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2014-02-06T06:52:57Z

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肺外器官[[结核病]]除[[淋巴结]][[结核]]是由[[淋巴]]道播散所致、[[消化道]]结核可由咽下含菌的食物或痰液直接[[感染]]引起、[[皮肤结核]]可通过损伤的[[皮肤感染]]外，其他各器官的结核病多为[[原发性肺结核]]病[[血源]]播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。肺外病变多数只限于一个器官内，常见有肠、[[腹膜]]、肾、[[生殖]]系、[[脑膜]]、骨关节等脏器，多呈慢性经过。

'''（一）[[肠结核]]病'''

肠结核病可分为[[原发性]]和[[继发性]]两型。原发性肠结核病很少见，常发生于小儿，一般是因饮用带有[[结核菌]]的牛奶而感染，并形成与原发性肺结核相同的[[原发综合征]]（肠的原发性[[结核性溃疡]]、结核性[[淋巴管炎]]及[[肠系膜淋巴结]] 炎）。绝大多数肠结核继发于活动性[[空洞型肺结核]]病，因反复咽下含结核菌的痰液而引起。肠结核可发生于任何肠段，而以回盲部为其好发部位（约占85％），这是因为该段[[淋巴组织]]最为丰富，[[结核杆菌]]易于通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；加之食物停留在回盲部的时间较长，接触结核杆菌的机会较多；这些因素均增加了结核病在该区发病的机会。其他部位如[[空肠]]下段，[[回肠]]与[[结肠]]肝曲、脾曲等处也可发生结核病变。依其病变特点的不同可分为两型：

1．溃疡型结核菌侵入肠壁淋巴组织引起[[结核结节]]形成，以后[[结节]]逐渐融合并发生[[干酪样坏死]]，破溃后形成[[溃疡]]。由于[[细菌]]随肠壁环形[[淋巴管]]播散，因此典型的肠结核性溃疡多呈带状，其长径与肠轴垂直（图18-11）。溃疡边缘参差不齐，底部附有干酪样坏死物质，其下为结核性[[肉芽组织]]。在肠的[[浆膜]]面每见纤维素和多数灰白色结核结节，连接成串，这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常因[[疤痕]]形成和收缩引起肠腔狭窄。临床上可有[[腹痛]]、[[腹泻]]、营养障碍和[[结核中毒症状]]。

{{图片|gjacgy6m.jpg|结核性[[肠溃疡]]}}

图18-11 结核性肠溃疡

溃疡呈横带状（半环形），其长径与肠轴垂直

2．[[增生]]型较少见。特点为肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和[[纤维]]组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有浅在溃疡或[[息肉]]形成（图18-12）。临床上表现为慢性不完全低位[[肠梗阻]]。右下腹常可扪及包块，易误诊为[[肠癌]]。

{{图片|gjacguiv.jpg|肠增生型结核}}

图18-12 肠增生型结核

肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄

'''（二）[[结核性腹膜炎]]'''

结核性腹膜炎多见于青少年，通常所见之慢性结核性腹膜炎大多继发于溃疡型肠结核、[[肠系膜淋巴结结核]]或结核性[[输卵管炎]]。由腹膜外结核灶经血道播散至腹膜者少见。可分为干、湿两型，但通常所见多为混合型。

1．湿型腹膜[[充血]]，其上密布无数结核结节（图18-13），一般无[[腹膜粘连]]现象，或仅限于少数区域。腹腔内积存大量[[腹水]]，多呈草黄色，亦可为血性。病人常有[[腹胀]]、腹痛、腹泻及[[中毒症状]]。

{{图片|gjacgt9u.jpg|结核性腹膜炎}}

图18-13 结核性腹膜炎

腹膜上满布无数结核结节

2．干型其特点为腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，[[机化]]后引起腹腔器官，特别是肠管间、[[大网膜]]、[[肠系膜]]广泛紧密粘连。大网膜一般增厚、变硬和缩短。肠系膜也显著缩短。[[坏死]]严重者可在粘连的肠管之间或向腹外溃破形成瘘管。病人因[[肠粘连]]而出现慢性肠梗阻[[症状]]。腹上部可扪得一横行块状物，为收缩粘连的大网膜。并因腹膜增厚[[触诊]]时有柔韧感或橡皮样抗力。

