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2014-02-06T10:44:44Z

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在[[肾功能衰竭]]时，体内许多[[蛋白质]]最终[[代谢]]产物不能由[[肾脏]]排出而蓄积于体内，因而可引起一系列[[中毒症状]]，故这类物质称为尿毒性的毒性物质。[[尿毒症]]的毒性物质的作用机制，迄今尚未阐明。有资料表明，胍类尤其是甲基胍，以及未知结构的中分子量物质可能是尿毒症时的主要毒性物质，而[[尿素]]、[[肌酐]]、酚类等也可能和尿毒症某些[[症状]]的发生有关。

（一）胍类化合物的作用

在尿毒症患者的[[血液]]中，各种胍类化合物的含量增多，其中最受重视的是甲基胍，其次为[[胍基]][[琥珀酸]]。

1.甲基胍的作用：甲基胍是由肌酐转变而来，其转变途径可能如下：

正常人[[血浆]]中甲基胍含量甚微，约为8μg，尿素症时可上升达600μg，几乎为正常值的80倍。[[肌酐清除率]]越低，血浆肌酐浓度越高，血浆甲基胍含量也越高。甲基胍主要由肾脏排出。尿毒症时，甲基胍的排出一般仍能维持正常，故血中甲基胍的浓度增高，主要是生成过多所致。

实验表明，大剂量甲基胍注入正常狗的体内，可诱导出许多类似尿毒症的[[临床表现]]，如体重下降、血中[[尿素氮]]升高、[[溶血]]、[[红细胞]]铁[[转换率]]降低（红细胞生成减慢）、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[出血]]、[[运动失调]]、[[痉挛]]、[[嗜睡]]、肺[[淤血]]、[[心室]][[传导阻滞]]，以及物质[[代谢异常]]如[[高脂血症]]，肠道对钙的吸收减少等。甲基胍还有明显的利钠作用，可造成钠的丢失，并具有抑制[[免疫反应]]的作用。因此有人认为甲基胍可能是尿毒症的主要毒性物质。

2．胍基琥珀酸的作用尿毒症时胍基琥珀酸可通过以下两个途径生成：

（1）在正常情况下，[[精氨酸]]和[[甘氨酸]]可在甘氨酸精氨酸[[脒基]]移换酶的作用下，生成胍[[乙酸]]和[[鸟氨酸]]；胍乙酸又可转变为肌酐。尿毒症时上述酶的活性降低，且因肌酐在体内蓄积，故使上述反应不能进行。此时组织中的精氨酸易于和[[门冬氨酸]]在门冬氨酸精氨酸脒基移换酶的作用下，生成胍基琥珀酸。

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（2）在体内[[瓜氨酸]]和门冬氨酸可以生成精氨酸代琥珀酸。正常情况下，精氨酸代琥珀酸[[裂合酶]]活性高，故精氨酸代琥珀酸在B键处断裂，而生成[[延胡索酸]]和精氨酸。尿毒症时，有人认为血中尿素浓度增高可能引起此酶的活性降低，因而精氨酸代琥珀酸在A键处被裂解而生成鸟氨酸和胍基琥珀酸。

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正常人血浆中胍基琥珀酸的浓度约为0.03mg%，而在尿毒症患者可高达8.3mg%，增高200多倍。胍基琥珀酸可抑制[[血小板]]第3因子的活性，又能促进溶血，因而可能与尿毒症的[[出血倾向]]和[[贫血]]有关。

'''（二）未知中分子量物质的作用'''

[[腹膜透析]]与人工[[肾透析]]相比，尽管前一方法清除[[低分子量]]毒性物质的能力远远低于后一方法，但两者的临床效果相差不大。因此有人推测，除低分子量物质外，可能还有借腹膜透析能有效清除的其他物质与尿毒症的发生有关。以后的研究证实，[[腹膜]]比人工肾用的赛璐玢膜更易于让某些中分子量物质透过。因此提出中分子量物质学说以解释尿毒症的中毒症状。中分子量物质的[[分子量]]在300～1，500之间，其[[化学]]结构不明，推测为多肽类物质。有人发现，从尿毒症患者[[透析液]]中提出的中分子量物质，在体外对[[成纤维细胞]]的[[增生]]、[[白细胞]]吞噬作用、[[淋巴细胞]]的增生以及[[细胞]]对[[葡萄糖]]的利用等具有抑制作用。这可能与尿毒症病人[[糖耐量]]降低和[[免疫抑制]]等变化有关。

'''（三）其他毒性物质的作用'''

1．尿素的作用一般认为尿毒症病人血浆尿素浓度的增高不会引起明显的[[毒性]]的反应；但是尿素可抑制[[单胺氧化酶]]，[[黄嘌呤氧化酶]]，以及ADP对血小板第3因子的激活作用。并能使胍基琥珀酸产生增多，从而导致血小板功能异常和出血。此外，尿素增高还会引起糖耐量降低。

2．肌酐的作用在尿毒症期，体内蓄积的肌酐可能并无明显的毒性作用；但在体外将肌酐加到血液中，使其浓度相当于重症尿毒症病人血中肌酐浓度时，却可引起溶血。给正常狗注入肌酐，可降低红细胞的存活时间。此外，肌酐还可引起动物[[倦睡]]和糖耐量降低，故不能认为肌酐是完全无毒的物质。

3．[[尿酸]]的作用[[血浆尿酸]]浓度很高的病人，并发[[心包炎]]也多；因此认为尿酸在心包炎的发病机制中可能起一定作用。

4．酚和酚酸的作用肠道细菌可将芳香族[[氨基酸]]转变成酚和酚酸。在正常人，这些物质被吸收后，可经[[肝脏]][[解毒]]而由肠道和肾脏排出。肾功能衰竭时，由于肝脏解毒功能降低和肾脏[[排泄]]功能减弱，故血浆中酚类含量可以增高。酚类能促进溶血。酚酸如羟苯乙酸在体外可抑制血小板的聚集；因此酚酯可能是导致尿毒症时出血倾向的原因之一。

'''三、尿毒症的防治原则'''

（一）积极防治原发[[疾病]]以防止[[肾实质]]的继续破坏。

（二）[[慢性肾功能衰竭]]患者的[[肾功能]]主要依靠残存的完整[[肾单位]]来维持。任何加重肾脏负荷的因素，均可加重肾功能衰竭；因此应积极消除诱发肾功能恶化的有害因素，例如控制[[感染]]，减轻[[高血压]]等。此外，还应矫正水、[[电解质紊乱]]，纠正[[酸中毒]]等以维持内环境的稳定。

（三）肾功能衰竭患者出现尿毒症时，应采取抢救措施以维持内环境的稳定。常用的措施有腹膜透析、[[血液透析]]（人工肾）等。必要和可能时也可进行同种肾移值以取代患病的肾脏。
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