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2014-01-26T04:04:28Z

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'''1．现病史'''

（1）[[食管]]、[[贲门]]疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸[[背痛]]、[[呃逆]]、[[呕吐]]、[[上腹]]不适、[[呕血]]、黑便、[[消瘦]]、[[发热]]、[[声嘶]]，患病后诊疗经过，是否做过[[放疗]]、[[化疗]]或其他治疗。

（2）肺部疾患：[[咳嗽]]、[[咳痰]]（痰量、性质）、[[咯血]]、[[胸痛]]、[[胸闷]]、[[气短]]或[[呼吸困难]]解、[[喘鸣]]等出现的时间及经过，有无发热、[[乏力]]、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。

（3）[[胸部]][[外伤]]：损伤原因、部位、时间、[[症状]]，当时情况及救治经过。

（4）[[纵隔]]疾患：如何被发现，症状和[[体征]]。

（5）[[心脏]]疾患：有无[[心悸]]、[[气喘]]、胸痛、胸闷、咯血、[[头晕]]、[[晕厥]]、[[抽搐]]、[[紫绀]]、[[下肢水肿]]，发病后[[心功能]]减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。

'''2．过去史'''

（1）[[肿瘤]]病史：发病时间、器官部位、[[病理]]性质、治疗情况及结果。

（2）[[呼吸道感染]]及[[结核病]]史：病变部位，抗感染、[[抗痨]]药物治疗情况及结果。

（3）胸部、[[腹部]]的其他[[慢性疾病]]及手术史。

（4）[[风湿活动]]史：包括[[扁桃体炎]]、[[关节]]疼痛等。

（5）心功能情况：[[心衰]]发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

'''3．个人史'''

居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。

'''4．家族史'''

肿瘤、[[结核]]、性病等发病情况。

'''5．[[体格检查]]'''

（1）[[血压]]（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。

（2）面、[[颈部]]：唇（紫绀）、[[巩膜]]（黄染），咽（[[扁桃体]]）、[[声带]]（活动度）、面（[[水肿]]）、[[颈静脉]]搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，[[气管]]位置。

（3）[[淋巴结]]：颈、[[锁骨]]上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。

（4）胸部：[[胸廓]]（正常、扁平、桶状、塌陷[[畸形]]），[[肋间隙]]的宽窄、[[呼吸运动]]时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。

（5）肺脏、心脏的[[四诊]]检查。

（6）[[肛门]]：贲门肿瘤应做[[肛门指检]]。

（7）四肢：有无水肿、[[杵状指]]（趾）、枪击音及[[毛细血管]]搏动等。
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病历书写/胸外科病历 - 版本历史

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