部的两侧脊髓前角损害：出现双下肢下运动神经元性瘫痪而不伴有感觉和括约肌障碍，偶见于脊髓前角灰质炎。②胸髓两侧侧索损害：引起双下肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯损害症状，见于脊髓压迫病的早期和[[原发性侧索硬化]]症。③胸髓两侧侧索和后索损害：双下肢上运动神经元性瘫痪，伴有深感觉丧失和[[感觉性]][[共济失调]]，肌张力和腱反射改变视侧索和后索何者损害为主而定，如当后索损害为主时下肢肌张力减退，腱反射消失。见于[[营养代谢]]障碍引起的后侧索硬化综合征和Friedrich型家庭[[遗传性共济失调症]]。

3．双侧[[腰骶神经根病]]变：双下肢呈现下运动神经元性瘫痪，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的浅感觉障碍，因[[骶神经]]根受损，出现失张力性膀胱。见于[[脊髓蛛网膜]]，中央型[[椎间盘]]突出及脊髓膜炎等。

'''（三）偏瘫的定位诊断'''

1．大脑皮质损害：[[大脑]]广泛性损害累及整个[[中央前回]]时，可引起对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫，可伴对侧肢体局限性运动性癫痫发作。优势半球病变时，并伴有运动性失语，累及后[[中央后回]]时常有皮质觉障碍。多见于[[脑膜炎]]。

2．[[内囊]]病变：由于锥体束、[[丘脑]]皮质束及[[视放射]]均在内囊通过，因此内囊损害后除出现病灶对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫外，可伴有对侧偏身感觉障碍以及对侧同向[[偏盲]]，即“三偏综合征”。常见于[[脑血管病]]变和肿瘤等。

3．半卵园中心病变：由于上、下行的感觉和运动通路及其支配颜面和上、下肢的[[纤维]]在此呈扇形分散排列，病变常使各种纤维受损程度不同，因此偏瘫常表现为上下肢和颜面受累程度不同，运动与感觉障碍的轻重也不相平行。多见于颅内肿瘤及血管病变。

4．[[脑干病变]]：因脑干病变损害所在平面同侧的[[颅神经]]运动核和髓内的核下纤维，以及未交叉到对侧去的皮质脊髓束，而出现病灶同侧颅神经的周围性瘫痪，对侧肢体上运动神经元性瘫痪，称为交叉性瘫痪。多见于[[脑干]]肿瘤、炎症及血管病变。不同损害平面其表现也各异。如：①[[中脑]]病变：病灶侧[[动眼神经麻痹]]、对侧中枢性面、舌瘫及肢体瘫痪（Weber综合征）。②桥[[脑病变]]：病灶同侧[[外展神经]]及[[面神经麻痹]]、对侧中枢性舌瘫及肢体瘫痪（Millard Gubler综合征）。③[[延髓]]病变：病灶同侧[[球麻痹]]或[[舌下神经麻痹]]，对侧肢体瘫痪。

5．脊髓病变：见于颈髓半横贯性损害。高颈段病变表现为病灶同侧上、下肢上运动神经元瘫痪，颈膨大病变则表现为病灶侧上肢下运动神经元性瘫痪，下肢上运动神经元性瘫痪，同时伴有病灶侧损害水平以下深感觉障碍，对侧痛温觉障碍（脊髓半切综合征，Brown-Sequard综合征）。

'''（四）四肢瘫的定位诊断'''

1．大脑皮质和皮质下广泛病变：双侧中枢性面、舌瘫、四肢上运动神经元性瘫痪，同时因双侧皮质脑干束受损而有[[吞咽]]和构音障碍等[[假性球麻痹]]症状，因皮质[[感觉区]]病变而有皮质性感觉障碍，并有[[失语]]和[[癫痫大发作]]等。见于[[脑膜脑炎]]。内囊双侧病变除双侧偏瘫和躯体感觉障碍外有强迫性哭、笑等精神症状。多见于先后两次发作的脑血管病。

2．脑干双侧病变：双侧偏瘫伴感觉障碍外，并有双侧损害水平的[[颅神经麻痹]]。见于脑干肿瘤、[[脑干脑炎]]等。

以上病变如仅侵及双侧锥体束，表现为双侧肢体上运动神经元性瘫痪伴有假性球麻痹而无感觉障碍。见于原发性侧索硬化症。

3．颈髓双侧病变：

（1）颈髓横贯性损害：①高颈段病变：四肢上运动神经元性瘫痪，病灶水平以下全部感觉丧失，大小便障碍，可能出现[[膈肌麻痹]]或刺激症状（[[呼吸困难]]或[[呃逆]]），以及后[[颈部]]向枕部放散的神经根性疼痛。②颈膨大部病变：双上肢下运动神经元性瘫痪、双下肢上运动神经元性瘫痪、病变水平以下全部感觉缺失、大小便障碍、常伴有霍纳（Horner）征（颈髓1[[侧角]]受损）、并可有向上肢放射的神经根性疼痛。

（2）其它脊髓损害：①颈髓侧索双侧损害：四肢上运动神经元性瘫痪，不伴感觉障碍，极少数病人可有括约肌障碍。见于原发性侧索硬化症。②双侧颈髓前角及侧索损害，因损及颈膨大前角[[细胞]]而呈现上肢下运动神经元性瘫痪；下肢则因侧索受损而呈现上运动神经元性瘫痪。见于[[肌萎缩侧索硬化症]]。③脊髓双侧前角病变：四肢呈现下运动神经元性瘫痪，无感觉及膀胱障碍。见于进行性脊肌萎缩症。

4．周围神经损害：四肢呈下运动神经元性瘫痪，伴有套式感觉障碍。见于格林-巴利（Guillain-Barre[[综合症]]）。

5．肌原性瘫痪：四肢呈现弛缓性瘫痪，无感觉障碍。见于[[周期性麻痹]]、[[重症肌无力]]、癌性[[肌病]]、[[多发性肌炎]]等。
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神经病学/瘫痪的定位诊断 - 版本历史

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