112.247.67.26：以“{{头部模板-炎症}} 呈孤立的圆形肺炎变的肺炎谓球形肺炎(spherical pneumonia)，是一个以X线胸片的形态表现特点而命名...”为内容创建页面

2014-02-06T06:20:35Z

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呈孤立的圆形[[肺炎]]变的肺炎谓[[球形肺炎]](spherical pneumonia)，是一个以[[X线]]胸片的形态表现特点而命名的肺炎。
==球形肺炎的病因==
(一)发病原因

有位学者报道，经反复查[[痰培养]]，也只有3例得到[[病原菌]] ([[肺炎]]链球菌、哈夫尼亚菌及[[大肠杆菌]])。

(二)发病机制

尚不十分清楚。一种说法是患者[[免疫功能低下]]，导致外来[[感染]]，特别是[[细菌性感染]]。亦有说患者的[[免疫功能]]尚可，将侵入的感染迅速包围局限并形成圆形。因[[球形肺炎]]患者多有基础[[疾病]]，且病灶多在上叶后段及下叶背段，又有[[经气]]道吸入之说。

如其他肺炎，球形肺炎的[[病理]]是炎性[[渗出]]及[[水肿]]，通过[[肺泡]]向周围离心性扩散而致。
==球形肺炎的症状==
本病的临床特点是：多数患者有[[急性炎症]]的表现，如[[发热]]、[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[白细胞]]升高和[[血沉加快]]，还多合并有基础病。除上述[[临床表现]]外，李氏的病例中还有[[胸痛]]10例(47.6%)，[[痰血]]7例(33.3%)。马氏等的病例中有[[铁锈色痰]]者，[[痰中带血]]是4例。日本的病例报告中认为几周前有[[上呼吸道感染]]史为一特点，且患者[[症状]]表现较轻，隐匿存在，以[[肩痛]]为又一特点。曾有一患者有“[[感冒]]”史，出差途中随意服药，有咳嗽、左肩痛史，拍片发现左上球形阴影，拟诊为[[肺癌]]，准备手术。术前1天常规胸片复查，病灶消失。因为在拍[[X线]]片及[[CT]]后直至术前1天的约两周时间内,口服[[先锋霉素]]4号而治愈。

Rose对17例[[鼻咽]][[腔分泌]]物培养，[[肺炎球菌]]为9例。李氏的21例患者，反复查[[痰培养]]，也只有3例得到[[病原菌]] ([[肺炎]]链球菌、哈夫尼亚菌及[[大肠杆菌]])。所以确诊并不容易，重要的还是靠排除诊断。
==球形肺炎的诊断==

===球形肺炎的检查化验===
[[白细胞]]升高和[[血沉加快]]。

球形病灶及中低密度阴影为多，多数病灶边缘模糊，无分叶及[[毛刺]]征;[[肺门]]淋巴结也不肿大;体层摄影显示病灶轮廓不清。多数患者病灶周围及肺门方向有较长索状阴影，及所谓“局部[[充血]]征象”提示肿块为[[炎症]]。
===球形肺炎的鉴别诊断===
如上所述，最主要的鉴别诊断是与[[肺癌]]，或更进一步地说是需要周围型肺癌。肺癌越小，越靠外围，其作为恶性病变的分叶、[[毛刺]]、[[胸膜]]牵引征越不明显，而与[[球形肺炎]]相混淆。有人认为胸片上球型病灶的一半以上边缘模糊为[[肺炎]]表现，相反肺癌大部边缘清晰。

