112.247.67.26：以“{{Hierarchy header}} 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。...”为内容创建页面

2014-02-06T07:12:45Z

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病史是诊断[[疾病]]的重要依据之一和着手诊断的第一步。对[[神经系统疾病]]而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的[[癫痫大发作]]，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时[[症状]]的描述作出的。又如[[偏头痛]]等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，[[阳性体征]]也不太多，且仅凭可能看到的某些[[体征]]如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如[[血管病]]多系突然发病，[[炎症]]常为急性或[[亚急性]]发病，[[肿瘤]]或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性[[抽搐]]，表明是对侧[[大脑]][[中央前回]]的病变；一侧[[上肢]]持续性的麻木[[无力]]，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。

病史采取的方法和一般[[内科]]疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要[[病状]]及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如[[心血管疾病]]、[[颅脑外伤]]、[[寄生虫病]]、[[感染]][[发热]]或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如[[癫痫]]、偏头痛、[[肌病]]等，还需了解其家族史。小儿病人尚应了解[[围产期]]情况和[[生长发育]]情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。

病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带[[暗示性]]的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于[[问诊]]的技巧。现就'''有关问诊中应注意的几个方面叙述如下：'''

一、对[[主诉]]的主要症状必需明确无误

如病人叙述的“[[头晕]]”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“[[眩晕]]”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“[[昏迷]]”，要弄清究系[[意识丧失]]，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对“肢体[[瘫痪]]”，要弄清是因[[肢体疼痛]]或[[关节强直]]致使肢体活动受限，还是确系[[肢体无力]]引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。

二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况

此点将有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。例如急聚发病的脑部病变多系费[[颅脑]]或[[蛛网膜下腔出血]]、[[脑梗塞]]、瘤[[卒中]]、[[急性炎症]]及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进展应考虑到[[颅内占位性病变]]和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如[[多发性硬化]]、[[蛛网膜炎]]、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。些外，还应注意，在某些急聚起病的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的[[头痛]]。[[脑血栓形成]]之前已有多次短暂性[[缺血]]发作所致的眩晕或[[肢体麻木]]无力，[[脊髓肿瘤]]突发[[截瘫]]前已有长期的[[腰背痛]]等等。

三、对主要症状的确切表现不能含混

例如对“[[抽风]]”必须要进一步时确肢体抽搐的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、[[小便失禁]]或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成误诊。例如，将癫痫大发作以后的[[昏睡]]时间和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为[[癔病]]。

四、对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加了解

这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为[[脑膜炎]]或[[全身性感染]]或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑[[脑膜脑炎]]、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、[[高血压性脑病]]、偏头痛、低颅压综合症、[[青光眼]]等。又如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。

最后还应指出，对采集病史的可靠性必须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的平状予以肯定，有的病人因病重不适，或因意识或[[智力障碍]]而随口回答，也有的病人对某些病情不愿如实作答（如癔病病人常否认精神因素）；有时病史系因素陪伴人员代述，可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个别情况更有伪造病史者。凡此种种，都应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾之处，以免延误抢救时机。

关于病史的记录，应在充分掌握病史和进行查体后，对疾病的诊断和鉴别诊断已有一定的考虑或甚至已较明确之后，立即加以整理，并系统而有重点，简明而又精确地加以记录。内容及词句发布简练和重点突出。一方面不能将与诊断无关的病人的繁琐赘述，原样地加以记录，另一方面对与诊断及鉴别诊断有关的阴性资料也应加以记载。总之，衡量一份病史是否合格的标准是，病史完成后能不能对病变的部位及其可能的性质有了初步的了解或近似的诊断。如果病史完成后仍心中无数，要明确诊断几乎是不大可能的。
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