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2014-01-26T04:04:24Z

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'''1．现病史'''

（1）颌面部[[炎症]]性[[疾病]]：发病时间，病程缓急，张口、[[吞咽]]、[[咀嚼]]功能障碍的程度，[[肿痛]]的中心部位，全身反应的[[症状]]。

（2）颌面部[[创伤]]：部位、[[出血]]量，有无[[骨折]]及异物存留；有无[[恶心]]、[[呕吐]]、耳漏、鼻漏、[[呼吸困难]]、[[休克]]、[[昏迷]]等，其程度和持续时间；有无[[颅脑]]和[[颈部]][[多发伤]]。

（3）[[口腔颌面部肿瘤]]：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、[[溃疡]]，[[口腔]]内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

（4）[[口腔颌面]]部[[畸形]]：先天性畸形对进食、语言功能的影响，[[呼吸道感染]]的频度和程度，[[病理]]畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔[[功能障碍]]种类、程度及诊疗情况。

'''2．过去史、个人史、家族史'''

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否[[近亲结婚]]，母亲孕期健康情况，有无[[外伤]]等。

'''3．专科检查'''

1）颌面部检查

（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；[[皮肤]]颜色，有无[[疤痕]]、[[红肿]]、[[伤口]]、溃烂、瘘管及[[新生物]]（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、[[糜烂]]、溃疡、[[脱屑]]、[[皲裂]]及新生物（记述其部位及范围）。

（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、[[血肿]]）。

（4）头颈部[[淋巴结]]（包括枕、耳前、耳后、[[腮腺]]、面、颏下、颈及[[锁骨上淋巴结]]）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无[[压痛]]及波动感。

2）口腔检查

（1）[[口腔前庭]]：唇、[[颊系带]]的位置，唇颊及[[牙龈]]粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；[[腮腺导管]]开口有无红肿，[[导管]]口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

（2）牙齿、牙周及[[咬合]]：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无[[龋齿]]、[[牙冠]]变色（必要时做活力测验）、[[牙折]]、[[叩痛]]，[[咬合关系]]；牙周有无红肿、[[增生]]、肥大、[[萎缩]]、[[溢脓]]及[[牙周袋]]、[[牙结石]]。

（3）[[固有口腔]]

腭：硬、[[软腭]]有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

舌：观察[[舌质]]及形态，[[舌系带]]附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；[[舌背]]粘膜及[[乳头]]情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无[[触压]]痛及[[浸润]]）；舌感觉有无异常。

口底粘膜：有无[[充血]]、[[肿胀]]、溃疡及新生物；[[颌下腺]]导管开口处有无红肿、溢脓，扪诊有无导管[[结石]]。

3）颞颌关节检查

[[关节]]处有无红肿或畸形，[[耳屏]]前及[[外耳道]]指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧[[髁状突]]运动是否对称，咬合关系是否正常。

4）[[涎腺]]检查

主要检查腮腺、颌下腺及[[舌下腺]]有无红肿、压痛、肿块（大小、形态、硬度、活动性），导管口有无导红肿，有无导管结石、导管溢脓。
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病历书写/口腔科病历 - 版本历史

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