另外是[[肺栓塞]]，近来发现越来越多。有人总结其外围的病灶呈“楔状影”的典型表现者并不多见，而多表现为球型或类圆形，也是需要注意鉴别的。

典型的肺炎病灶大都在1～2周内消退吸收。有人统计大叶肺炎病灶67.4%在18天内吸收。Lslael等人认为87%肺炎可在4周内吸收，正常吸收4周以上者称之为延迟吸收，8周以上者为不全吸收。球形肺炎无论从病灶部位，还是从病原性上，与大叶肺炎有所不同。多数作者赞成在1～2个月内一边努力从做各方面的鉴别诊断，一方面积极抗感染治疗(包括[[抗结核治疗]])，消散迁延的病灶是令人不安的难题。作者见有长达半年才吸收的球形病灶，因患者胆小多次拒绝手术，而后自愈。当然也多次服药，均因无效而中止。

[[CT]]和经皮[[肺穿刺]]活检为球形病灶的确诊提供了有效的手段。CT对病灶的密度、边缘、[[支气管造影]]等更为确切。村田等人研究了球形肺炎吸收前后的高分辨率CT(HRCT)表现，认为此种检查对鉴别诊断有帮助。[[炎症]]内部均匀，小的[[肿瘤]]因[[变性]]而不匀，尤其是[[鳞癌]]。末梢性小型肿瘤与[[血管]]关系密切，而与炎症关系不大。有人认为炎症不涉及两根以上有关血管，也有的说炎症几乎与[[肺静脉]]无关。村田的3例有多支引进引出的动静脉，块影消失后“血管影”亦消失，恢复原状。球形肺炎的HRCT下表现还有近端[[支气管扩张]]、[[支气管]]壁增厚、附近血管的不整像，灶周的支气管血管成束(bundle)的不整像，都对诊断有帮助。经皮肺穿刺对大多数病灶，对绝大多数癌性病灶都能确诊，应向社会广为解释，以求得患者的配合，以免误诊。
==球形肺炎的并发症==
严重[[败血症]]者可并发[[感染性休克]]甚至[[ARDS]]，有[[高热]]，但也有[[体温]]不升，[[血压下降]]，四肢厥冷，[[多汗]]，[[口唇青紫]]。并发[[心肌炎]]时出现[[心律失常]]，如期前收缩、[[阵发性心动过速]]或[[心房纤颤]]。[[胸部X线检查]]可发现约25%病人有[[胸膜]][[渗出]]，但仅1%左右出现[[脓胸]]，[[抗生素]]广泛使用后，脓胸少见。个别病人[[肺泡]]内的[[纤维蛋白]]吸收不完全，甚至有成[[纤维细胞]]形成、[[纤维化]]，出现[[机化性肺炎]]。
==球形肺炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

一经疑似诊断应立即开始[[抗生素]]治疗，不必等待[[细菌培养]]结果。我国临床[[分离菌]]株约90%对[[青霉素G]]敏感。对于[[敏感菌]]株，青霉素G是首选药物。对无[[并发症]]的[[肺炎]]链球菌肺炎推荐给青霉素G 80万～240万U[[静脉注射]]，每4～6小时1次。轻症患者可口服[[青霉素V]] 250～500mg，每6小时1次。其他有效药物包括[[青霉素类]]如[[氨苄西林]]、[[阿莫西林]]，[[头孢菌素类]]如[[头孢唑林]]、[[头孢丙烯]]、[[头孢克洛]]、[[头孢噻肟]]、[[头孢曲松]]，新一代[[氟喹诺酮类]]如[[左氧氟沙星]]、[[司氟沙星]]([[司帕沙星]])、[[莫西沙星]]、[[加替沙星]]，以及[[红霉素]]、[[阿奇霉素]]和[[克林霉素]]等。口服[[头孢菌素]]和新氟喹诺酮类在[[门诊]]和部分地区已成为[[青霉素]]敏感菌株治疗的替换药物。[[抗菌药物]]疗程一般为5～7天，或在[[退热]]后3天停药。

国外已有20%～40%的肺炎链球菌对青霉素中度[[耐药]]或高度耐药(PRSP)。我国的耐药率尚低，中度耐药可采取加大青霉素剂量而获得有效治疗的方法。头孢丙烯、头孢噻肟、头孢曲松和新的[[氟喹诺酮类药物]]对大多数中度[[耐药菌株]]有效。

