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2014-02-06T07:05:01Z

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[[开角型青光眼]]（open angle glaucoma）也称[[慢性单纯性青光眼]]（chronic simple glaucoma）

此类[[青光眼]]较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉[[症状]]，往往到晚期[[视力]][[视野]]有显着损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。

{{图片|gv7sgtmh.jpg|[[原发性]]青光眼房角与眼压变化的关系}}

上：[[闭角型青光眼]]，房角[[闭锁]]时眼压上升，房角开放时眼压下降

下：开角型青光眼，眼压高时房角仍开放

图10-6 原发性青光眼房角与眼压变化的关系（数字单位为毫米汞柱）

'''（一）病因及发病机理'''

开角型青光眼的病因及[[病理]]改变迄今尚未完全了解。这类青光眼的[[前房角]]是开放的，（图10-6）大都是宽角，其发病原因可能是由于[[小梁网]]，Schlemm管或[[房水静脉]]出现变性或硬化，导致[[房水]]排出系统阻力增加。阻碍的部位大多在小梁网，少部分在房水排出通道的远端（图10-7）。近年来对青光眼[[标本]]进行光镜和电镜观察，发现在Schlemm管壁[[内皮]]下及内皮网间隙中沉淀大量斑状物一[[酸性粘多糖]][[蛋白复合物]]，这些斑状物的量与房水流畅系数有明显的[[负相关]]关系。

研究还表明开角型青光眼房水排出阻力主要在于Schlemm管本身，管腔变窄、进行性[[萎缩]]闭塞，使房水流出阻力增加，是导致眼压升高的主要原因。（图10-7）

{{图片|gv7sgwe2.jpg|开角型青光眼}}

图10-7 开角型青光眼（A、B）

'''（二）[[临床表现]]：'''

发病初期无明显不适，当发展到一定程度后，方感觉有轻微[[头痛]]、[[眼痛]]、[[视物模糊]]及虹视等，经休息后自行消失，故易误认为视力[[疲劳]]所致。中心视力可维持相当长时间不变，但视野可以很早出现缺损，最后由于长期[[高眼压]]的压迫，[[视神经]]逐渐萎缩。视野随之缩小，消失而[[失明]]。整个病程中外眼无明显[[体征]]，仅在晚期[[瞳孔]]有轻度扩大，[[虹膜萎缩]]。

'''（三）诊断'''

慢性单纯性青光眼早期诊断对保护视功能极为重要。

1．病史：详细询问家庭成员有无青光眼病史，对[[主诉]]头痛、眼胀、视力疲劳、特别是[[老视]]出现比较早的患者，老年人频换老视眼镜等，应详细检查及随访。

2．眼压：在早期眼压不稳定，一天之内仅有数小时眼压升高。因此，测量24小时眼压曲线有助于诊断。随着病情的发展，基压逐渐增高。当基压与高峰压之间的差值甚小或接近于零时，就意味着本病发展到最后阶段。

[[眼压描记]]：开角型青光眼病人的房水排出流畅系数降低，因而眼压描记时房水流畅系数C常低于正常值。C值正常范围为0.19～0.65，病理范围&lt;0.13。压畅比Po/C，正常范围&lt;100，病理范围&gt;120。

3．眼底改变：[[视盘凹陷增大]]是常见的体征之一。早期[[视盘]]无明显变化，随着病情的发展，视盘的[[生理凹陷]]逐渐扩大加深，最后可直达边缘，形成典型的[[青光眼杯]]状凹陷。视盘因[[神经纤维]]萎缩及[[缺血]]呈苍白色，正常人视盘杯/盘比常在0.3以下，若超过0.6或两眼杯/盘比之差超过0.2，应进一步作排除[[青光眼检查]]。亦要注意与先天异常鉴别。视盘邻近部[[视网膜]]神经[[纤维]]层损害是[[视野缺损]]的基础，它出现在视盘或视野改变之前，因此，可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。检查时，要充分散瞳和使用足够亮度的无赤光道直接检眼镜。早期青光眼，上、下颞侧弓状[[走行]]的[[神经纤维层]]中，可发现呈暗黑色的细隙状或楔状局限性小缺损。晚期则呈普遍弥漫性萎缩，视网膜呈黄色、颗粒状及[[血管]]裸露。见图10-8。

{{图片|gv7sgzzn.jpg|开角青光眼[[视乳头]]改变}}

图10-8 开角青光眼视乳头改变

4．视野：开角型青光眼在视盘出现病理性改变时，就会出现视野缺损。

（1）中心视野缺损

早期视野缺损主要有[[旁中心暗点]]及[[鼻侧阶梯状暗点]]（Ronne氏鼻侧阶梯），前者位于Bjerrum区或在固视点之旁；表现为与生理[[盲点]]不相连的[[暗点]]，并向中心弯曲而形成弓形暗点(Bjerrum暗点)，最后直达鼻侧的中央水平线，形成鼻侧阶梯（Ronne鼻侧阶梯）。

（2）周边视野改变：首先是鼻侧周边视野缩小，常在鼻上方开始，以后是鼻下方，最后是颞侧，鼻侧变化进展较快，有时鼻侧已形成象限性缺损或完全缺损，而颞侧视野尚无明显变化，如果颞侧视野亦开始进行性缩小，则最后仅剩中央部分°～10°一小块视野，称为管状视野，也可在颞侧留下一小块岛屿状视野，这些残留视野进一步缩小消失，就导致完全失明。（图10-9）。

