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2014-02-06T07:13:20Z

以“{{Hierarchy header}} 解决头痛诊断的关键在于：①对头痛的发病机理有所了解；②对常见的头痛原因及其症状特点有一个系...”为内容创建页面

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解决[[头痛]]诊断的关键在于：①对头痛的发病机理有所了解；②对常见的头痛原因及其[[症状]]特点有一个系统的概括的认识；③重视并掌握一套[[问诊]]技巧；④有目的、有重点的进行检查。

【发病机理】

头痛是因头颈部[[痛觉]]末稍[[感受器]]受到刺激产生异常的[[神经冲动]]传达到脑部所致。[[颅外]]组织除[[颅骨]]本身外，自[[骨膜]]直至[[五官]]、[[口腔]]均对疼痛敏感；颅内组织只有[[静脉窦]]及其回流[[静脉]]、颅底硬脑以及脑底[[动脉]]对疼痛敏感，脑部其余组织均对痛觉不敏感。颅内痛觉经第Ⅴ、Ⅳ、Ⅹ对[[脑神经]]和第2～3对[[颈神经]][[传导]]，颅外痛觉除上述[[神经]]外，尚可经[[交感神经]]传导。

产生头痛的主要机理有：①颅内外动脉的扩张（[[血管性头痛]]）；②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）；③颅内[[外感]]觉敏感组织发生[[炎症]]（例如[[脑膜]]刺激性头痛）；④颅外[[肌肉]]的收缩（[[紧张性]]或肌收缩性头痛）；⑤传导痛觉的[[颅神经]]和颈神经直接受损或发生炎症（[[神经炎]]性头痛）；⑥五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等。在发生上述头痛过程中有致痛的[[神经介质]]参与，如P物质、[[神经激肽]]A、5[[羟色胺]]（[[5-HT]]）、[[降钙素基因相关肽]]（CGRP）、[[血管活性肠肽]]（VIP）和[[前列腺素]]（PGE）等。此外，精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受[[阈值]]的降低有关。与任何疼痛一样，疼痛的严重程度也因人而异，同一病人的头痛也可因当时的身体和精神状况不同而有所不同。此外，一些[[疾病]]中的头痛，其产生机理也常非单一因素引起。如：[[高血压]]性头痛既有与[[血压]]直接有关的血管性头痛，也有与情绪紧张有关的肌收缩性头痛，而血压恢复正常后，后者并能得到缓解。了解这些对头痛的防治有重要意义。

【[[常见病]]因的症状特点】

为了便于临床系统的思考，可将常见头痛的原因归纳为下列四类：

'''一、颅内病变引起的头痛'''

疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有[[呕吐]]、[[神经系统]]损害[[体征]]、[[抽搐]]、[[意识障碍]]、精神异常以至生命体征的改变。

（一）[[脑膜脑炎]]：属脑膜刺激性头痛，颈项部也多疼痛，有[[脑膜刺激征]]。起病多较急骤，并有[[发热]]和[[脑脊液]]的阳性所见。

（二）[[脑血管病]]：

1．[[出血]]性脑血管病：[[脑出血]]多有[[剧烈头痛]]，但不以头痛就诊。以头痛为主诉者为[[蛛网膜下腔出血]]，常因无[[偏瘫]]等神经系统局限体征，而被漏诊。本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为[[先天性动脉瘤]]、[[动静脉畸形]]和[[脑动脉硬化]]。血性陈旧出血性脑脊液可以确诊。

2．[[缺血性脑血管病]]：[[脑血栓]]一般甚少头痛，但椎一[[基底动脉]]短暂[[缺血]]发作性头痛并不少见，以下诸占可作为诊断依据：①头痛可因头位转动或直立位时诱发。②头痛前后或同时多伴有其他[[脑干]]短暂性缺血症状，以[[眩晕]]最多见，其他可有闪辉暗点、黑朦、[[复视]]、口面麻木、耳内疼痛、[[视物变形]]等。③可有轻微的脑干损害体征，如[[眼球震颤]]（患者头后仰转颈，使一侧[[椎动脉]]受压后更易出现）、一侧[[角膜反射]]或（和）咽[[反射]]的迟钝或消失、[[平衡障碍]]或阳性[[病理反射]]等。④有明确病因，如脑动脉硬化、[[糖尿病]]、[[冠心病]]以及[[颈椎]]的[[增生]]、[[外伤]]或[[畸形]]等。⑤脑血流图（头后仰转颈后波幅下降达30%以上）、颅外段椎动脉[[多普勒超声]]检查（管径狭窄或/和[[血流量]]降低）、[[眼震电图]]（转颈后出现眼震）等[[实验室检查]]阳性。