目前，青霉素高度耐药菌株在我国甚少为0～5%，这些[[菌株]]对其他许多抗生素也往往耐药。[[病原学]]治疗，应根据体外[[药敏试验]]。[[万古霉素]]对所有肺炎链球菌均有[[抗菌]]活性，可作为伴有青霉素高耐药菌株易感因素的重症患者的首选药物。

如疑有[[脑膜炎]]时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4～6小时1次或头孢曲松1～2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，可加用[[利福平]]600mg/d口服，直至取得药敏结果。对[[脓胸]]病人，除给予抗生素外，治疗应包括局部[[引流]]。慢性包裹性脓胸应考虑[[外科]]肋间切开引流。

用适当抗菌药物后，[[高热]]一般在24h内消退，或数天逐渐下降。[[体温]]再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎链球菌的肺[[外感]]染，如脓胸、[[心包炎]]或[[关节炎]]等。持续[[发热]]的其他原因还有混杂[[细菌感染]]，[[药物热]]或存在其他并存的疾患。有[[肿瘤]]或异物阻塞[[支气管]]时，肺炎虽在治疗后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出现肺炎。

支持治疗包括卧床休息、补充液体及针对[[胸膜]][[疼痛]]使用[[止痛剂]]。有[[发绀]]、明显[[缺氧]]、严重[[呼吸困难]]、循环紊乱或[[谵妄]]的病人应入ICU监护。监护期间要密切随访[[动脉血]]气，尤其是在COPD患者。

一般主张对35岁以上的病人要随访[[X线]]检查。[[胸部X线检查]]可能要在几周之后才能看到[[浸润]]消散，病情严重及有[[菌血症]]或原先已有慢性[[肺病]]的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，应怀疑其他[[疾病]]如[[原发性]]支气管癌或[[结核]]之可能。

(二)预后

针对病原进行治疗一般预后良好。
==球形肺炎的护理==
避免淋雨受寒、[[疲劳]]、[[醉酒]]等诱发因素。

对于[[易感人群]]可注射[[肺炎]]链球菌[[疫苗]]。上个世纪20年代曾用过肺炎链球菌疫苗，由于[[抗生素]]的兴起而被屏弃，随着[[耐药]]菌的增加，近十余年来，[[疫苗接种]]又重新受到重视。多采用多型组合的[[纯化]][[荚膜抗原]]疫苗。目前有商品供应的疫苗含肺炎链球菌型特异[[多糖]][[抗原]]中的23种抗原，覆盖85%～90%引起[[感染]]的肺炎链球菌菌型。虽然对精确的保护水平尚不甚了解，因为通常不能作[[抗体效价]]测定，一般认为健康人注射肺炎链球菌疫苗后2～3周，[[血清]]内出现[[抗体]]，4～8周抗体效价持续增高，可降低肺炎链球菌肺炎的[[发病率]]，有效率超过50%。保护的期限至少1年以上。对于[[高危人群]]，5～10年后需[[重复接种]]。

适宜[[接种]]人群为肺炎链球菌易感的2岁以上儿童和成人，包括65岁以上的老年人、慢性心肺[[疾病]]患者、脾功能不全或无脾者、[[霍奇金病]]、[[多发性骨髓瘤]]、[[糖尿病]]、[[肝硬化]]、[[肾衰竭]]、[[HIV感染]]、[[器官移植]]及其他与[[免疫抑制]]有关疾病的病人。[[反复上呼吸道感染]]包括[[中耳炎]]和[[鼻窦炎]]，一般不认为是注射疫苗的指征。[[接种疫苗]]后约半数在注射部位出现[[红斑]]和(或)[[疼痛]]，1%出现[[发热]]、[[肌痛]]或局部明显反应，5%出现过敏性或其他明显反应，5年内重复接种者易有较强的局部反应。
==参看==
*[[呼吸内科疾病]]
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