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2014-02-06T06:53:03Z

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许多[[疾病]]可伴发[[继发性免疫缺陷]]病，包括[[感染]]（[[风疹]]、[[麻疹]]、[[麻风]]、[[结核病]]、[[巨细胞病毒感染]]、球孢子菌感染等）、[[恶性肿瘤]]（[[何杰金病]]、急性及慢性白血病、[[骨髓瘤]]等）、[[自身免疫性疾病]]（SLE、[[类风湿性关节炎]]等）、[[蛋白]]丧失（[[肾病综合征]]、蛋白丧失[[肠病]]）、[[免疫球蛋白]]合成不足、[[淋巴细胞]]丢失（因药物、系统感染等）以及某些其他疾病（如[[糖尿病]]、[[肝硬变]]、[[亚急性硬化性全脑炎]]）和[[免疫抑制治疗]]等。继发性免疫缺陷病可以是暂时性的，当原发疾病得到治疗后，[[免疫缺陷]] 可恢复正常；也可以是持久性的。继发性免疫缺陷常由多因素参与引起，例如癌肿伴发的继发性免疫缺陷病可由于[[肿瘤]]、抗癌治疗和[[营养不良]]等因素所致。

继发性免疫缺陷病较[[原发性]]者更为常见，但无特征性的[[病理]]变化。本病的重要性在于机会性感染所引起的严重后果。因此及时的诊断和治疗十分重要。本节着重途述[[发病率]]日增而[[死亡率]]极高的[[获得性免疫缺陷综合征]]（[[艾滋病]]）。

获得性免疫缺陷[[综合征]]（acquired　immunodeficiency syndrome,[[AIDS]]）自1981年首先由美国[[疾病控制]]中心报道以来，不仅在美国而且在全球日益蔓延。根据1993年8月[[世界卫生组织]]的调查估计，目前世界上已有1400万人携带[[HIV]]，死亡人数达200万，其中70％是中非和东非人。本病的特点为T[[细胞免疫]]缺陷伴机会性感染和（或）[[继发性]]肿瘤。临床表现为[[发热]]、[[乏力]]、体重下降、[[腹泻]]、全身[[淋巴结肿大]]及[[神经系统]][[症状]]。50％患者有肺部机会性卡氏肺[[孢子]]虫（pneumocystis carinii）感染，其他机会性病原有曲霉、[[白色念珠菌]]、隐球菌，[[巨细胞病毒]]（cytomegalovirus）、[[疱疹]]病毒（herpes virus ）和弓形虫（toxoplasma）等。此外，约有1/3患者有多发性Kaposi[[肉瘤]]、[[淋巴瘤]]等。病情险恶，死亡率高。[[流行病学调查]]发现，本病的发生与以下危险因素有关：①男性同性恋，约占70％；②[[静脉注射毒品]]约占17％；③接受[[血制品]]而获得感染者约占1％；④双亲都具有上述危险因素的[[婴儿]]以及与高危险人有异性性接触者，等等。

'''【病因和发病机制】'''

本病的病因是[[人类免疫缺陷病毒]] （HIV）。许多事实证实该[[病毒]]与AIDS的关系密切，表现为：在患者的[[淋巴样细胞]]和体液（[[精液]]、[[唾液]]及[[脑脊液]]）中可分离出HIV；抗HIV[[抗体]]几乎在 90％的患者中可被检出，与正常人群中1％的检出率相比有显著的差别；此外，与HIV有[[交叉反应]]的STLV-Ⅲ在[[猕猴]]中能引起AIDS样病。

AIDS病的主要[[传染途径]]为：①[[性交]][[接触感染]]，最为常见；②应用污染的针头作[[静脉注射]]；③[[输血]]和血制品的应用；④母体病毒经[[胎盘]]感染[[胎儿]]或通过哺乳、粘膜接触等方式感染婴儿。