缺血性脑血管病产生头痛的机制，可能因颅内供血不足，颅外[[血管]][[代偿]]性扩张所致，因此，也具有血管性头痛特点。

3．脑动脉硬化：系因脑部[[缺氧]]引起。头痛多伴[[神经衰弱]]表现，有高血压者则有高血压头痛特点，并有轻微神经系统损害体征，眼底和[[心脏]]等有[[动脉硬化]]征象和[[血脂]]增高等。

4．[[高血压脑病]]：高血压患者如血压骤升而致脑部[[小动脉]][[痉挛]]发生急性[[脑水肿]]时，可因急性[[颅内压增高]]而产生剧烈头痛，眼底可见[[视网膜动脉痉挛]]、出血、[[渗出]]等。多见于[[尿毒症]]和子痫等。

（三）颅内肿物及颅内压增高：包括[[脑瘤]]、[[脑脓肿]]、颅内血肿、[[囊肿]]（[[蛛网膜炎]]）、脑寄生虫等。一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移、可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛），如[[垂体瘤]]可产生双颞或[[眼球]]后胀痛，头痛呈进行性加重，并有神经系统局限体征；另一方面，80%的肿物患者有颅内压增高，全[[头部]]呈现胀痛、炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生（因平卧一夜后脑静脉郁血，[[颅内压]]更加增高），以后逐渐为持续性痛，在[[咳嗽]]、用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐、[[视乳头水肿]]、[[视网膜出血]]、精神症状、[[癫痫]]等。详见第五节。

（四）[[低颅压综合征]]：多发生于[[腰椎穿刺]]、[[颅脑损伤]]、手术或脑膜脑炎等之后以及严重[[脱水]]等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在0.59-0.78kPa（70-80mm水柱）以下，或完全不能流出。起坐后突发剧烈头痛，常伴[[恶心]]、呕吐、系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛。平卧后头痛即迅速缓解。偶或有[[徐脉]]和[[血压升高]]。

（五）癫痫性头痛：多见于青少年及儿童、头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、[[流涕]]、流泪、[[腹痛]]、意识障碍或恐怖不安等。[[脑电图检查]]特别在发作进常有癫痫波形，也可有其他类型的癫痫发作史、癫痫家族史和有关的病因史，服用[[抗癫痫药物]]可控制发作。可能系各种疾病导致[[间脑]]部位异常放电所致。

（六）颅脑损伤后头痛：颅脑损伤早期头痛与[[软组织损伤]]、脑水肿、[[颅内出血]]、[[血肿]]、[[感染]]等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性[[神经症]]”或“[[脑外伤]]后综合症”。但很大一部分患者或并发或单独尚有其他头痛表现，机制也十分复杂。常见的有血管性头痛（包括各种类型的[[偏头痛]]类血管性头痛）、肌收缩头痛、颅表[[神经痛]]以及[[头皮]][[疤痕]]引起的头痛等。系与局部血管、血管运动中枢、头皮、[[颈肌]]、颈神经根或头颈部各个神经分枝受损有关，有的则和并发的颈椎损伤所致的椎动脉短暂缺血等因素有关。少数头痛为外伤晚期[[并发症]]引起，如颅内血肿、外伤性[[脑蛛网膜炎]]、低颅压综合征、自发性气脑、癫痫性头痛以及晚发性脑脓肿、[[脑膜炎]]等。故应详细询问病史并作有关检查，明确头痛的性质和类型，不宜不加分析笼统地诊断为脑外伤[[后遗症]]。

'''二、颅外头颈部病变引起的头痛'''

（一）最重要和常见的为血管性头痛：呈现与[[脉搏]]一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻。可分为两类：

1．偏头痛类：均呈急性复发性发作，并伴有一些特异症状。

（1）偏头痛：常在青春期发病，部分患者有家族史，多因劳累、情绪因素、[[经期]]等诱发。典型者（眼型偏头痛）头痛发作前先有眼部先兆，如闪辉、黑朦、雾视、[[偏盲]]等，也可有面、舌、[[肢体麻木]]等，与颅内血管痉挛有关。约10-20分钟后，继以颅外[[血管扩张]]，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，多伴有[[面色苍白]]、肢冷、[[嗜睡]]等，并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至一天恢复。发作频率不等。无上述先兆者称“[[普通型偏头痛]]”。较为常见，发作长者可达数日。少数头痛反复发作后出现一过性[[动眼神经麻痹]]者称“[[眼肌麻痹]]型偏头痛”，但发病久后眼肌麻痹不再恢复。本病发[[病机]]制复杂，近年倾向于认为，诱发因素作用于中枢神经后，经[[单胺]]能通路产生[[神经递质]]变化，继之激活[[血小板]]引起5-HT和[[血栓素]]A2（TX A2）的释放和耗竭，相继产生颅内外血管的收缩及扩张，扩张管壁由于吸附5-HT产生血管[[过敏]]，加之[[组织胺]]、[[缓激肽]]等参与，发生头痛及其神经性血管性反应。

