112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和...”为内容创建页面

2014-01-26T04:03:10Z

以“{{Hierarchy header}} 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和...”为内容创建页面

新页面

{{Hierarchy header}}
[[体格检查]]必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏[[阳性体征]]。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：

'''1．生命[[体征]]'''

[[体温]]（T）（C）、脉率（P）（次/min）、[[呼吸]]频率（R）（次/min）、[[血压]]（BP）（kPa ）。

'''2.一般情况'''

发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），[[步态]]，面容与表情（急性或[[慢性病]]容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、[[昏睡]]、[[昏迷]]），能否与医师合作。

'''3.[[皮肤]]及粘膜'''

颜色（潮红、[[发绀]]、苍白、黄染、[[色素沉着]]），温度，湿度，弹性，有无[[水肿]]、[[皮疹]]、淤点淤斑、[[皮下结节]]或肿块、[[蜘蛛痣]]、[[溃疡]]及[[疤痕]]，[[毛发]]分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

'''4．[[淋巴结]]'''

全身或局部[[浅表淋巴结]]有无肿大（部位、大小、数目、[[压痛]]、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。

'''5．[[头部]]及其器官'''

（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，[[头发]]（量、色泽、分布、[[秃发]]及[[斑秃]]）。[[婴儿]]需记录[[前囟]]门大小、饱满或凹陷。

（2）眼：[[视力]]（必要时检查），[[眉毛]]（脱落、稀疏），[[睫毛]]（[[倒睫]]），[[眼睑]]（水肿、运动、下垂），[[眼球]]（凸出、凹陷、运动、[[斜视]]、震颤），[[结膜]]（[[充血]]、[[出血]]、苍白、水肿），[[巩膜]]（黄染），[[角膜]]（透明、混浊、[[反射]]），[[瞳孔]]（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

（3）耳：听力，有无[[畸形]]、分泌物、[[乳突]]压痛。

（4）鼻：有无畸形、[[鼻翼]]扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

（5）口：[[口腔]]气味，[[唾液分泌]]，唇（畸形、颜色、[[疱疹]]、[[皲裂]]、溃疡、口角偏斜），牙（[[龋齿]]、缺齿、[[义齿]]、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），[[牙龈]]（色泽、[[肿胀]]、[[溢脓]]、出血、铅线），粘膜（[[发疹]]、溃疡、出血），舌（形态、[[舌质]]、[[舌苔]]、溃疡、运动、震颤、偏斜），[[扁桃体]]（大小，充血、分泌物、[[假膜]]），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、[[喘鸣]]、[[失音]]）。

'''6．[[颈部]]'''

是否对称，有无[[强直]]、[[颈静脉]]怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，[[气管]]位置，[[甲状腺]]（大小、硬度、压痛、[[结节]]、震颤、杂音、随[[吞咽]]上下活动度）。

'''7．[[胸部]]'''

（1）[[胸廓]]（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、[[静脉曲张]]。[[乳房]][[疾病]]按乳房检查要求描述。

（2）肺脏：

[[视诊]]：[[呼吸运动]]（两侧对比），呼吸类型，有无[[肋间隙增宽]]或变窄。

[[触诊]]：语颤，有无[[胸膜]]摩擦感、皮下捻发感。

[[叩诊]]：叩诊音（[[清音]]、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。

[[听诊]]：[[呼吸音]]（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、[[湿性啰音]]及胸膜[[摩擦音]]，语音[[传导]]（注意对称部位）等。

（3）[[心脏]]：

视诊：[[心尖搏动]]（位置、范围、强度），有无心前区隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和[[心包]]摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明[[锁骨中线]]到[[前正中线]]的距离（表1）。

听诊：心率，心律，[[心音]]（强度、分裂、P<sub>2</sub>与A<sub>2</sub>的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。

{| class="wikitable"
| 右侧（cm）
| 肋间
| 左侧（cm）
|-
|
| Ⅱ
|
|-
|
| Ⅲ
|
|-
|
| Ⅳ
|
|-
|
| Ⅴ
|
|}

锁骨中线距前正中线cm

'''8.[[血管]]检查'''

（1）[[桡动脉]]：脉率，节律（规则或不规则、[[脉搏]]短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，[[动脉]]壁的性质、紧张度。

（2）周围血管征：有无[[毛细血管]]搏动、枪击音、水[[冲脉]]。

'''9．[[腹部]]'''

（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠[[蠕动波]]、[[上腹]]部搏动。

（2）触诊：

腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、[[反跳痛]]、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有[[腹水]]或腹部包块时应测量[[腹围]]。

[[肝脏]]：大小（右叶以右锁骨中线从[[肋缘]]至肝下缘、[[左叶]]以[[剑突]]至[[肝左叶]]下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

[[胆囊]]：大小，形态，有无压痛。

[[脾脏]]：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

[[肾脏]]：大小，形状，硬度，移动度，[[肾区]]及[[输尿管]]压痛点有无压痛，有无[[膀胱]][[膨胀]]。

（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区[[叩击痛]]、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

（4）听诊：[[肠鸣音]]（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

'''10．[[肛门]]及[[直肠]]'''

有无痔、[[肛裂]]、[[脱肛]]、[[肛瘘]]。[[肛门指检]]时应注意[[肛门括约肌]]紧张度、狭窄、[[内痔]]、压痛，[[前列腺]]大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

'''11．外生殖器'''

根据病情需要做相应检查。

（1）男性：[[阴毛]]分布，有无发育畸形、[[阴茎]]疤痕、[[尿道]]分泌物，包皮，[[睾丸]]，[[附睾]]，[[精索]]，[[精索静脉曲张]]，[[鞘膜积液]]。

（2）女性：必要时请[[妇科检查]]。男医师检查必有女医护人员陪同。

'''12．[[脊柱]]及四肢'''

（1）脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。

（2）四肢：有无畸形、[[杵状指]]（趾）、静脉曲张、[[骨折]]、水肿、[[肌肉萎缩]]、肢体[[瘫痪]]或肌张力增强，[[关节]]（[[红肿]]、疼痛、压痛、[[积液]]、[[脱臼]]、活动度受限、强直）。

'''13．[[神经系统]]'''

（1）[[生理反射]]：[[角膜反射]]，[[腹壁反射]]，提睾反射，[[肱二头肌]]反射，[[肱三头肌]]反射，膝[[腱反射]]，[[跟腱]]反射。

（2）[[病理反射]]：巴彬斯基（Babinski）征等。

（3）[[脑膜刺激征]]：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

'''14．专科情况'''

记录专科疾病的特殊情况，如[[外科]]情况、[[眼科]]情况、[[妇科]]情况等（参见各专科病历书写要点）。

（三）实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

（四）摘　要

将病史、体格检查、[[实验室检查]]及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

（五）初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与[[主诉]]有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

（六）入院诊断

入院诊断由[[主治医师]]在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。

（七）记录审阅者签名

签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。
{{Hierarchy footer}}
{{病历书写规范图书专题}}

病历书写/（二）体格检查 - 版本历史

112.247.109.102：以“{{Hierarchy header}} 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和...”为内容创建页面