HIV 选择性地侵犯和破坏TH[[细胞]]是AIDS发病的症结所在，由于HIV与TH[[细胞表面]]的CD4分子高度亲和，因而CD4分子可认为是HIV的[[受体]]乃入侵门户。 HIV为一种C型[[逆转录病毒]]，分核心及包壳二大部分，包壳的[[糖蛋白]]gp120和ap41可先后与TH[[细胞膜]]上的CD4分子结合而进入TH细胞。在细胞内， [[病毒基因]]经[[逆转录]]而产生前病毒[[DNA]]，后者一经整合到[[宿主]]细胞的DNA，即可[[转录]]出完整的病毒颗粒，大量病毒颗粒在CD4＋细胞膜处通过出芽而释放，并导致该细胞的溶解和死亡。由于TH细胞是调节整个[[免疫系统]]的枢纽细胞，TH细胞的消减必然影响到IL－2、γ－[[干扰素]]以及激活[[巨噬细胞]]、B细胞等有关的多种 [[淋巴因子]]的分泌，将进一步影响TH细胞及其他[[免疫活性细胞]]的功能，包括：①TH细胞克隆[[增生]]和混合淋巴细胞反应降低，淋巴因子减少，对[[可溶性抗原]]的反应也减弱；②Ts（Tc）细胞克隆增生降低，特异性[[细胞毒]]反应减少；③NK细胞杀灭[[肿瘤细胞]]的功能降低；④B细胞在[[特异性抗原]]刺激下不产生正常的[[抗体反应]]，而原因不明的激活和[[分化]]引起[[高丙种球蛋白血症]]；⑤巨噬细胞对一般信号无反应，溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、[[真菌]]、[[原虫]]的功能减弱（图4-14）。

近年来发现HIV尚可感染组织中的单核巨噬细胞。由于巨噬细胞表面亦有少量CD4分子存在，因此其感染方式可通过HIV的gp120与CD4分子结合；更主要是通过抗HIV的凋理，经巨噬细胞的Fc受体吞噬HIV而使细胞受染。在巨噬细胞内复制的病毒，通常贮藏于胞浆内，不像TH细胞那样在[[胞膜]]上大量出芽，因而巨噬细胞不会迅速死亡，反可作为“地下工厂”及运载工具将病毒运至其他部位。例如已经发现，在脑组织，以[[小胶质细胞]]内含的HIV最多，但可能来自巨噬细胞的运送。受HIV感染后的巨噬细胞，其递呈[[抗原]]及分泌[[单核因子]]等功能亦将受到抑制。

综合以上后果，导致严重免疫缺陷，构成了AIDS发病的中心环节。此外遗传素质对本病的发生也可能有一定影响，ADIS患者中HLA-DR5抗原阳性率较高。

{{图片|gj5rdfjj.jpg|HIV侵犯TH细胞后[[免疫调节]]障碍示意图}}

图4-14 HIV侵犯TH细胞后免疫调节障碍示意图

'''【病变】'''

病变可归纳为全身[[淋巴样组织]]的变化，机会性感染和恶性肿瘤三个面。

1．淋巴样组织的变化早期及中期，淋巴结肿大。镜下，最初有[[淋巴滤泡]]明显增生，[[生发中心]]活跃，[[髓质]]出现较多[[浆细胞]]。随后[[滤泡]]的外套层[[淋巴细胞减少]]或消失，小血管增生，并有[[纤维蛋白]]样物质或玻璃样物质沉积，生发中心被零落分割。[[副皮质区]]的淋巴细胞(CD4＋细胞)进行性减少，代之以浆细胞[[浸润]]。[[晚期]]的[[淋巴结病]] 变，往往[[尸检]]时才能看到，呈现一片荒芜，淋巴细胞，包括T、B细胞几乎均消失殆尽，无淋巴滤泡及副皮质区之分，仅有一些巨噬细胞和浆细胞残留（图 4-15）。有时特殊[[染色]]可显现大量[[分枝杆菌]]、真菌等病原[[微生物]]，却很少见到[[肉芽肿]]形成等细胞免疫反应性病变。

