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2021-07-21T19:07:18Z

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'''（一）[[风湿性心脏病]]'''

[[风湿病]]时病变常累及[[心脏]]各层，故称为[[风湿性全心炎]]（rheumatic pancarditis）。

1．[[风湿]]性[[心内膜炎]] 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）常侵犯[[心瓣]]膜，其中[[二尖瓣]]最常被累及，其次为二尖瓣和[[主动脉瓣]]同时受累。[[三尖瓣]]和[[肺动脉瓣]]一般不被累及。[[腱索]]和[[左心房]]壁内膜有时也可被侵犯。

病变早期表现为浆液性心内膜炎，[[瓣膜]][[肿胀]]、透亮，但[[尸检]]时这种早期变化几乎看不到。镜下，瓣膜因浆液性渗出物而变得疏松，伴有[[巨噬细胞]]的游入，[[胶原纤维]]发生纤维素样[[坏死]]。其后，坏死灶周围出现Anitschkow[[细胞]]，严重病例可有Aschoff小体形成（图8-20）。几周后，在瓣膜[[闭锁]]缘上有单行排列的，直径为1～2mm的疣状[[赘生物]]（verrucous vegetation）。此种心内膜炎又称为疣状心内膜炎（verrucous endocarditis）。这些疣赘物呈灰白色半透明，附着牢固，一般不易脱落（图8-21）。镜下，疣赘物为由[[血小板]]和纤维素构成的[[白色血栓]]。疣赘物主要发生于二尖瓣的[[心房]]面和主动脉瓣[[心室]]面，其原因：由于瓣膜[[炎症]]波及[[内皮细胞]]使之受损伤，同时由于心瓣膜不停地关闭和启开，闭锁缘处内膜经常受到摩擦和血流冲击，使受损内皮细胞脱落，[[内皮]]下[[胶原]]裸露，因而导致[[血栓形成]]。有时，左心房壁亦有血栓形成。

{{图片|gj5s8387.jpg|风湿性心内膜炎}}

图8-20 风湿性心内膜炎

[[心内膜]]切片上见[[增生]]的细胞呈栅状排列并有Aschoff小体形成

[[Image:gj5s82cz.jpg]]

图8-21 风湿性疣状心内膜炎

二尖瓣和主动脉瓣闭锁缘见呈单行排列整齐的细小疣赘物

病变后期，心内膜下病灶发生[[纤维化]]，疣赘物亦发生[[机化]]。由于风湿病常反复发作，瘢痕形成越来越多。心壁内膜可增厚、粗糙和皱缩，尤以左心房后壁更为显著，称为McCallum斑（McCallum’s patch）。

心瓣膜由于病变反复发作和机化，大量[[结缔组织]]增生，致使瓣膜增厚、卷曲、缩短以及[[钙化]]，瓣叶之间可发生粘连和纤维性愈着，腱索增粗和缩短，终致形成慢性[[心瓣膜病]]（图8-22）。

{{图片|gj5s84mx.jpg|风湿性二尖瓣瓣膜病}}

图8-22 风湿性二尖瓣瓣膜病

瓣膜增厚、变形，瓣叶粘连，腱索增粗、缩短。左心房显著扩张

2． [[风湿性心肌]]炎风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）主要累及[[心肌]]间质结缔组织。心肌[[小动脉]]近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体（图8-23）。小体呈弥漫性或局限性分布，大小不一，多呈梭形，最常见于[[左心室]]后壁、[[室间隔]]、左心房及[[左心耳]]等处。后期，小体发生纤维化，形成梭形小[[瘢痕]]。

{{图片|gj5s81my.jpg|风湿性心肌炎}}

图8-23 风湿性心肌炎

心肌间质中[[血管]]旁可见群集的Anitschkow细胞（Aschoff小体），小体已有部分纤维化。右下角为Anitschkow细胞的高倍放大照片，其核状似枭眼

