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2014-02-06T10:43:29Z

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[[佝偻病]]（rickets）和[[骨软化]]症（osteomalacia）是以[[骨基质]]钙盐沉着障碍为主的慢性全身性[[疾病]]，表现为[[骨组织]]内类骨组织（未[[钙化]]骨基质）的过多聚积。病变如发生在生长中的[[骨骼]]，则成佝偻病，多见于婴幼儿，称为婴幼儿佝偻病。发生在年龄较大的儿童者，称为[[晚期]]佝偻病，较为少见。病变如发生在成年人，骨的生长已停止者，则称为骨软化症。佝偻病和骨软化症在病因及病变方面基本相同。

'''【病因和发病机制】'''

佝偻病和骨软化症主要是[[维生素D]]缺乏，钙磷代谢障碍，类骨组织钙化不良所造成的骨骼病变。

维生素D为脂溶性[[类固醇]][[衍生物]]，以[[维生素D2]]（[[麦角钙化醇]]）尤其以[[维生素D3]]（[[胆钙化醇]]）较为重要，两者[[代谢]]和功能类同。维生素D可来自食物，维生素D2的前身物质[[麦角固醇]]存在于植物和谷物中，在体内外经[[紫外线]]照射后可转化为人体能吸收的维生素D2；维生素D3主要存在于肝、奶、和蛋黄中，以[[鱼肝油]]含量最多。食物来源的维生素D在[[小肠]]以[[乳糜微粒]]形式吸收，与[[胆汁酸]]盐的作用有关。维生素D的另一重要来源为体内合成，日光中紫外线使[[表皮]]基底细胞内的维生素D2前身麦角固醇和大量存在的维生素D3前身7-脱氢[[胆固醇]]（在体内由胆固醇脱氢而成）转化为维生素D2和维生素D3。维生素D2和D3为非活性物质，可与[[血浆]]中的α-1[[球蛋白]]结合储存于[[脂肪组织]]中。[[血液]]中维生素D2和D3经[[肝细胞]][[线粒体]]中25-[[羟化酶]]的作用，转化为25-[[羟维生素]]D2（25-OHD2）和25-羟维生素D3（25-OHD3）后才具有活性。以后又经[[肾小管]][[上皮]]α-1羟化酶进一步羟化为1,25-[[二羟维生素]]D2（1,25-(OH)2D2）和1,25-二羟维生素D3（1,25-(OH)2D3），活性大大提高，而有类似于[[激素]]的作用。1,25-(OH)2D受其自身合成的[[反馈]]调节，血浆中1,25-(OH)2D浓度升高可抑制肝内25-羟化酶的作用，使25-OHD和1,25-(OH)2D形成减少；反之，则增加。它还受[[血清钙]]、磷浓度和[[甲状旁腺激素]]以及[[降钙素]]的调节。低血钙时，甲状旁腺激素分泌增加，使肾α-1羟化酶活性增高，1,25-(OH)2D合成增加；高血钙时则相反。低血磷时亦可增加1,25(OH)2D的合成。

维生素D通过对小肠、肾和骨三个[[靶器官]]的作用，维持和调节血浆钙和磷的水平，它对[[骺板]][[软骨]]和类骨组织的钙化是必不可少的。①1,25-(OH)2D明确地促进小肠粘膜上皮对钙磷的吸收。目前认为是通过[[受体]]－[[基因]]介导作用（receptor-gene mediated function）实现的，1,25-(OH)2D与受体结合形成的[[复合物]]促进mRNA[[转录]]和合成特异的钙磷输送[[蛋白]]，从而增加钙磷的吸收。②1,25-(OH02D可促进肾[[近曲小管]]对钙磷的[[重吸收]]，但其作用较弱且尚不完全明确，需与甲状旁腺激素协同作用。③1,25-(OH)2D对骨有二种相反的作用。一方面，骨是人体的钙库，当血钙降低时，1,25-(OH)2D与甲状旁腺激素协同作用，从骨回吸收钙磷，维持血浆钙磷的正常浓度。其机制是很可能通过[[破骨细胞]]的作用，使[[骨盐]]溶解。亦有证据表明，它们可能通过抑制骨母细胞合成Ⅰ型[[胶原]]，使[[骨重建]]暂停，骨盐被回吸收。另一方面，1,25-(OH)2D促进骺板软骨和类骨组织的钙化，这与它和甲状旁腺激素维持钙、磷在血浆中的饱和状态有关，有利于骨盐的沉积。亦有人认为1,25-(OH)2D可增加类骨组织中[[钙结合蛋白]]，即骨钙蛋白（osteocalcin）和骨联蛋白（osteonectin）的合成有关，它们使类骨周围[[组织液]]中的钙和磷与类骨中的Ⅰ型胶原[[分子]]结合，类骨因此而钙化。

[[维生素D缺乏性佝偻病]]或骨软化病多见于骨骼生长快、对维生素D需要量高的婴幼儿和[[妊娠]]妇女或多产妇。维生素D摄入不足，尤其是日光照射不足是重要的原因，因占人体需要量80％的维生素D可来自体内合成。此外，胃肠以及胆道疾患，影响[[脂溶性维生素]]D和钙磷的吸收，也是原因之一。

维生素D缺乏，主要是1,25-(OH)2D3缺乏时，钙磷从肠道吸收减少，导致血钙磷下降，而促使甲状旁腺激素分泌增加，从而[[骨质]]脱钙，使血钙维持正常，但肾小管对磷的重吸收减少，使尿磷增加而血磷减少。这样，维生素D缺乏时，血钙在正常或偏低水平，而血磷减少。结果使钙磷浓度积（正常在34～40）降低，钙磷不能在骨基质中充分沉积，导致类骨组织大量堆积，造成佝偻病或骨软化病。