（2）[[丛集性头痛]]：成年男性多见，发作时颅内外血管均有扩张，搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主，伴有头痛侧流涕、鼻阻、颜面[[充血]]等，持续约半小时至2小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生。发作持续数周至2-3个月后，逐渐减少，减轻而停止。但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。病因也未完全明了，有的可能和[[过敏反应]]、外伤、[[蝶腭]][[神经节]]或岩大浅[[神经病]]变有关。

（3）颈性偏头痛：与颈椎外伤或增生有关。症状类似偏头痛，但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状，如眩晕、耳内疼痛、[[咽部异物]]感、[[吞咽]]发音障碍等，以及头痛侧[[上肢]]的麻木、疼痛、[[无力]]等颈胸神经根刺激症状。随头痛恢复，上述症状也均消失。间歇期可有[[颈部]]活动受限、颈肌[[压痛]]和颈胸神经根损害的一些体征，有的遗有轻度[[持续性头痛]]。

2．非偏头痛类：无明显的发作性和特异的[[伴发症状]]。多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，如感染、[[中毒]]、[[高热]]、高血压、各种缺氧状态（[[脑供血不足]]、[[心肺功能]]不全、[[贫血]]、[[高原反应]]）以及[[低血糖]]等。恒有原发病症象可资诊断。此外，尚有[[颞动脉炎]]，多见于中老年男性，部分与胶元病有关。病初，[[牙龈]]、枕颈部痛，随后颞侧搏动性剧痛，颞动脉变硬、压痛、屈曲并呈[[结节]]状，局部[[皮肤]]出现[[红肿]]、[[红斑]]，并有[[消瘦]]、发热、[[白细胞]]和[[血沉]]增快等[[全身症状]]。病变累及[[眼动脉]]和颅内动脉时，可出现[[视力]]障碍和其他神经精神症状。本病有的可自愈，但仍应及早使用[[激素]]治疗。

（二）头颈部神经炎性头痛：[[枕大神经]]、[[眶上神经]]和[[耳颞神经]]等，均可因受寒、感染或外伤引起头部神经的神经痛。[[三叉神经]]第一支也可因感染、受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛，称[[三叉神经炎]]或症状性[[三叉神经痛]]。均详见第五章第一节。

（三）头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛：

1．头皮的[[急性感染]]、[[疖]]肿、颅骨[[肿瘤]]均可引起局部头痛。原发病灶明显，诊断不难。

2．[[紧张性头痛]]（肌收缩性头痛）：相当多见。系因头颈部肌肉持续收缩所致，多为前头部、枕颈部或全头部持续性[[钝痛]]。病因大多为[[精神紧张]]或[[焦虑]]所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部[[肌炎]]、颈肌[[劳损]]或[[颈椎病]]所致。

（四）五官及口腔病变引起的头痛：头痛是由原病灶部位的疼痛扩散而来，属“牵涉性头痛”。有明显的原发病征象。当征象不显时，如轻度[[屈光不正]]、慢性[[青光眼]]等，则易漏诊。

1．鼻部病变：

（1）[[副鼻窦炎]]：头痛恒伴有鼻阻、流涕和局部压痛。除[[蝶窦]]炎头痛可在头内深部或[[球后]]外，其他多以病窦部位为主。头痛程度常和副鼻窦[[引流]]情况有关，故前额[[窦炎]]头痛多以晨起为重，久立后逐渐减轻，而上凳窦炎则反之。[[鼻中隔偏曲]]可因损及鼻甲，产生类似[[上颌窦]]为的头痛。

（2）[[鼻咽]]腔癌肿：典型者除头痛外，有[[鼻衄]]、脓涕、多发性颅神经[[麻痹]]（因填塞耳咽管，[[耳聋]]系传导性！）和颈部淋巴结转移。鼻咽腔活检可确诊。少数症状可不典型，应多次作鼻咽腔活检以求早期确诊。

2．眼部病变：

（1）屈光不正（[[远视]]、[[散光]]、[[老视]]）及眼肌平衡失调：头痛多为钝痛，可伴[[眼痛]]眼胀，阅读后加重，并可有阅读错行或成双行现象，久后可有神经衰弱表现。