有时在儿童，[[渗出]]性病变特别明显，心肌间质发生明显[[水肿]]及弥漫性炎性细胞[[浸润]]。严重者常引起[[心功能不全]]。

风湿性心肌炎常可影响心肌收缩力，临床上表现为心搏加快，第一心间低钝，严重者可导致心功能不全。[[心电图]]常见P-R间期延长，可能是由于病变波及[[房室结]]或[[迷走神经]][[兴奋]]所致。

3． [[风湿性心包炎]] 风湿病时，[[心包]]几乎总被累及，但临床上，仅15％的风湿性心包炎（rheumatic pericarditis）病例被确诊。病变主要累及心包[[脏层]]，呈浆液性或浆液纤维素性炎症，[[心外膜]]结缔组织可发生纤维素样变性。[[心包腔]]内可有大量浆液渗出（[[心包积液]]）。[[叩诊]]心界向左、右扩大，[[听诊]]时[[心音]]遥远，[[X线]]检查，心脏呈梨形。当有大量[[纤维蛋白]]渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成[[绒毛]] 状，称为绒毛心（cor villosum）（图8-24）。恢复期，浆液逐渐被吸收，纤维素亦大部被溶解吸收，少部分发生机化，致使心包的脏、壁两层发生部分粘连，极少数病例可完全愈着，形成[[缩窄性心包炎]]（consrictive pericarditis）。

{{图片|gj5s83uv.jpg|风湿性心外膜炎}}

图8-24 风湿性心外膜炎

心外膜上覆盖一层纤维素性[[假膜]]，呈绒毛状（绒毛心）

'''（二）[[风湿性关节炎]]'''

约 75％[[风湿热]]患者早期出现风湿性关节炎（rheumatic arthritis）。常累及大[[关节]]，最常见于膝和[[踝关节]]，其次是肩、腕、肘等关节。各关节常先后受累，反复发作，局部出现红、肿、热、痛和[[功能障碍]]。镜下，病变主要为[[浆液性炎]]，并有少量[[淋巴细胞]]和纤维素渗出，有时在关节周围结缔组织内可有少数Aschoff小体形成。愈复时，浆液性渗出物被完全吸收，一般不留[[后遗症]]。

'''（三）风湿性[[动脉炎]]'''

风湿性动脉炎（rheumatic　 arteritis）可发生于[[冠状动脉]]、[[肾动脉]]、[[肠系膜]]动脉、[[脑动脉]]、[[主动脉]]和[[肺动脉]]等。[[急性期]]，血管壁发生粘液样变性和纤维素样坏死，伴有炎症细胞浸润，可有Aschoff小体形成，并可继发血栓形成。后期，血管壁因瘢痕形成而呈不规则增厚，管腔狭窄。

'''（四）[[皮肤病]]变'''

渗出性病变：躯干和四肢[[皮肤]]出现[[环形红斑]]（erythema annulare），为环形或半环形淡红色斑，1～2日可消退，发生于风湿热的急性期，对急性风湿病有诊断意义。镜下，[[红斑]]处[[真皮]]浅层血管[[充血]]，血管周围水肿及炎性细胞浸润。

增生性病变：[[皮下结节]]（subcutaneous　nodules）多见于肘、腕、膝、踝关节附近伸侧面皮下，直径0.5～2cm，圆形或椭圆形，质地较硬，活动，压之不痛。镜下，[[结节]]中心为大片纤维素样坏死物质，其周围可见增生的[[纤维]][[母细胞]]和Anitschkow细胞呈栅状排列，伴有炎性细胞（主要为淋巴细胞）浸润。数周后，结节逐渐纤维化而变为[[瘢痕组织]]。风湿热时，皮下结节并不经常出现，但有诊断意义。

'''（五）[[中枢神经系统]]病变'''

多见于5～12岁儿童，女孩多于男孩。主要病变为风湿性动脉炎，可有神细胞变性、胶质细胞增生及胶质结节形成。病变主要累及[[大脑皮质]]、基底节、[[丘脑]]及[[小脑]][[皮层]]。当[[锥体外系统]]受累较重时，患儿出现肢体的不自主运动，称为小舞蹈症（chorea minor）。
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病理学/风湿病各器官的病变 - 版本历史

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