AIDS病人的脾呈轻度肿大，镜下有[[淤血]]，T、B细胞均减少，淋巴滤泡及[[淋巴]]鞘缺如。死于感染的病例，脾内常有较多[[中性粒细胞]]及一些吞噬病原微生物的巨噬细胞。[[扁桃体]]、[[小肠]]、[[阑尾]] 和[[结肠]]内的淋巴样组织均[[萎缩]]，淋巴细胞明显减少。[[胸腺]]的组织与同龄人相比，呈现过早萎缩，淋巴细胞减少、胸腺小体[[钙化]]。

2．[[继发性感染]]多发性[[机会感染]]是本病另一特点，感染的范围广泛，可累及各器官，其中以[[中枢神经系统]]、肺、[[消化道]]的疾病最为常见。病原种类繁多，一般可有二种以上感染同时存在。由于严重的免疫缺陷，感染所致之[[炎症反应]]往往轻而不典型。如肺部[[结核菌感染]]，很少形成典型的肉芽肿性病变，而病灶中的[[结核杆菌]]却甚多。

约有半数病例有卡氏肺孢子虫感染，因之对诊断本病有一定参考价值。病变区肺间质及[[肺泡]]腔内有较多巨噬细胞及浆细胞浸润，其特征性变化是肺泡腔内出现由大量免疫球蛋白及原虫组成的[[伊红]]色泡沫样渗出物。

约 70％的病例有中枢神经系统受累，其中继发性机会感染有播散性弓形虫或[[新型隐球菌]]（cryptococcus neoformans）感染所致的[[脑炎]]或[[脑膜炎]]；巨细胞病毒和乳多空病毒（papovavirus）所致的[[进行性多灶性白质脑病]]等。由HIV直接引起的疾病有脑膜炎、[[亚急性]][[脑病]]、[[痴呆]]等。这一情况提示，除淋巴细胞、巨噬细胞外，神经系统也是HIV感染的[[靶组织]]。

3．恶性肿瘤约有30％患者可发生Kaposi肉瘤。该肿瘤为[[血管]]内皮起源，广泛累及[[皮肤]]、粘膜及[[内脏]]，以下肢最为多见。肉眼观肿瘤呈暗蓝色或紫棕色[[结节]]。镜下显示成片梭形肿瘤细胞，构成[[毛细血管]]样空隙，其中可见[[红细胞]]。与典型的Kaposi肉瘤不同之处在于其多灶性生长和进行性临床过程。其他常见的伴发肿瘤包括未分化性[[非何杰金淋巴瘤]]、何杰金和Burkitt淋巴瘤等，脑原发性淋巴瘤也很常见。

'''【临床病理联系】'''

临床上将AIDS的病程分为三个阶段：①早期或称[[急性期]]，感染病毒3～6周后可出现[[咽痛]]、发热、[[肌肉酸痛]]等一些非特异性表现。病毒在体内复制，但由于患者尚有较好的[[免疫反应]]能力，2～3周后这种[[急性感染]]症状可自行缓解；②中期或称慢性期，机体的[[免疫功能]]与病毒之间处于相互抗衡阶段，在某些病例此期可长达数年或不再进入末期。此期[[病毒复制]]持续于低水平，临床可以无明显症状或出现明显的全身淋巴结肿大，常伴发热、乏力、[[皮疹]]等；③后期或称[[危险期]]，机体免疫功能全面崩溃，病人持续发热、乏力、[[消瘦]]、腹泻，并出现神经系统症状，明显的机会感染及恶性肿瘤，[[血液]]化验可见淋巴细胞明显减少（＜30％)，CD4＋细胞减少尤为显著，CD4＋细胞与CD8＋细胞之比可由原来的2下降至0.5以下，细胞免疫反应丧失殆尽。

本病的预后差，死亡率达100％，致病原因虽已清楚，但制备有效的[[疫苗]]尚有待时日，其困难在于HIV在不同的患者有惊人的多型性，目前又无理想的治疗药物，因此大力开展预防，对防止AIDS流行至关重要。

{{图片|gj5rdg5f.jpg|AIDS[[淋巴结]]}}

图4-15 AIDS淋巴结

淋巴细胞明显减少，无淋巴滤泡及副皮质区之分
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病理学/继发性免疫缺陷病 - 版本历史

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