严重的[[肝损害]]时，肝细胞25-羟化酶合成障碍，维生素D羟化不足，而引起肝性佝偻病。[[慢性肾功能不全]]时，肾小管合成α-1羟化酶不足，而使1,25-(OH)2D减少，钙磷吸收减少，又因[[肾小球]]滤过功能下降，[[磷酸盐]][[潴留]]，以致血磷偏高，血钙则减少。另外，肾小管分泌H+和重碳酸盐重吸收障碍，亦使钙排出增加。上述改变促使[[甲状旁腺]]分泌增加，骨质脱钙，钙盐沉积障碍，而引起[[肾性佝偻病]]。

'''【[[病理]]变化】'''

1．佝偻病病理变化佝偻病时由于膜[[内化]]骨及[[软骨化骨]]的钙化过程均发生障碍，因此[[长骨]]和[[扁骨]]均同样受累。

（1）四肢长[[管状骨]]：骺板软骨、[[干骺端]]及骨干均可不同程度受累。骺板软骨是骨生长最活跃的部位，正常时软骨内化骨必须通过[[软骨细胞]][[增生]]区内软骨细胞和[[基质]]不断[[退化]]和钙化以及不断被破骨细胞清除、吸收，同时[[血管]]和骨母细胞侵入形成类骨组织，进而钙化成骨组织。佝偻病时，软骨细胞增生区钙化、吸收受阻，软骨组织大量堆积并突向干骺端侧，呈半岛样或舌状生长（图17-10）。同时[[软骨区]]内所形成的类骨组织也不能钙化或钙化明显不足，从而构成软骨组织和干骺端类骨组织相互混杂的中间带，致使在正常状态下本应呈一条整齐面狭窄的[[骨骺]]线显著增宽，而且变得参差不齐，在[[X线]]片上构成骺板软骨带明显增宽，钙化带模糊不清呈毛刷状。此外干骺端下的[[骨膜]]内化骨也有钙化障碍及类骨组织堆积，使干骺端膨大增宽，X线片上呈杯口状改变。骨干的骨膜内化骨同样也有钙化障碍，因此[[骨皮质]]表面和骨皮质的[[近髓]]腔侧，都有大量类骨组织堆积，使[[骨髓]]腔变窄，长骨横径增加。由于骨质缺钙，类骨组织缺乏承受力，在重力作用下长骨骨干可变弯曲，尤以[[胫骨]]和[[股骨]]最易变形，形成X形腿或O形腿。以O形腿为多见。

{{图片|gj700n21.jpg|佝偻病的骨软骨交界处（[[肋骨]]）}}

图17-10

骨骺线不整齐、变宽、软骨呈舌状向骨干伸展

（2）[[颅骨]]及肋骨：在婴幼儿颅骨的病变常很明显，常在佝偻病的早期即可出现。颅骨骨缝及囟门闭合常延迟或不完全，因此头形常较大，囟门部呈[[结缔组织]]性膜样结构。此外，由于[[额骨]]前面的两个[[骨化中心]]和[[顶骨]]的两个骨化中心都在膜内骨化过程中发生钙化障碍，因此类骨组织在颅骨的四角堆积并向表面隆起，形成方形颅。颅骨由于[[骨化]]停止，严重者骨质菲薄，批压时凹陷，并有如乒乓球样的弹性感。

肋骨和[[肋软骨]]结合处的改变与长骨骺板及干骺端的改变相似，由于软骨及骨样组织的堆积，致使肋骨和肋软骨的结合部呈[[结节]]状隆起。因多个肋骨同时受累，故结节状隆起排列成行，形似串珠，称为佝偻病串珠（rachitic rosary）（图17-11），常是佝偻病的较早期表现之一。此外，肋骨因含钙量少，缺乏韧性，同时由于膈在[[呼吸]]时的长期牵拉，在胸壁前部左右两侧各形成横行的沟形凹陷，称为Harrison沟。又因在呼吸时，肋骨受肋间肌的牵拉而下陷，使[[胸骨]]相对向前突出，形成[[鸡胸]][[畸形]]。

{{图片|gj700nxx.jpg|佝偻病的肋骨}}

图17-11 佝偻病的肋骨

肋骨和肋软骨结合部呈结节状隆起，排列成行，形似串珠

除上述常见的佝偻病改变外，还有两种较少见的佝偻病，即①先天性或[[胎儿]]性佝偻病，在[[婴儿]]出生时已有佝偻病表现，主要是由于母亲在[[怀孕]]时有严重的[[维生素]]缺乏所致。②晚期佝偻病，多见于北方地区，发病多在10岁以后的儿童，故其改变介乎婴幼儿佝偻病和骨软化症之间。因此时颅骨的骨化已基本完成，而肋骨生长较慢，故方形颅和肋骨串珠等均不显著。骨骼生长较慢，严重时可形成[[侏儒]]畸形。

2．骨软化症病理变化骨软化症发生于成人，其改变与佝偻病相似。因成人的骨发育已停止，故其改变限于膜性化骨的钙化障碍，致过量的类骨组织堆积在骨的表面，骨质变软，同时因为承重力减弱而导致各种畸形，常见的有[[骨盆]]畸形，[[脊柱]]侧突及长骨弯曲等。骨盆畸形表现为骨盆的前后径及左右径均变短，[[耻骨联合]]处变尖而向前突出，呈鸟喙状，称为喙状骨盆。
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病理学/佝偻病和骨软化症 - 版本历史

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