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科别：　　　病室：　　　　床号：　　　　住院号：

{| class="wikitable"
| 姓名：　　　　　　职业：
|-
| 性别：　　　　　　宗教信仰：
|-
| 年龄：　　　　　　住址：
|-
| 婚姻：　　　　　　病史供述人：
|-
| 籍贯：　　　　　　　入院日期：19 年　月　　日　时
|-
| 民族：　　　　　　通知医师时间：19　年　月　日　时分
|-
| 文化程度：　　　　记录日期：19　年　月　日　时
|-
| 入院处置：沐浴　更衣　未处置　　　　入院方式：步行　搀扶　[[轮椅]] 　平车
|-
| 入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对 症宣教、责任护士、[[主管医师]]
|-
| 入院诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出院诊断：
|-
| 本次发病诱因：
|-
| 心身健康简史：
|-
|
|-
|
|-
| [[生物]]基础护理学检查
|-
| T：　C；　 P ：　次/min； R：　次/min； BP：　kPa
|}

 

{| class="wikitable"
| 神志：清楚　朦胧 [[谵妄]]　[[昏迷]]　　　　　　左 对光反射：存在　迟钝　消失　　 [[瞳孔]]：　等大　不等大　散大　缩小 右
|-
| 全身营养状况：良好　中等　欠佳　 [[肥胖]]　[[消瘦]]　恶液质
|-
| [[褥疮]]　其他
|-
| [[五官]]功能：正常　 [[失明]]　：失聪　　　；　　 [[失语]] 右　　　　　　　　　右
|-
| [[口腔]]：正常 [[溃疡]] [[假膜]] 出疹　其他　　　　　　　　舌：正常　偏斜　震颤
|-
| [[舌苔]]：薄白　黄燥　白腻黑腻　其他　　[[牙龈]]：正常 [[红肿]] [[出血]] 假/缺牙：　　　　　　　　　　　　　　　　溃疡
|-
| 体格：　正力型　[[无力]]型　超力型　其他
|-
| [[遗传病]]史：[[高血压]] [[糖尿病]] [[肿瘤]] 其他 [[过敏史]] ：药物　食物　其他
|-
| 专科检查：
|-
|
|-
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| 心理护理学检查：
|-
| 心理活动：开朗 [[焦虑]]　忧愁恐惧　猜疑　压抑思念
|-
| 对[[疾病]]的态度：明朗不了解正确不正确对护理要求：
|-
| 性格类型：　　　　　　　　　　护理学其他测定：
|-
| 社会护理学检查：
|-
| 个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难
|-
| 学历：小学中学大专本科就业：待业　胜任工作不胜任工作
|-
| 生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好一般易醒 [[多梦]]　[[失眠]] [[打鼾]]
|-
| 爱好：　　　　　　　　　　　　　嗜好：
|-
| 大便：次/d　有无规律　正常秘结 [[腹泻]] 失禁 小便：次/d　有无规律　正常 [[夜尿]][[潴留]] 失禁　[[遗尿]]
|-
| 着装：端庄鲜艳朴素　时髦
|-
|
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| 社会关系：家庭：美满一般欠缺（）离婚丧偶分居关系紧张 和睦　　　　　　　　　　　　　邻里：和睦　紧张　一般
|-
| 同事：和睦一般　紧张经济状况：自费公费优裕 一般　困难
|-
| 社会[[应激]]：[[生活事件]]（　）　SRRS结果：
|-
| 其他：升学　就业　挫折　失恋　　[[车祸]] 生活自理能力：自理　　部分自理　完全丧失
|-
| 护理小结：
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| 护理评价：
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| 出院（家庭）指导：
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|-
| 出院日期：　　　年　　月　　　日
|-
| 责任者：　　　　　（护士、护师，主管护师）护士长：
|-
|
|}
{{Hierarchy footer}}
{{病历书写规范图书专题}}

病历书写/责任制护理病历表格 - 版本历史

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