'''（三）[[结核性脑膜炎]]'''

结核性脑膜炎以小儿多见，成人较少。主要由于结核杆菌经血道播散所致。在小儿往往是肺原发综合征血行播散的结果，故常为全身[[粟粒性结核病]]的一部分；在成人除[[肺结核病]]外，骨 [[关节结核]]和泌尿生殖道结核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内的[[结核球]][[液化]]溃破，大量结核菌进入[[蛛网膜下腔]]所致。

[[病理]]变化以脑底最明显。在[[脑桥]]、[[脚间池]]、[[视神经交叉]]及[[大脑]]外侧裂等处之蛛网膜下腔内，有多量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚。偶见比粟粒还小的灰白色结核结节（图 18-14）。[[脑室]][[脉络丛]]及[[室管膜]]有时也可有结核结节形成。镜下，蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、[[巨噬细胞]]、[[淋巴细胞]]组成，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。病变严重者可累及脑[[皮质]]而引起[[脑膜脑炎]]。病程较长则可发生闭塞性[[血管内膜]]炎，从而可引起多发性[[脑软化]]。未经适当治疗致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生[[蛛网膜粘连]]，可使[[第四脑室]]上中孔和外侧孔堵塞，引起[[脑积水]]。

{{图片|gjacgxbw.jpg|结核性脑膜炎}}

图18-14 结核性脑膜炎

脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节

'''（四）[[泌尿生殖系统]]结核病'''

1． [[肾结核]]病最常见于20～40岁。男性多于女性。多为单侧性、双侧性肾结核的[[发病率]]约为10％。病变开始于肾皮、[[髓质]]交界处或[[乳头体]]内。初为局灶性结核病变，病变继续扩大发展则发生干酪样坏死，破坏[[肾乳头]]而溃破入[[肾盂]]，成为结核性空洞。随着病变在肾内扩大蔓延，形成多数结核空洞，最后可使肾仅剩一空壳（图 18-15）。由于液化的干酪样坏死物可随尿液下行，常使[[输尿管]]及[[膀胱]]感染。输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽组织形成，使管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻塞，结果常引起[[肾盂积水]]或[[积脓]]。[[膀胱三角]]区往往最先受累，形成溃疡，以后可侵及整个膀胱，可引起膀胱壁[[纤维化]]，使膀胱容积缩小（[[膀胱挛缩]]）。膀胱的溃疡和纤维组织增生如影响到对侧的[[输尿管口]]，可使管口狭窄或失去正常的[[括约肌]]功能（关闭不全），造成对侧健肾[[引流]]不畅，最终可引起肾盂积水。结核菌也可逆行感染对侧肾。

{{图片|gjacgwfo.jpg|肾结核及[[输尿管结核]]}}

图18-15 肾结核及输尿管结核

[[肾实质]]内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成

临床上，可因肾实质破坏而出现[[血尿]]。液化之干酪样坏死物在排出时可形成[[脓尿]]，尿中可查见结核菌。此外尚有[[尿频]]、[[尿急]]和[[尿痛]]。最初，这些症状是由于脓尿刺激膀胱所致，后来则是由于膀胱出现继发性结核之故。

2． [[生殖系统]]结核病[[男性生殖系统]]的结核病和[[泌尿系统]]结核病有密切关系。结核菌经过[[尿道]]可感染[[精囊]]和[[前列腺]]，以后可蔓延到[[输精管]]、[[附睾]]，[[睾丸]]偶尔也可受累。经血源感染引起之生殖系统结核病较少见。大多数病人双侧同时或先后发病。病变器官有结核结节形成和干酪样坏死。男性生殖系统结核的症状主要由[[附睾结核]]引起，前列腺和[[精囊结核]]多无明显症状。病侧附睾逐渐肿大，轻微疼痛或无痛，可与[[阴囊]]壁粘连，溃破后可形成长期不愈的[[窦道]]。