{{图片|gv7sgqcn.jpg|开角型青光眼的视野改变}}

图10-9 开角型青光眼的视野改变

5．前房角：开角型青光眼多为宽角，即使眼压升高仍然开放。

6．激发试验：开角型青光眼早期诊断有困难时可作以下试验。

（1）饮水试验：检查前晚10点以后停止饮食，第二天清晨[[空腹]]5分钟内饮水1000毫升，饮水前先[[测眼压]]，饮水后每15分钟测眼压一次，共4次，如饮水后眼压高于饮水前8毫米汞柱以上为阳性，检查前应停止抗青光眼药物至少48小时，患有[[心血管疾病]]、[[肾病]]及严重[[溃疡病]]者忌用。

（2）[[妥拉苏林试验]]：测量眼压后，在[[结膜下注射]][[妥拉苏林]]10毫克，然后每隔15分钟测眼压一次，共测4-6次，注射后眼压升高1.197kpa(9毫米汞柱)以上者为阳性，妥拉苏林能使眼压升高，是因为它有[[扩张血管]]的作用，可增加房水的产生。

（3）[[眼球]]压迫试验：为诊断开角型青光眼较可靠的试验之一，检查时将视网膜动脉压计置外直肌止端，指向眼球中心，加压65克（压力波动在±2.5克范围内）共4分钟，去除压力后立即再测眼压，计算眼压下降率R= P0-P1/P0×100%，R 正常值≥91%，可疑范围为45-50%，病理范围是≤44%，P0是开始眼压，Pt是终末眼压。

7．特殊检查

（1）FarnsworthPanel D15和Farnsworth 100-Hue[[色觉检查]]早期患者常有蓝-黄色觉障碍。

（2）[[对比敏感度检查]]（contrastsensitivity test）开角型青光眼患者对此敏感度[[阈值]]升高，敏感度降低。

（3）[[图形视网膜电流图]]（patternelectroretinogram）早期患者即出现波幅降低。

（4）[[图形视诱发电位]]（patternvisual evoked potentials）开角型青光眼患者的图形视诱发电位波幅降低，[[潜伏期]]延长。

上述检查的阳性结果必须与眼压、视盘和视野改变结合起来考虑。

'''（四）治疗'''

本病治疗原则是：①先用药物治疗，若各种药物在最[[大药]]量下仍不能控制眼压，可考虑手术治疗；②先用低浓度的药液后用高浓度的药液滴眼，根据不同药物的有效降压作用时间，决定每天[[点药]]的次数，最重要的是要保证在24小时内能维持有效药量，睡前可改用[[眼膏]]涂眼；③长期应用抗青光眼药物，若出现药效降低时，可改用其他降压药，或联合应用。

1．药物治疗：

（1）缩瞳药：常用0.5%～2%毛果云香碱点眼，必要时可用4%，[[副作用]]少，每日～4次，滴眼后10～15分钟开始缩瞳，30～50分钟达到最大作用，点药时间根据24小时眼压曲线情况，以在眼压开始上升时为宜，一般清晨起床及晚间睡前各一次甚为重要，药物的浓度及点眼次数是依眼压高低而定，原则上是最低的浓度，最少的次数，维持眼压在20毫米汞柱以下最为理想，现在有用一种软性亲水接触镜，浸泡在1%匹罗卡品中2分钟后戴入眼内，30分钟后眼压开始下降，可持续24小时，七十年代开始，有人将药物制成药膜、放入[[结膜囊]]内，它就能用恒定的速度逐渐释放出来，在眼部长时间保持恒定的浓度，常用的是毛果云香碱药膜，将它放在[[下睑]][[穹窿]]部，可维持降压作用一周。

（2）拟肾上腺素类药物：此药既能减少房水的产生，又能增加房水流畅系数，不缩小瞳孔，不[[麻痹]][[睫状肌]]，常用1～2%左旋[[肾上腺素]]，降眼压作用可持续12～24小时，可每日点眼1～2次，常与[[匹罗卡品]]配合使用，效果良好，常见的局部副作用是反应性[[结膜充血]]及[[滤泡]]性[[结膜炎]]，少数可见[[结膜]]及[[角膜]][[色素沉着]]。

（3）[[醋氮酰胺]]（diamox）：如用上述药物后眼压仍高，可加服醋氮酰胺，剂量和次数可根据眼压高低而定，一般为250毫克每日～4次，如眼压下降至正常即可停服。

（4）β[[肾上腺素能受体]][[阻滞剂]]：其目的是抑制房水生成，现用的有α或β肾上腺素的[[受体]]阻滞剂。

①[[心得安]]：能减少房水生成及增加房水排出量，口服40毫克，每日二次，服后一小时眼压开始下降，3小时后降至最低，作用可持续6小时，亦可配成1～2%溶液点眼，每日～4次，[[冠心病]]及[[支气管哮喘]]病者禁用。

②[[噻吗心安]]（timolol）：0.5～2%溶液点眼每日二次，点后1～2小时眼压降至最低，可持续7小时。

（5）对视[[神经]]萎缩的患者，可给予[[复方丹参]]，[[维生素B1]]、B12、C、E及[[三磷酸腺苷]]等药以维持视功能。

2．手术治疗：如经用多种药物治疗，仍不能将眼压控制在2.66kpa（20毫米汞柱）以下，或[[视盘凹陷]]继续加深、视力或视野继续下降或缩小时，应考虑手术治疗，如[[激光]]小梁成形术、[[小梁切除术]]或其他球外[[引流]]手术，手术后，仍可能有10～15%的病人眼压得不到控制。

随访：开角型青光眼经治疗后，即使眼压已经控制，仍应每3～6复查一次，包括眼压、眼底和视力，每年检查一次视野。
==参看==
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