（2）青光眼：疼痛以患眼为主扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、[[视力减退]]、[[角膜水肿]]、混浊等；慢性者有[[视乳头]][[生理凹陷]]扩大等。测量眼压可明确诊断。

（3）眼部急性感染：也常引起剧烈头痛，但局部征象明显，不易漏诊。

3．耳部病变：[[急性中耳炎]]、[[乳突炎]]可有严重[[耳痛]]并扩及一侧头痛，多呈搏动性。

4．口腔病变：[[牙痛]]有时可扩及病侧面部疼痛。颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛，[[咬合]]时[[关节]]疼痛，并有局部压痛。

'''三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛'''

发生头痛的机制及其原因大致可分为三类：①非偏头痛类血管性头痛：病在见前。②牵引性头痛：见于心功不全、[[肺气肿]]等，因颅内静脉郁血，引起轻度脑[[肿胀]]所致。③神经衰弱性头痛（神经衰弱[[综合征]]）：多见于慢性感染（[[结核]]、[[肝炎]]、小儿[[肠寄生虫]]病等）和[[内分泌]][[代谢]]疾患（[[甲亢]]、[[更年期]]等）。

'''四、[[神经官能症]]及[[精神病]]引起的头痛'''

临床上最常见的头痛原因是神经衰弱，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时，方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点。[[焦虑症]]头痛多伴有明显的焦虑不安表现。[[抑郁]]患者也常有头痛，[[抑郁症]]状反被忽略，应高度警惕。[[癔症]]的头痛多部位不定，性质多变，且有其他[[癔病]]表现，如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等。有时也可出现急性头痛发作，症状夸张，常号哭、翻滚、呼叫，除有零乱的[[感觉障碍]]和双侧[[腱反射]]亢进外，体检及神经系统无其他异常。当询问病史及查体以吸引其注意力后，头痛可明显减轻，[[暗示治疗]]可迅速痊愈。重性精神病中也可有头痛，但很少以头痛为主诉就诊。

【问诊技巧】

病史询问是诊断不可缺少的手段，在头痛诊断中尤为重要。有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等，完全依赖病史即可作出诊断，而且查体可无异常。因此，掌握好问诊技巧，十分重要。

一、首先，应着重了解头痛本身的特点：如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。如表浅的针刺样[[锐痛]]多系颅表神经痛，一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛，而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。其中，弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期）还是持续性的（可有时轻有时重）尤为重要，因为一旦明确为发作性头痛，如果同时再了解发作的诱因，可以大大缩小探索病因的范围，尽快找出诊断的方向。如：①因头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、[[短暂性脑缺血发作]]、颈性偏头痛、[[低血压]]、颅内肿物特别是[[脑室]]系统肿物等。②晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心机能不全（同前）和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等。③和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。④受寒或受伤后短暂的锐痛发作：多为神经痛。

二、其次，要了解与头痛同时伴发的症状，也即各种原发病的应有症状：

当患者自述症状时，资料往往不全，则可从以下三方面了解伴发症状：

1．根据初步问诊中提示的线索，考虑有那几种疾病的可能，着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。如对头痛伴有呕吐者，自应了解有无颅内病变，偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。

2．如初步问诊不能提示明确线索，则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序，对以上各组疾病的常见症状依次加以了解，如有无恶心呕吐、意识障碍、神经系统症状（[[肢体无力]]、麻木、抽搐、视力障碍等）、五官症状（流泪、鼻阻、流涕等）以及发热、躯体症状等，以免遗漏早期的严重病变。

3．如病人一般情况较好，病程又较长，则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。当证实确系神经衰弱后，仍应排除[[颅脑外伤]]，更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。

三、对非初次发病者：还应询问既往的诊断、治疗和疗效，以供参考。

【检查要点】

检查要突出重点，即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后，首先加以检查，以求尽快肯定或否定某些诊断。例如头痛而有呕吐的患者，一旦病史不符偏头痛、青光眼、癫痫、[[胃肠道]]病变等时，应即考虑到颅内病变，要尽快进行一系列神经系统和有关的实验室检查，直至澄清诊断为止。

在明确[[头痛病]]因后，有时还需要进一步的检查，这是由于：①头痛原因可能不止一个，如偏头痛患者易患高血压；脑外伤后头痛除神经衰弱表现外，还可合并有其他类型的甚至颅内并发症的头痛。②一种头痛的病因可继发另一种病因的头痛。如副鼻窦炎可诱发[[眶上神经痛]]，[[中耳炎]]可继发[[颅内脓肿]]等。在临床中均应提高警惕。
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神经病学/头痛的诊断问题 - 版本历史

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