女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来，也可来源于邻近器官结核病的直接蔓延，以[[输卵管结核]]最多见，为女性[[不孕]]的原因之一。其次为[[子宫内膜]]，[[卵巢]]；[[子宫颈]]又次之。

'''（五）[[骨与关节结核]]病'''

骨、关节结核病多由血源播散所致，常见于儿童和青少年，因骨发育旺盛时期骨内[[血管]]丰富，感染机会较多。[[骨结核]]多侵犯[[脊椎骨]]，[[指骨]]及[[长骨]][[骨骺]]（[[股骨下端]]和[[胫骨]]上端）等处。在关节结核中以侵犯髋、膝、踝、肘等[[关节]]多见。[[外伤]]可为发病诱因。

1．骨结核病变常由[[松质]]骨内的小结核病灶开始，以后病变的发展可分两型：比较多见者为干酪样坏死型，主要表现为明显的干酪样坏死，破坏[[骨质]]而开成死骨。病变常累及骨周围的软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死物质液化后可在骨旁形成结核性[[脓肿]]，局部并无红、热、痛，故又有冷脓肿之称。穿破[[皮肤]]后可形成经久不愈的窦道。另一种为增生型，比较少见。主要形成结核性肉芽组织，病灶内之[[骨小梁]]渐被侵蚀、吸收和消失，但无明显的干酪样坏死和死骨形成。以后病灶可为[[结缔组织]]包裹而静止。

[[脊椎结核]]是骨结核中最常见者。多侵犯第10[[胸椎]]至第2[[腰椎]]，少数见于[[颈椎]]。病变起于椎体，常发生干酪样坏死，病变发展可破坏[[椎间盘]]和邻近椎体。由于病变椎体不能负重，发生塌陷而呈楔形，造成[[脊柱后凸]][[畸形]]（驼背）（图18-16）。若病变穿破[[骨皮质]]，可侵犯周围软组织，干酪样坏死物液化后可在局部形成结核性脓肿，或沿[[筋膜]]间隙向下流注，在远隔部位形成“脓肿”。由于脊椎后凸和椎旁结核性肉芽组织或“脓肿”压迫[[脊髓]]，可引起[[截瘫]]。

{{图片|gjacgvfw.jpg|脊椎结核}}

图18-16 脊椎结核

椎体和椎间盘干酪样坏死，造成椎体塌陷及后凸畸形

2．关节结核多继发于骨结核，病变通常开始于骨骺或[[干骺端]]，发生干酪样坏死。当病变发展侵入[[关节软骨]]和[[滑膜]]时则成为关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织形成，[[关节腔]]内有浆液、纤维素性渗出物。游离的纤维素凝块长期互相撞击可形成白色圆形或卵圆形小体，称为关节鼠。关节附近的软组织呈[[水肿]]和[[慢性炎症]]，故关节部明显[[肿胀]]。病变累及软组织和皮肤时，可形成窦道。关节结核痊愈时，关节腔常被大量纤维组织充填，造成[[关节强直]]，失去运动功能。

'''（六）淋巴结结核病'''

最常受累的是[[颈部]]、[[支气管]]和肠系膜淋巴结，尤以颈淋巴结结核（俗称瘰疬）最为多见。病菌可来自[[肺门]]淋巴结结核的播散，亦可来自[[口腔]]、咽喉部结核感染灶。淋巴结常成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死。淋巴结逐渐肿大，最初各个淋巴结尚能分离，当[[炎症]]累及淋巴结周围组织时，则淋巴结彼此粘连，形成较大的包块。颈淋巴结结核干酪样坏死物液化后可穿破皮肤，在颈部形成多数经久不愈的窦道。
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病理学/肺外器官结核病 - 版本历史

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